《传统医学师承出师考核申请表》
传统医学师承出师考核申请表附件1
传统医学师承出师考核申请表
姓 名
性 别
民 族
相片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
指 导 老 师
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生健康中医药主管部门初审意见
印 章
年 月 日
省中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真电子邮件地址Fra bibliotek个 人 简 历
起止年月
学习(工作)单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写.
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
传统医学考核申请表格
统医学师承出师考核申请表
．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件2：
传统医学医术确有专长考核申请表
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
附件3：
确有专长人员从事传统医学临床实践年限证明
姓名
民族
附件4：
市2017年确有专长人员报名汇总表（单位盖章）联系人：联系电话：填表日期: 年月日。
中医师承申请表
姓 名
性 别
民 族
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地 点
参加工作时间
现从事主要职业
学 历
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄毕 业结Fra bibliotek指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
职 称
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印 章
年 月 日
省级中医药管理部门审核意见
印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。
中医师承申请表
参照医学
传统医学师承出师核查申请表姓名性另 y民族
出生年月
籍贯
出生地址
参加工作
现从事主要职业
时间
学历学位身份证号码
单位名称
通信地址及邮政编码
自己档案寄存单位、地址及
邮政编码
联系电话传真
个人简历起止年代学习（工作）单位电子邮件地址
肄
毕业
结
参照医学
指导老师姓名指导老师单位
指导老师职称指导老师工作
年限
指导老师联系指导老师通信
电话地址
指导老师主要学
术思想、临床经
验和学术专长
部门审查意见指导老师建议
赞同指导老师执
业的卫生、中医
药行政部门初审
建议
省级中医药管理
署名：
年月日
印章年月日
印章
年月日
1 ?一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要详细真切，笔迹要正直清楚
2?表内的年代时间，一律用阳历阿拉伯数字填写。
3?相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4?个人简历应从小学写起。
参照医学
预（注：表格素材和资料部分来自网络，供参照。
但是收取少许整理采集开销，请
览后才下载，希望你的好评与关注）。
中医师承申请表
姓名
性别
民族
出生年月Biblioteka 籍贯出生地点
参加工作时间
现从事主要职业
学历
学位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传真
电子邮件地址
个人简历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕业
结
指导老师
姓名
指导老师
单位
指导老师
职称
指导老师
工作年限
指导老师
联系电话
指导老师
4．个人简历应从小学写起。
通讯地址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指导老师
意见
签名：
年月日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门审核意见
印章
年月日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照.
中医师承出师考核考试申请表
指 导 老 师
工 作 年 限
指 导 老 师
联 系 电 话
指 导 老 师
通 讯 地 址
指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长
指 导 老 师
意 见
签 名：
年 月 日
市卫健委初审意见
审核人签章 印 章
年 月 日
省卫健委审核意见
审核人签章 印 章
年 月 日
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
中医师承出师考核考试申请表
姓 名
性 别
民 族
照片
出 生
年 月
籍 贯
出 生
地
学 位
身份证号码
单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
联系电话
传 真
电子邮件地址
个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结
指 导 老 师
姓 名
指 导 老 师
单 位
指 导 老 师
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期小二寸免冠正面半身照（报名资料同版照片）。
传统医学师承出师考核申请表复习课程
传统医学师承出师考
核申请表
附件4
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
证明
兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。
单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年月日
证明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。
指导老师：xxx（签字）
日期：年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
传统医学师承出师考核申请表
姓名性
别
民族
出生年月籍
贯
出生
地点
参加
工作
时间
现从事主要职业
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮
政编码
联系电话传真
电子邮
件地址个人简历
起止年月学习（工作）单位肄
毕业
结
- 1 -
指导老师
姓名指导老师
单位
指导老师
职称指导老师工作年限
指导老师联系电话指导老师通讯地址
指导老师主要学术思
想、临床经验和学术
专长
指导老师
意见签名：
年月日
核准指导老师执业的
卫生、中医药行政
部门初审意见
印章
年月日
省级中医药管理部门
审核意见
印章
年月日
- 2 -
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
- 3 -。