医疗核心制度执行情况自查记录
医疗核心制度自查报告及整改措施范文(5篇)
医疗核心制度自查报告及整改措施范文关于进一步规范诊疗行为自查整改情况汇报按照四川省卫生和计划生育委员会关于进一步规范医疗机构诊疗行为的紧急通知要求，医院根据国家卫计委十六条医疗核心制度对全院各临床科室医疗核心制度执行情况进行自查自纠，现将自查总结情况汇报如下：一、主要工作措施(一)积极开展培训，提高医务人员意识；为提高临床意识，我院通过召开临床、医技全体人员医疗安全专题会议、三基三严培训、医疗质量与安全分析会议等对全院临床、医技人员进行了医疗核心工作制度再培训、再教育，保证医疗核心制度执行到位不走样。
(二)定期医疗安全检查，确保执行到位；医院每月由质控、医疗、护理等职能部门对全院各临床科室核心制度执行情况进行检查，对全院各个科室、各个环节、各个岗位进行了全面检查，包括临床科室业务查房，医患沟通、知情同意等检查并提出整改措施，发现缺陷及时整改。
(三)加强培训与考核，确保人人过关；医院要求各科室对医疗核心制度进行全员考核，医务科对科室医务人员进行抽查，力求人人过关。
同时各科室以医疗质量安全专项治理为抓手，积极探索建立起医疗质量安全管理长效机制。
通过培训与考核，建立起医疗质量安全评价指标体系，经常性组织考核评价活动，持续改进医疗质量。
(四)完善知情同意制度。
医院高度重视医患交流和沟通工作，要求科室在为患者实施手术、特殊检查和特殊治疗前，经治医师必须主动向患者及家属或患者授权代理人履行告知义务，包括手术方式、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，并由患方签署相关医学文书，切实保障患方的知情权、同意权和选择权。
同时因为术中出现手术方案重大调整或出现术前未预料的情况如需临时增加手术项目等，必须及时、主动同患者及其亲属或患者授权代理人进行沟通，征得其同意并签署相关文书后方可实施，严禁未履行知情同意手续擅自增加手术项目等。
同时要解决部分医师尤其是外科医师重治疗、轻书写，重手术，轻谈话的问题，要解决有些医师在特殊治疗或操作前对医疗风险的的告知内容没有足够的交待或交待欠完整的问题;要解决有些医师能简就简，字迹潦草，甚至随意涂改的问题。
医疗核心制度自查报告及整改措施样本
医疗核心制度自查报告及整改措施样本根据我国医疗核心制度的要求，我院组织全院医护及其他工作人员对医疗核心制度执行情况进行了一次全面的自查自纠。
通过自查，我们发现了一些问题，同时也制定了一系列整改措施。
以下是我们的自查报告及整改措施。
一、自查发现的问题1. 部分医务人员对医疗核心制度的重要性认识不足，执行力度不够。
2. 部分医疗核心制度的执行流于形式，缺乏实质性的内容。
3. 医疗核心制度的培训和宣传不够，导致部分医务人员对制度的了解和掌握不足。
4. 部分医疗核心制度的执行缺乏有效的监督和考核机制。
5. 部分医疗核心制度的执行与实际医疗工作存在脱节，影响了医疗质量和安全。
二、整改措施1. 提高医务人员对医疗核心制度重要性的认识，加强培训和宣传，确保每位医务人员都能熟练掌握和执行医疗核心制度。
2. 加强对医疗核心制度的执行力度，确保制度的落实到位，不流于形式。
3. 建立和完善医疗核心制度的监督和考核机制，对违反医疗核心制度的医务人员进行严肃处理。
4. 定期对医疗核心制度的执行情况进行自查自纠，及时发现和解决问题。
5. 加强与临床科室的沟通和协作，确保医疗核心制度的执行与实际医疗工作紧密结合，提高医疗质量和安全。
三、整改成效通过本次自查自纠，我们对医疗核心制度执行中存在的问题进行了认真分析和整改，取得了以下成效：1. 医务人员对医疗核心制度重要性的认识得到了进一步提高，执行力度得到了加强。
2. 医疗核心制度的执行不再流于形式，而是真正落到实处。
3. 医疗核心制度的培训和宣传得到了加强，医务人员对制度的了解和掌握程度得到了提高。
4. 医疗核心制度的监督和考核机制得到了建立和完善，对违反医疗核心制度的医务人员进行了严肃处理。
5. 医疗核心制度的执行与实际医疗工作紧密结合，医疗质量和安全得到了提高。
