2012年医疗质量管理记录
科室医疗质量与安全管理记录本
科室医疗质量与安全管理记录本科室：内三科年度：2012年一、科室医疗质量与安全管理记录本填写说明二、科室医疗质量与安全管理小组成员组成三、科室医疗质量与安全管理年度计划四、科室医疗质量与安全管理活动记录表五、科室诊疗小组考核记录表六、科室医疗质量与安全管理持续改进年度总结1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小组，由科主任负责。
2、每年度科室要制订医疗质量与安全管理持续改进计划及医疗质量与安全管理控制指标。
3、每月对科室质量与安全进行检查，并对科室质量与安全管理控制指标进行统计分析，并提出改进措施。
4、科室医疗质量与安全管理小组每月至少组织一次医疗质量与安全管理活动，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
5、如果将科室培训列为改进措施之一，就请将培训记录附在此表单后面。
6、暂未开展临床路径的科室可以不用填写临床路径管理指标监测统计分析表。
7、每年底对本年度科室医疗质量与安全管理控制情况进行总结。
科室医疗质量与安全管理小组成员组成组长：________________________________成员：______ 2 ___________________、质控医师：科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年1月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年2月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年3月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年4月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年5月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年6月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年7月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年8月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年9月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年10月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年11月科室医疗质量与安全管理小组活动记录表2012年12月。
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期：2012年1月30日，检查人员：XXX主要检查项：内病历书写存在问题：1.病历不及时完成，责任人为XXX。
2.首页漏项目，责任人为XXX和XXX。
3.医嘱用商品名，责任人为高洁和XXX。
4.表格病历有空项，责任人为XXX。
5.病历书写简单欠分析，责任人为XXX和XXX等相关责任人。
6.上级医生查房记录过简，责任人为XXX等相关责任人。
改进措施：1.再研究和再领会《病历书写规范》和《住院病历质量检查评分表》。
2.强调加强工作责任心。
3.加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价：病历书写质量有所改进。
检查日期：2012年2月28日，检查人员：XXX、XXX、XXX主要检查项：内三级查房制度的落实存在问题：1.主任没有按时查房，责任人为XXX。
2.主任查房没有详细分析，责任人为XXX。
3.主任查房记录过简，责任人为XXX等相关责任人。
4.主任查房记录有时欠主任签名，责任人为XXX。
改进措施：1.主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
效果评价：有所改进。
检查日期：2012年3月30日，检查人员：XXX、XXX、XXX主要检查项：内急救药品、器械的管理制度存在问题：1.吸痰机清洁不到位，责任人为护士。
2.氧气管道有渗漏现象，责任人为护士。
改进措施：1.加强检查。
2.明确责任。
3.加强教育和经济处罚。
4.及时修理。
效果评价：有所改进。
检查日期：2012年4月30日，检查人员：XXX、XXX、XXX主要检查项：内清洁、消毒、灭菌执行情况存在问题：1.病人不够清洁，存在头发过长、指甲过长现象，责任人为清洁工和护士。
改进措施：1.加强教育和培训。
2.明确责任。
3.加强检查。
效果评价：未提及。
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期：2012年5月31日，检查人员：XXX、XXX、XXX主要检查内查对制度的落实，发现以下问题：1.科室摆药有时未做到双人核对；2.因加床多，床号混乱，影响查对；3.病人老、认知功能差，影响查对。
