病历
病历的定义
病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是患者的诊疗记录。
对于患者的诊疗记录，曾经称呼不一，传统医学称之为诊籍、医案或脉案，现代医学称之为病案、病历，我国卫生部于1953年曾将诊籍、医案、病历等统称为病案。
目前临床上对患者的诊疗记录最常用的称呼是病历和病案。
2013年国家卫生计生委、国家中医药管理局印发的《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）第二条规定：“病历归档以后形成病案，”对病历和病案做了区分。
早在公元前6世纪就有了世界上最早的病历，在古希腊阿戈利斯湾的东海岸波罗奔尼撒半岛的一个村子里矗立着一尊阿克勒庇俄斯神像，病人纷纷来顶礼膜拜，祈祷自己早日痊愈，庙里的祭司们为方便诊治这些病人专门腾出一间房子来，并将每个病人的病情、症状、治疗结果一一记录在案，作为个人病历妥善保管起来，这是最早的病历。
在我国，病历古称“医案”“诊籍”等，对于医案，《辞源》中解释是“医生治疗疾病时理、法、方、药的连续记录”，即今之病历，是中医文献重要组成部分。
我国最早的病历可追溯到西汉初年，西汉著名医家淳于意，因做过管理粮仓的小官，便被人们称为“仓公”，他注重详细记录病历，将典型病例进行整理，写出了中国医学史第一部医案——《诊籍》，《诊籍》是中国历史上最早的医案典范，开创了中国医学临床病案记录之先河。
汉代历史学家司马迁在《史记》中为淳于意作传时，曾摘要记录了他的25份病历，这是我们现在所能见到的古人最早的“病历”。
一般认为，我国现代病案管理起始于1921年北京协和医院建立病案室，目前病案管理正朝着电子化、信息化的方向发展，病历也在医、教、研、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和法律依据、预防疾病等方面发挥着越来越不可估量的作用。
病历基本概念
病历基本概念
病历是指医生在医疗过程中对患者进行的记录和整理，记录了患者的病史、体检、诊断及治疗情况等重要信息。
病历基本概念包括以下内容：
1. 病史：患者的个人基本情况、既往病史、家族病史、个人生活史、婚育史等。
2. 体格检查：医生对患者进行身体检查，包括测量体温、血压、心率、呼吸频率等指标，观察患者的体形、面色、皮肤、眼底、口腔等部位，检查身体各系统的功能情况。
3. 辅助检查：医生根据患者情况选择不同的检查方法，如血液化验、尿液化验、X光、CT、MRI、超声等，以确定患者的诊断和治疗方案。
4. 诊断：医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，确定患者的疾病诊断。
5. 治疗方案：医生根据患者的诊断和身体状况，制定相应的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗、化疗等。
6. 预后评估：医生对患者的病情、治疗方案和预后情况进行评估，以帮助患者和家属做出正确的决策。
病历模板样本范本
病历模板样本范本患者姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 职业：XXX初诊日期：XXX 复诊日期：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者主诉XXX（在这里详细描述患者的症状、疾病史、病情发展等信息）现病史：患者今年XXX月XXX日开始出现以下症状：XXX（在这里描述患者疾病的具体表现、持续时间等信息）既往史：1. 过往疾病史：（在这里描述患者过去曾经患有的疾病、手术等信息）2. 过往用药史：（在这里描述患者曾经使用过的药物、剂量、疗程等信息）3. 过往家族史：（在这里描述患者家族中是否有与患者疾病相关的病例）个人史：1. 饮食史：（在这里描述患者的日常饮食习惯，是否有特殊饮食需求等信息）2. 吸烟史：（在这里描述患者是否有吸烟史，吸烟的数量、频率等信息）3. 饮酒史：（在这里描述患者是否有饮酒史，饮酒的种类、数量、频率等信息）4. 运动史：（在这里描述患者的运动习惯、频率等信息）体格检查：（在这里描述医生对患者进行的体格检查结果，包括患者的身高、体重、心肺功能等信息）辅助检查：1. 实验室检查：（在这里描述患者进行的各项实验室检查的结果，包括血液检查、尿液检查、生化指标等信息）2. 影像学检查：（在这里描述患者进行的各项影像学检查的结果，如X光片、CT扫描、MRI等信息）诊断：（在这里列出医生对患者的诊断结果，包括主要诊断和可能的次要诊断）治疗方案：1. 药物治疗：（在这里详细描述医生给予患者的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、使用频率等信息）2. 非药物治疗：（在这里详细描述非药物治疗方案，包括手术、物理疗法、心理疏导等信息）3. 随访计划：（在这里描述医生对患者的随访计划，包括复诊时间、复查项目等信息）预后评估：（在这里对患者的病情进行预测和评估，包括治疗效果、可能的并发症等信息）医生签名：（在这里由医生签名确认以上内容的准确性）日期：XXX。
医院病历模板
1急性肠炎:自诉2天前喝冰冻饮料后开始出现腹泻，为水样便，每天3--6次，无脓血。
伴腹痛、头晕、恶心，无呕吐，无发热、气促，无四肢麻木等。
神清，咽不红，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，中腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音亢进。