总之，通过本次自查自纠，我们对医疗核心制度执行中存在的问题进行了认真分析和整改，取得了良好的成效。
在今后的工作中，我们将继续加强对医疗核心制度的执行力度，确保医疗质量和安全，为患者提供更好的医疗服务。
医疗核心制度自查报告及整改措施（3篇）
医疗核心制度自查报告及整改措施尊敬的领导：根据医疗核心制度自查的要求和实际情况，我整理了医疗核心制度自查报告及整改措施，供您审核。
1. 自查报告1.1 医疗核心制度的建立情况我们单位已建立了医疗核心制度，包括医疗质量管理制度、安全管理制度、药品管理制度等。
核心制度的建立目的是规范医疗服务流程，保障医疗质量和安全。
1.2 医疗核心制度的执行情况我们单位在医疗核心制度的执行方面存在一些问题，如制度执行不到位、人员培训不充分等。
这些问题影响了医疗服务质量和安全。
2. 整改措施2.1 完善核心制度我们将根据自查结果，对现有的核心制度进行完善，确保制度的完整性和可行性。
具体措施包括修改、补充制度内容，明确责任部门和责任人，在制度中规定执行要求和监督措施。
2.2 加强员工培训为了提高医务人员对核心制度的理解和运用能力，我们将组织相关培训，包括制度培训和安全知识培训等。
培训的内容将涵盖制度要求、操作规程、事故案例等，以提高医务人员的综合素质。
2.3 强化制度执行为确保制度能够贯彻执行，我们将加强对制度的宣贯和监督。
具体措施包括开展制度宣传活动、建立考核机制、设立制度执行岗位等，以确保制度得到有效贯彻。
2.4 加强监督和反馈我们将加强对核心制度执行情况的监督和检查，建立监督反馈机制。
通过定期巡查、召开会议等方式，及时发现问题并采取相应措施进行整改。
以上是医疗核心制度自查报告及整改措施，希望得到您的批示和指导。
谢谢！医疗核心制度自查报告及整改措施（2）医疗核心制度是指为确保医疗服务质量和安全、保障医疗秩序、规范医疗行为等方面而制定的一系列规章制度。
医疗机构应该定期对核心制度进行自查，发现问题并采取相应的整改措施，以提高医疗服务水平和安全保障能力。
以下是医疗核心制度自查报告及常见整改措施范例：一、医疗服务质量和安全制度自查报告1. 检查科室和医务人员的培训情况，是否满足相关技能要求？整改措施：加强培训工作，定期组织培训，确保医务人员具备必要的技能和知识，提高服务质量和安全水平。
医疗核心制度执行情况检查记录
医疗核心制度执行情况检查记录日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX一、背景介绍随着我国医疗事业的不断发展，为了规范医疗行为、提高医疗质量，我国相继出台了一系列医疗核心制度。
为了了解这些制度的执行情况，本次检查针对我市综合医院进行。
二、检查内容及结果1.医院管理制度（1）检查了医院的《规章制度手册》，发现该手册的制定时间较早，部分内容已过时，需要根据最新的相关法律法规进行更新。
（2）医院的岗位职责分工明确，但在部分科室中存在职责交叉的情况，需要加强细化分工，并建立科室间的协作机制。
2.医疗安全管理制度（1）检查了医院的病历管理制度，发现病历书写不规范的情况较为普遍，存在缺少必填项、书写不清以及修改痕迹不明确等问题，建议加强对医务人员的病历书写培训和监督。
（2）医院的医疗设备操作规程完善，设备使用人员都具备相应的操作证书，设备的维修保养工作也得到有效实施。
3.医疗质量管理制度（1）检查了医院的不良事件报告制度，发现虽然每个科室都有专门负责不良事件报告的人员，但不同科室之间的报告协作较少，应加强科室间的协作和信息共享。
（2）医院的医疗质量评价指标体系较为完善，能够定期对医务人员进行评价，但对评价结果的反馈和整改措施的落实还需加强。
4.医患关系管理制度（1）医院的医患沟通档案制度健全，各科室都有相关沟通档案，但部分医务人员对沟通档案的填写重要性认识不足，应加强培训和宣传。
（2）医院的患者投诉处理制度得到有效执行，对涉及的医务人员进行了相应的整改和处理，但对投诉的情况统计和分析还需加强。
5.医疗费用管理制度（1）医院的医疗处方书写规范，医务人员填写时尽量使用通用名，但药品的数量和用法用量等信息填写较为简略，建议加强规范指导。