手术室质量与安全管理持续改进记录
精心整理
利州区人民医院
医疗质量管理与安全管理
工作记录
容。
结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工
科室医疗质量管理小组成员：
组长：
成员；
质控员：
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质
改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.麻醉医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录）；
5.治疗的合理性（特别是抗精神病药的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，精神、麻醉处方的合格率等）；
（三）护理及医院感染管理
科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难
危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3、每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
4．每季度组织技能操作考核。
第三季度医疗质量与病案管理委员会会议纪要
第三季度医疗质量与病案管理委员会会议纪要时间：2012年地点：会议室参加人员：院领导、职能科室负责人、各科主任、护士长主持：xxx为了提高医疗质量，病案管理，充分发挥医疗质控管理和病案管理委员会的作用，提高病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生。
我们定于今天召开2012年第三季度“医疗质量及病案管理委员会”会议。
议程：一、会议由医疗质量委员会副院长赖建平主持。
赖建平副院长重申了医疗质量和病案管理委员会的工作职责，强调了新病历书写基本规范的重要性。
二、八月二十三日，请了东兴区人民医院评审专家组一行来我院进行一审初次评审，发现了我院在医疗质量方面存在的许多问题。
病历方面主要存在：（一）未按最新标准书写病历、医嘱；（二）病历书写普遍存在涂改现象；（三）首页不合格，缺项多，病历书写质量差；（四）病程记录和首次病程记录书写不完善；（五）查房记录，不规范，记录不完善，不详细。
三、医疗保障方面：（一）消防器材需更换、添加。
（二）加强食堂管理。
（三）电梯缺呼救号码，开水房缺烫伤标志。
四、介于上述问题，特别是《病历书写基本规范》，我院又一次组织病理书写规范的讲课，特邀请二院医务科科长袁有才来院讲座指导学习，我相信通过学习，加上大家的努力，在医疗质量，病历质量方面会更上一个台阶。
五、徐院长总结发言：各科将针对上述存在问题及类似情况要认真检查落实。
狠抓《病历书写基本规范》，提高病历内涵质量，把医疗质量放在首位。
加强各类质量管理制度的学习，提高医疗质量，做到诊断有标准，治疗有依据，从而达到减少病人住院时间和费用之目的。
加强各类文书的书写训练工作，以提高病案质量，规范病历书写工作。
改善服务态度，提高服务质量，构建和谐的新型医患关系。
医疗质量持续改进记录本
2、主任查房没有详细分析
3、主任查房记录过简
4、主任查房记录有时欠主任签名
改进措施
主任作批评与自我批评，加强工作责任心,要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”,也可以及时发现质量问题。
效果评价
有所改进
质控员签字
2012年2月28日
科主任签字
2012年2月28日
医疗质量控制报告与持续改进记录
效果评价
有所改进
质控员签字
2012年3月31日
科主任签字
2012年3月31日
医疗质量控制报告与持续改进记录
检查日期
2012、4、29
检查人员
主要检查内容
交接班制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、医生有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够详细。
3、医生交接班记录不够具体。
1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。
2、加强护生带教，指导，重划体温单.
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作。
效果评价
有所改进
质控员签字
2012年9月30日
科主任签字
2012年9月30日
医疗质量控制报告与持续改进记录
检查日期
2012、10、30
检查人员
主要检查内容
药品不良反应报告
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等)
改进措施
1、加强学习，提高认识.
