人工全髋关节置换康复治疗路径--李小华(最新)

四川省八一康复中心.四川省康复医院人工全髋关节置换（THA)康复治疗路径说明（一）适用对象第一诊断为股骨头坏死（ICD-10：M87.-5）或股骨颈骨折（ICD-10：S72.00)并存在严重疼痛和功能障碍，需行人工全髋关节置换术（THA)---（ICD-9-CM-3：81.51-81.52)并进行康复治疗的患者。

（二）主要参考依据1、根据《临床诊疗指南---骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）进行临床诊断。

2、康复方案的选择根据《骨科术后康复指南》（张晓阳主编，人民军医出版社2010年第1版）；《Postsurgical Rehabilitation Guidelines for the Orthopedic Clinician》（[美]JeMe Cioppa-Mosca主编）：常用康复治疗技术操作规范2012年版》（中国康复医学会）髋/膝关节置换术干预及康复治疗制定治疗方案。

（三）人工全髋关节置换康复治疗目的：□缓解疼痛，改善功能障碍□保持合理的关节活动度，增强肌力□重建关节的稳定□提高日常生活活动能力，重返并参与家庭社会生活（四）人工全髋关节置换康复治疗基本原则：□早期开始、术前开始□循序渐进□全面训练与治疗□个别对待□防止意外□不引起疼痛（五）人工全髋关节置换康复治疗基本要点：□心理、情绪障碍干预□防止深静脉血栓形成□防关节脱位□正确姿势及体位转移活动□关节活动度范围训练□肌力训练□平衡训练□渐进式站立负重和步行训练□日常生活活动能力训练□疼痛治疗□感觉障碍治疗□出院康复宣教及定期回访康复治疗（六）人工全髋关节置换在我院康复--临床路径标准住院周期为22-28 天。

（七）进入术后康复路径标准1、适用对象第一诊断为股骨头坏死（ICD-10：M87.-5）或股骨颈骨折（ICD-10：S72.00)并存在严重疼痛和功能障碍，需行人工全髋关节置换术（THA)---（ICD-9-CM-3：81.51-81.52)并进行康复治疗的患者。

经手术治疗后，生命体征相对稳定，但存在功能障碍和疼痛，影响生活自理及回归家庭、社会活动；并符合下列转诊条件：●生命体征平稳。

●骨科专科处理结束。

●无严重关节疼痛、肿胀。

●临床及影像学检查假体位置及其稳定性良好。

●关节置换术相关临床实验室检查指标基本正常或平稳。

2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（八）人工全髋关节置换（THA)康复治疗流程。

1、需行人工全髋关节置换患者入住骨科.骨关节康复科病房(1)、临床医生24 小时内完成临床资料的收集、必要的辅助检查，明确疾病诊断。

(2)、临床医生根据具体的类型、病程及主要并发症，按照《临床诊疗指南---骨科学分册》选取适宜临床治疗措施及讨论具体手术方案。

（3）、术前(入院1--4天）康复治疗内容●积极完成全面术前康复评定█CAREN系统术前康复评定（图片？）①虚拟现实下步态分析：Gait feedback6mins walk teststep evaluation②平衡功能评定：Fuctional ReachLOS-A/P,M/LEnvelopePostrual stabilityTime to stability█通过等速肌力测训系统(Biodex)、三维关节系统、三维步态系统（VICON)等定量设备评定定患者术前肌力、关节、步态等功能问题与障碍。

█通过Charnley髋关节功能评分，美国矫形外科医师协会（AAOS）全髋关节置换疗效评价量表，WOMAC，Harris,ACRO，SF--36，SAS SDS，日常生活活动能力 (ADL)--改良 Barthel 指数或功能独立性（FIM)，肢体形态评定(肢体长度、肌围度），移动能力评分，感觉功能评定、疼痛评定等量表评定患者术前的功能障碍情况。