（2）医院的医疗费用结算制度健全，医务人员对患者费用的收取和结算工作得到有效管理和监督。
三、存在问题及改进措施1.医院的规章制度手册需要进行更新，确保与最新的相关法律法规保持一致。
医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施方案一、自查背景随着医疗行业的发展和变革，医疗核心制度在保障患者安全、提高医疗服务质量方面发挥着重要作用。
然而，在实际工作中，部分医疗机构对医疗核心制度的执行仍存在一定程度的不足，为进一步提高医疗服务水平，确保医疗安全，我们对本院的医疗核心制度进行了全面自查。
二、自查内容1.查对制度：自查发现，我院在查对制度方面总体执行较好，但在部分细节上仍存在疏漏。
如：部分医护人员在执行查对时，未能严格按照“三查七对”的要求进行，存在遗漏项目的情况。
整改措施：加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性。
2.值班制度：自查发现，我院值班制度执行较为规范，但在部分时段，因人员不足，导致值班质量受到影响。
整改措施：合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行。
3.病历管理制度：自查发现，我院病历管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对病历书写规范掌握不足，影响病历质量。
整改措施：加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量。
4.医疗事故处理制度：自查发现，我院在医疗事故处理方面制度较为完善，但在实际操作中，部分医护人员对医疗事故处理流程不够熟悉，导致处理效率较低。
整改措施：加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率。
5.药品管理制度：自查发现，我院药品管理制度较为完善，但在实际操作中，部分药品的管理仍存在漏洞，如：过期药品的清理不及时等。
整改措施：加强药品管理，确保药品安全。
6.医疗器械管理制度：自查发现，我院医疗器械管理制度较为完善，但在实际操作中，部分医疗器械的维护保养不够到位，影响医疗器械的使用寿命。
整改措施：加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用。
三、自查结论通过自查，我们发现了我院在医疗核心制度执行中存在的问题，并制定了相应的整改措施。
下一步，我们将认真执行整改措施，提高医疗服务质量，确保患者安全。
四、整改措施执行时间表1.加强医护人员对查对制度的培训，提高查对工作的严谨性：（1个月内完成）2.合理调配人力资源，确保值班制度的有效执行：（2个月内完成）3.加强医护人员对病历书写规范的培训，提高病历质量：（3个月内完成）4.加强药品管理，确保药品安全：（1个月内完成）5.加强医疗器械的维护保养，确保医疗器械的正常使用：（2个月内完成）6.加强医护人员对医疗事故处理制度的培训，提高处理效率：（3个月内完成）五、预期效果通过本次医疗核心制度自查及整改措施的落实，预期可以达到以下效果：1.提高医疗服务质量，确保患者安全；2.提高医护人员对医疗核心制度的认知度和执行力；3.加强医院内部管理，提高医院整体服务水平；4.为患者提供更加优质、安全的医疗服务，提升患者满意度。
医疗核心制度自查报告及整改措施
医疗核心制度自查报告及整改措施一、自查背景随着医疗行业的发展和变革，医疗核心制度在保障患者安全、提高医疗服务质量方面发挥着越来越重要的作用。
为了进一步强化医疗核心制度的执行，确保医疗安全，我院决定开展医疗核心制度自查工作。
此次自查旨在梳理和完善我院医疗核心制度，提高医务人员对医疗核心制度的认识和遵守程度，保障患者权益。
二、自查内容1. 查摆问题（1）制度建设方面：部分医疗核心制度不完善，缺乏针对性和可操作性，如危急值报告制度、临床路径管理等。
（2）制度执行方面：个别医务人员对医疗核心制度掌握不熟练，执行力度不够，如术前讨论、病例讨论等。