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训,提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价
有所改进
质控员签字
2012年4月29日
科主任签字
医疗质量管理与持续改进工作记录
医疗质量管理与持续改进记录科室：年度：医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。
2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。
3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。
4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。
5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。
7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：陈绍锋主任成员；罗爱华护士长、董粉英副主任医师质控员：陈绍锋主任（兼）科室医疗质量管理小组职责：科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。
科室主任是科室质量管理的第一责任人。
具体职责分工：陈绍锋主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
董粉英副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。
罗爱华护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
2012年度科室质量控制计划一、需要改进的内容（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
2012年5月医疗质量督查
2012年5月医疗质量督查第一篇：2012年5月医疗质量督查医疗质量督查情况通报2012年5月18日，宜都市卫生局组织专家对我院医疗服务质量进行一次全面的督查，现将督查过程中存在的问题通报如下：一、病历质量存在问题：1、手术出院病历无手术记录；2、住院诊断不规范:胸椎压缩性骨折未注明第几胸椎；3、诊断依据不足：2518慢性前列腺炎直肠指诊描述不规范，且与B超检查不一致；4、辅助检查异常（血糖9.2mmol/l）无分析，且无复查；5、出院标准把握不准（住院号2450）：骨折术后为好转应为治愈；6、妇科病历内外科情况多但缺主要的专科情况描述，一病历有主诉与现病史不一致；7、病史确认时间不记录，不规范；8、住院病人无门诊病历；9、在夹病历看不到上级医师查房及修改痕迹；医生复制粘贴过多，检查不仔细；二、核心制度执行存在问题：1、交接班记录医生签字随意；白班有时未交班，交班前未巡视病房；2、疑难病例讨论未开展；死亡病例讨论记录不仔细；3、上级医师查房制度落实留于形式，所有在夹病历不能反映上级医师查房情况；4、会诊病人无会诊记录；三、处方及抗生素使用情况：1、特殊药品管理存在问题：麻醉药品专帐专册不规范，门诊杜冷丁使用太频繁，使用剂量不规范，二类精神药品无专用处方；开具处方时诊断太泛；2、抗生素分级管理执行不到位，总结分析质量不高；四、急诊管理及“急危值管理”存在问题：1、无门急诊标示；2、无急危值管理措施、标准及登记情况；3、急救能力不高；五、知情同意方面存在的医疗安全隐患：1、中医特殊治疗（针灸、牵引）无知情同意书；2、妇科门诊上环、取环标准把握不严；3、住院病人告病危、告病重标准把握不准：（2660）患者70岁，有冠心病史数年，入院仍2级护理；以上这些存在的问题希望各科室对着自己出现的问题积极整改，为保证整改效果，确保工作落到实处，对工作做如下安排： 1、5月底按2008年湖北省病历书写规范的要求每位临床医生手写完成一份住院病历；2、对照上述出现的问题写一篇心得，月底交医务科；3、近期医务科组织临床医疗、医技、药房等科学习安排各科工作改进措施，并组织培训：急救演练（心肺复苏）培训、特殊药品知识培训、病历书写规范培训；2012-05-21第二篇：医疗质量督查主要内容医疗质量督查主要内容一、医院管理（一）、医疗工作规章制度建立及落实情况见：医务管理制度考核内容（试行）34项制度。
科室日常医疗质量管理及持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录
科室日常医疗质量与持续改进记录。
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科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、2、20 检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
知情谈话制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。
2、知情谈话做得不到位，不及时。
3、谈话的技巧掌握不够。
责任人：全科同志
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价加深了医护人员对沟通制度的认识知情谈话后患者满意度提高
告知不到位引起的投诉减少
质控员签字 2012年2 月30 日科主任签字 2012年2月30 日
科室日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期2012、3、28 检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
三级查房制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、主任没有按时查房责任人：郭军胜
2、主任查房没有详细分析责任人：卢江昆
3、主任查房记录过简责任人：袁绍峰
4、主任查房记录有时欠主任签名责任人：吴鸣
改进措施主任作批评与自我批评，加强工作责任心，要提高认识，通过查房一方面可以“传、帮、带”，也可以及时发现质量问题。
效果评价提升了对查房重要性的认识主任查房记录有所改进
病史质量有所提高
质控员签字 2012年3 月30 日科主任签字 2012年3月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、1、31 检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
死亡病例讨论和疑难病例讨论
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、参加人员不太齐全。
2、分析问题太简单。
3、记录不够完整。
责任人：耿金宏、袁绍峰
改进措施1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价全体人员均要求按时参加讨论，并进行详细分析，记录在案，谈论深度有所改进
质控员签字 2012年1 月31日科主任签字 2012年1月31 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、6、29检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