█危险因素、医学并发症的评价；功能范围测试--跌倒风险及步行能力、定时起立行走测试（TUG）、单腿站立时间等术前功能评价。

█术后辅具需求与适配评估●多专业（主管医生、心理医生、多专业治疗师、护士等）术前康复宣教与干预、培训。

█整体手术治疗方案、全面康复治疗计划宣教沟通---主管医生█积极术前心理干预与疏导---心理医生█住院期间环境介绍、安全教育；术后特殊体位维持及体位转移注意事项教育，发放宣教资料、观看宣教视频--护士；█进出汽车＼淋浴间转移、辅助装置更衣＼沐浴训练、安全上下坐椅＼马桶、拐杖使用、助行器使用宣教与模拟训练--OT;█模拟术后早期床上生活自理能力(进食、转移、翻身、排便功能）指导训练--OT；█教会患者一整套基本的下肢肌力、关节活动自我主动训练程序（踝泵、股四头肌及臀肌等长训练；仰卧位屈髋至45度、髋内旋至中立位等）--PT█术后可能自感下肢不等长、术后康复治疗程序、目标宣讲与教育;肥胖者应注意术前控制体重；出院后注意事项宣教--主管医生、PT●根据临床检查及评定报告，积极给予相应的术前康复治疗与干预，为手术创造最佳身体机能状态，更利于术后康复治疗的进展。

█呼吸、咳嗽、排痰功能训练--PT█患肢肌力、关节活动度训练--PT█健肢肌力、关节活动维持训练--PT█骨质疏松治疗--理疗█哈巴式槽治疗或水中运动治疗--水疗█等速肌力训练--评定2、积极配合术后临床治疗，特别防止术后常见并发症如感染、假体脱位、压疮、深静脉血栓等基础上，尽早开始术后全面、系统的康复治疗程序。

(1)术后24小时内，尽早开始床旁康复治疗。

(2)术后48小时内，由骨科医师组织，成立人工髋关节置换康复小组,召开初期康复评价会，初步评价术后功能障碍。

(3)制定康复治疗方案和康复目标。

(4) 初步判断人工关节置换康复预后（5）启动二级预防措施，预防并发症，决定术后全面康复治疗方案。

（6）分阶段实施术后康复治疗术后病情稳定24小时内开始，根据功能障碍和康复评价情况，实施全面、系统康复治疗方案。

术后康复治疗内容包括：●术后康复第一阶段：急性治疗期（术后第1周）--恢复功能移动性，在一切活动中时刻警惕髋部禁忌动作，以及独立地进行家庭康复训练计划。

█目标--- ○独立的转移及安全上下床、坐椅、马桶○使用手杖、腋仗在平地上独立走动○独立进行家庭训练计划○了解有关知识并遵守全髋关节置换术的注意事项○独立进行基本的日常生活活动█注意事项---○避免髋屈曲超过90度、内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）○避免手术侧卧位○避免垫枕置于膝下以防止髋关节屈曲性挛缩○仰卧位时使用外展垫枕○如果同时行截骨术，应减轻负重至20%--30%○密切关注术后镇痛效果，保证正常康复治疗○密切关注下肢肿胀情况，腓肠肌压痛等深静脉血栓形成征象○密切关注患者离床活动及步行、步态偏差，并及时纠正○一次坐位时间不超过1小时○监督家庭康复训练完成情况█治疗措施---○术后第一天从5个基本的仰卧位治疗动作开始。