（3）制度培训方面：医务人员对医疗核心制度的培训不足，导致部分医务人员对制度重要性认识不够，执行力度不强。
（4）制度监督方面：医疗核心制度的监督力度不足，对违反制度的行为缺乏有效的查处和纠正机制。
2. 原因分析（1）管理层面：医院管理层对医疗核心制度的重要性认识不够，缺乏有效的制度建设和管理。
（2）医务人员层面：部分医务人员工作压力大，对医疗核心制度的学习和执行力度不够。
（3）培训层面：医院对医务人员的培训不足，导致医务人员对医疗核心制度的掌握程度不高。
（4）监督层面：医院对医疗核心制度的监督力度不足，缺乏有效的查处和纠正机制。
三、整改措施1. 完善制度建设（1）对我院的医疗核心制度进行全面梳理，废除不适应实际工作的制度，完善缺失的制度。
（2）针对危急值报告、临床路径管理等薄弱环节，制定具体的实施细则，提高制度的可操作性。
2. 加强制度培训（1）组织医务人员认真学习医疗核心制度，确保每位医务人员都能熟练掌握。
（2）开展医疗核心制度知识竞赛，激发医务人员学习制度的积极性。
3. 强化制度执行（1）加强对医务人员的考核，将医疗核心制度的执行情况纳入绩效考核体系。
（2）对于违反医疗核心制度的行为，严肃查处，确保制度得到有效执行。
4. 加大监督力度（1）设立医疗核心制度监督小组，加强对医疗核心制度的日常监督。
医疗核心制度自查报告及整改措施范本(3篇)
医疗核心制度自查报告及整改措施范本一、前言医疗核心制度对于医疗行业的发展和服务质量的提升具有重要作用。
随着医疗事业的快速发展，医疗核心制度的完善和落实变得尤为关键。
为了进一步提升我院医疗核心制度的质量，特组织开展医疗核心制度自查工作，并制定整改措施，以确保医疗质量的稳定和可持续发展。
二、自查结果分析1.医疗核心制度的纳入自查发现，我院医疗核心制度尚未完全纳入医院管理体系中，制度的权威性和可操作性有待进一步加强。
2.医疗核心制度的完善我院医疗核心制度在内容和流程上存在一些不完善之处，需要进一步优化和细化。
3.医疗核心制度的执行自查结果显示，医疗核心制度的执行存在一些问题，包括执行不到位、落地不深等情况。
三、整改措施1.加强医疗核心制度的宣贯为了提高医疗核心制度的权威性和可操作性，我们将加强对医疗核心制度的宣传和培训，确保全体员工都了解并能正确执行核心制度。
2.完善医疗核心制度的内容针对自查发现的问题，我们将组织相关部门进行讨论和研究，进一步完善医疗核心制度的内容和流程。
确保核心制度能够覆盖医院各个环节和所有相关人员。
3.构建医疗核心制度的执行机制为了解决医疗核心制度执行不到位、落地不深的问题，我们将建立相应的执行机制。
包括制定细化的流程和要求，设立责任人，并进行定期的检查和考核，确保医疗核心制度得到有效执行。
4.加强医疗核心制度的监督与评估为了确保医疗核心制度的有效运行，我们将加强对制度执行情况的监督与评估。
建立相应的考核指标和评估体系，对医疗核心制度的执行情况进行定期检查，并及时进行整改和改进。
五、结语医疗核心制度的落实对于医院的发展和服务质量的提升至关重要。
通过自查工作，我们发现了医疗核心制度存在的问题，并制定了相应的整改措施。
相信在全体员工的共同努力下，通过执行和监督，我们能够进一步完善医疗核心制度，提升医疗服务质量，为患者提供更安全、更高效、更满意的医疗服务。
医疗核心制度自查报告及整改措施范本（2）尊敬的领导：根据医疗核心制度自查工作的要求，我将自查报告和整改措施整理如下，供领导参考。
医疗核心制度自查报告及整改措施方案
医疗核心制度自查报告及整改措施方案一、前言医疗质量是医院工作的生命线，医疗安全是医院发展的基石。
为了加强医疗质量和医疗安全管理，提高医疗服务水平，保障患者安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗质量安全核心制度要点》等规定，我院对医疗核心制度进行了全面自查。
现将自查结果及整改措施汇报如下。
二、自查内容本次自查主要包括以下方面：首诊负责制度、三级查房制度、值班和交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度、病历管理制度、患者安全管理制度、医疗事故报告制度、医疗纠纷处理制度等。