交接班制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医生有时未做到床边交接班。
2、医生有时交接班不够详细。
3、医生交接班记录不够具体。
责任人：于伟、郭军胜
改进措施1、加强学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
效果评价危重病人能做到床边交接班。
交接班内容详细，重点突出。
交接班记录字迹清晰，内容详实
质控员签字 2012年6月30日科主任签字 2012年6月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、4、31检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
查对制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、科室摆药有时未做到双人核对。
2、因加床多，床号混乱，影响查对。
3、病人老、认知功能差影响查对。
责任人；护长、护士
改进措施1、取消科室摆药。
2、整理床号。
3、加强标识的使用，特别是碗带。
4、加强工作责任心，严格执行操作规程。
效果评价药瓶摆放做到双人核对。
加床位置相对固定，严格查对对于特殊人群重点护理
质控员签字 2012年4 月31日科主任签字 2012年4月31 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、5、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
会诊制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、因会诊费扣到医生本人，影响了医生请会诊的积极性。
2、家人的不配合，影响了会诊制度的落实。
3、会诊的意识不强。
4、会诊单的书写质量有待加强，目的性不强。
责任人：卢江昆、潘良明
改进措施1、向医务科提议取消会诊扣费的规定。
2、加强学习，提高会诊的意识和会诊单的书写水平。
3、做好家属的沟通、解释工作。
效果评价医生会诊按时到位，并与家属沟通，会诊单书写规范、详细，制定明确的诊疗计划
质控员签字 2012年5 月31日科主任签字 2012年5月31 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2012、8、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
知情谈话制度的落实
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、对知情谈话重要性认识不足。
2、知情谈话做得不到位，不及时。
3、谈话的技巧掌握不够。
责任人：全科同志
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强学习，掌握谈话的技巧。
3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。
效果评价提升对知情谈话重要性认识能运用技巧及时到位的沟通加强和患者换位思考
质控员签字 2012年8月30日科主任签字 2012年8月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、9、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
抗菌药物的合理使用
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、应用抗菌药物的目的性不强。
2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。
3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
效果评价合理应用抗菌药物，用抗菌药物前留取标本送检细菌培养，减少局部应用抗菌药物，降低耐药性的产生
质控员签字 2012年9 月30日科主任签字 2012年9月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、7、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
护理质量
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、体温单连线不清楚。
3、吸痰器清洁不到位。
责任人；护长、护士、护工。
改进措施1、督促护工、护士做好病人的清洁护理工作。
2、加强护生带教，指导，重划体温单。
3、督促清洁工人，做好病区清洁工作，备用吸痰机清洁后用布袋盖好。
效果评价体温单连线规范清楚
吸痰器按时清洁，并进行检测
质控员签字 2012年7月30日科主任签字 2012年7月30 日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、11、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
药品不良反应报告
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、报告的意识不强。
2、报告程序不熟悉。
3、报告表填写不完整。
责任人：卢江昆、耿金宏
改进措施1、加强相关制度的学习，提高认识。
2、加强工作责任心。
3、加强相关知识的培训。
效果评价报告的意识有所提升报告程序熟悉掌握。
认真完整填写报告表
质控员签字 2012年11月30日科主任签字 2012年11月30日
科室日常医疗质量与持续改进记录检查日期2012、12、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
医院感染报告
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、个别迟报。
2、个别漏报。
3、报告意识有待提高。
责任人：袁绍峰、于伟
改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。
3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。
效果评价及时传报院内感染
反复查对，减少漏报
上级医师督促住院医师进行院感报告
质控员签字 2012年12月31日科主任签字 2012年12月31 日
科室日常医疗质量与持续改进记录
检查日期2012、10、30检查人员龚建鸣、于伟主要检查内
容
医院感染暴发的应急处理
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。
2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。
责任人：主任、医生
改进措施1、加强对相关制度的学习
2、加强对医院感染知识的培训
3、加强工作责任心
4、建章立制，加强管理
效果评价全体医护人员基本掌握医院感染暴发流行应急预案，医生掌握院感爆发诊断流程
质控员签字 2012年10月31日科主任签字 2012年10月31 日。