包括股四头肌及臀肌等长收缩，踝泵，足跟滑动至45度，头侧床板摇起使髋部屈曲，髋关节内旋至中立位。

○逐步过渡到---仰卧位髋屈曲至45度，坐位伸膝及屈髋（小于90度）练习，站立位髋关节后伸、外展及膝关节屈曲练习（注意不引起疼痛，被动--辅助—少辅助—主动渐进程序）○床旁坐位练习○离床活动，坐位--站立位转移与安全移动练习○渐进式--辅助装置协助下渐进性步行--助行器到手杖或腋仗○利用辅助装置强化下肢对称性负重及交替步态○非交替性台阶练习○一切活动中指导并遵守髋部、移动注意事项○日常生活活动指导独立性训练（洗漱、穿衣、如厕），辅助器具使用技巧训练（穿袜器、助行器/腋杖）○冷冻疗法、下肢气压泵治疗、肌肉电刺激（电子生物反馈、低频治疗、中频治疗）伤口紫外线等物理因子治疗○弹力袜穿戴○心理、情绪干预○传统中医康复治疗（消肿、舒筋活络、止痛）█晋级标准---○患者能够实现对称性负重及非防痛步态，则可从助行器过渡到手杖或腋仗●术后康复第二阶段：早期柔韧性及肌力强化训练（第2—8周）█目标--- ○最大限度减低疼痛○无辅助装置下步态正常化○髋关节后伸0—15度○控制水肿○独立进行日常生活活动○恢复一般体力要求的职业活动█注意事项---○避免髋屈曲超过90度、内收超过中线，内旋超过中立位（后外侧入路）○根据患者耐受性和功能水平，循序渐进开展康复训练○密切关注患者自觉双下肢不等长情况○避免高温○避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动○避免双腿交替性爬楼梯，直至上下台阶练习完成○如果同时行截骨术，应减轻负重至20%--30%○密切观察伤口与疼痛水平、防止水肿○监督家庭康复训练完成情况█术后第2周康复措施---○继续仰卧位5大基本动作训练及后期家庭训练计划○冷冻疗法、下肢气压泵治疗、肌肉电刺激（电子生物反馈、低频治疗、中频治疗）伤口紫外线、蜡疗等物理因子治疗○步态训练---消除代偿步态，加强伸髋训练，实现跟--趾步态型和对称性步态。

○掴绳肌、股四头肌、髋内旋肌、趾屈肌柔韧性指导训练。

○日常生活活动指导独立性训练（洗漱、穿衣、如厕）○低速单向活动平板训练--步态协调性（矢状面开始）○前向上台阶练习（10CM内）○髋部近端肌力强化训练（帕威尔康复系统POWER--髋外展训练）○无痛范围内辅助直腿抬高训练○水中步行运动平板训练（利用水中平板训练系统？水深至骨盆处，重复训练患者步行，以达到纠正患者异常步态及提高其步行能力）○本体感觉、平衡训练（双侧动态活动）--FITVIBE全身振动训练系统、DOCTOR KINETIC动能医生系统、MOTEK情景互动训练系统等○弹力袜穿戴○传统中医康复治疗（消肿、舒筋活络、止痛）█术后第3周康复措施---○独立穿衣、转移、洗漱、洗澡等，实现日常生活活动自理○下肢气压泵治疗、弹力袜穿戴、肌肉电刺激（电子生物反馈、低频治疗、中频治疗）、蜡疗等物理因子○步态训练---提高步幅、步速、步行距离、步行稳定性○肌力强化训练---股四头肌、小腿三头肌、髋部肌群抗阻力练习；○无痛范围内辅助直腿抬高训练○低速反向活动平板训练---加强肌力，使步长正常化，增强协调性○单向活动平板训练--步态协调性（过渡到冠状面）○平衡训练---过渡到单侧静态站立○前向上台阶练习（15CM内）○闭链动力性训练（离心腿部下压练习、帕维尔康复系统POWER---负荷下蹬踏训练）○强化本体感觉、动态平衡训练--FITVIBE全身振动训练系统、DOCTOR KINETIC动能医生系统等○慢速情景互动跑台训练---MOTEK情景互动跑台训练系统○伤口愈合良好情况下，可过渡到水池运动治疗（浮力作用下应时刻避免术后注意事项）○传统中医康复治疗（消肿、舒筋活络、止痛）█术后第四周出院康复评定内容---同术前康复评定内容。