三、自查发现的问题1. 首诊负责制度：部分医生对首诊负责制度执行不到位，存在转诊不及时、病情告知不充分等问题。
2. 三级查房制度：部分科室三级查房制度执行不严格，上级医生对下级医生查房指导不足，下级医生对患者病情掌握不全面。
3. 值班和交接班制度：部分科室值班医生对患者病情交接不清晰，存在安全隐患。
4. 会诊制度：部分科室会诊制度执行不规范，会诊记录不完整，会诊意见落实不到位。
5. 手术分级管理制度：部分手术分级管理不严格，存在低级别医生主刀高难度手术的情况。
6. 抗菌药物分级管理制度：部分医生抗菌药物使用不合理，存在滥用、超范围使用等问题。
7. 病历管理制度：部分病历书写不规范，存在病程记录不详细、知情同意书签署不规范等问题。
8. 患者安全管理制度：部分科室患者安全管理制度执行不严格，存在跌倒、压疮等安全隐患。
9. 医疗事故报告制度：部分科室对医疗事故报告制度执行不力，存在瞒报、迟报现象。
10. 医疗纠纷处理制度：部分科室医疗纠纷处理制度不健全，纠纷处理不当，导致患者满意度下降。
四、整改措施1. 加强首诊负责制度培训，提高医生对首诊负责制度的认识，确保患者得到及时、有效的治疗。
2. 严格执行三级查房制度，加强上级医生对下级医生的指导，确保患者病情得到全面掌握。
3. 完善值班和交接班制度，明确值班医生职责，确保患者病情交接清晰、安全。
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1.内容完整、确切
2.交班内容值班有应答
3.值班者签名
4.填写完整
值班记录（白、夜班）
1.内容一处缺陷扣2分
2.一处缺陷扣2分
3.一处未签名扣1分
4.一处缺陷扣1分
病历书写与管理制度
100分
要求符合原卫生部制定的《病历书写基本规范》；符合国家卫计委住院病案首页数据填写质量规范（暂行）、电子病历应用管理规范。
首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
首诊负责制不了解或不掌握每人扣1.5分，概念不清、掌握不全每人扣1分
三级查房制度
100分
抽查科室2份在院病历(住院4天以上病历)病历号、，检查查房制度落实情况。
入院48小时内无上级医师查房记录，每份扣1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣1分；主治医师每周查房少于3次、主任医师、副主任医师每周查房少于2次的，发现1次扣1分
病情一处缺陷扣1分，抢救经过一处缺陷扣2分，非主治及以上医师组织抢救不得分，无组织者签名不得分。
死亡病例讨论制度
100分
检查死亡病例讨论本，包括记录内容、三级医师发言、死亡原因、讨论小结
记录内容一处缺陷扣1分，缺一级医师发言扣2分，无死亡原因扣5分，无小结扣5分，无主持人签名扣5分。
交接班制度
100分
疑难病例讨论制度
100分
检查疑难病例讨论本
每缺一级医师参加每例扣1分，讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣1内容包括病情小结（主要临床表现、主要诊疗）、抢救经过（主要抢救措施、转归）、组织抢救者资质、组织者签名。
检查人：得分：
随机查5份病历（注：采用《科室医疗文书质量自查评分表》检查），不规范病历，每处扣1分，扣完为止。
危急值报告制度
100分
“危急值”包括检验和医学影像检查结果，医技科室及时联系临床，临床医生及时处理。
1.检查《危急值结果登记本》，瞒报、漏报或延迟报告，此项不得分；
2.检查报告流程：是否按制度执行。有缺陷扣1分。
医疗核心制度执行情况自查记录
科室：日期：年 月 日
检查项目
分值
主要检查内容
扣分标准
扣分
核心制度知晓情况
100分
抽查科室的医师2人
对医疗核心制度的掌握情况：18项制度名称，重点抽查考核2项制度内容。
核心制度1项不了解或基本不掌握，每人每项扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣1分
首诊负责制
100分
抽查科室的2位医师、