3周来无外出史，未到过疫情高发区，未接触过从高发区回来的及发热的人。
1.腱鞘炎:患者自诉2月来右拇指反复疼痛，晨起加剧，服药时好转，现再发而就诊。
2.痛风:1天前在无明显诱因下出现右跖趾肿痛，伴足跟疼痛，活动或行走时加剧。
3.变应性鼻炎:3个月反复出现鼻塞流涕，伴鼻痒、时有打鼻嚏头痛，无发热咳嗽等。
4.咽炎:2天前开始出现咽痛，伴咽痒咳嗽，无流涕，无头痛发热而诊。
5.结膜炎:自诉1 天前无明显诱因下双眼出现肿痛，为灼热感，畏光，伴流泪，眼屎增多，于夜间分泌较多，在晨起时被分泌物糊住双眼。
6.盆腔炎：自诉1个以来反复出现下腹隐痛，伴白带增多，有腥臭味。
无发热、咳嗽、气促等现像。
检查有盆腔积液。
神清，检查合作，颈软，心肺听诊未见异常。
腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。
妇科未检。
7.子宫肌瘤：体检发现子宫肌瘤1月。
8.人流术后：自诉3天前行人流术，现要求抗炎治疗。
心肺未见异常，腹软无压痛。
9.日光性皮炎：自诉1月前开摩托车到外晒太阳后出现皮肤痒痛，伴有脱皮，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双前臂可见布满小白泡、部份脱皮。
10.心悸查因：自诉心悸2天，无胸痛、胸闷，无发热、呕吐、咳嗽等。
心肺听诊未见明显异常11.双膝关节疼痛查因：自诉双膝关节1周，无其他不适而诊。
心肺未见异常，双膝关节未见明显红肿。
12.乳腺增生：自诉乳房肿痛1周，无其他不适而诊。
有乳腺增生病史。
心肺未见异常。
13.甲亢：自诉3年体检发现甲亢，现好转，要求转诊。
神清，心肺未见异常。
14.右手腕腱鞘囊肿：自诉无诱因出现右手腕肿胀1周，活动及按压时疼痛，无其他不适而诊。
心肺未见异常，右手腕背侧可触及一花生米大小肿物、有压痛。
15.右中耳炎：自诉右耳流黄水1周，无发热、头痛、咽痛、咳嗽、流涕等。
完整病历范文
完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
住院病历范文(实用24篇)
住院病历范文(实用24篇)凡出院(死亡)72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件、介绍信复印病历的有关资料。
要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。
复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。
病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。
如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。
为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。
病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定申请者收取工本费，并出据发票。
患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。
患者住院期间的病历，由科室妥善保管。
借阅、使用病案仅限于本院对患者实施医疗工作的医务人员及医疗服务质量监控人员。
其它任何机构和个人不得擅自查阅、复印病历。
本院人员以胸卡为标识。
住院期间因医疗活动、复印或复制等，需要带病案离开病区时，应当由病区专门人员负责携带和保管。
不得交给患者及其家属携带。
病人转科时，病历不得交病人或家属转送;病人转院时，病历不得借出。
病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。
医院病历模板
医院病历模板
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 职业，______ 住址，______ 电话，______ 。
主诉，______ 。
现病史，______ 。
既往史，______ 。
个人史，______ 。
家族史，______ 。
体格检查，______ 。
辅助检查，______ 。
诊断，______ 。
治疗方案，______ 。
注意事项，______ 。
医师签名，______ 日期，______ 。
以上是一份标准的医院病历模板，用于记录患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、注意事项等内容。
医院病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，也是患者就医的必备文件之一。
在填写医院病历时，医生需要尽可能详细地记录患者的病情信息，包括患者的主诉、病史、体格检查结果和各项辅助检查的数据，以便为患者制定科学合理的治疗方案。
在诊断和治疗过程中，医生还需对患者的病情进行跟踪观察，并及时记录相关信息，以便及时调整治疗方案。
此外，医生在填写医院病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息，确保患者的隐私权得到保护。
同时，医生还需认真核对填写的内容，确保信息的准确性和完整性，避免填写错误或遗漏重要信息，以免给患者的诊断和治疗带来不必要的风险。
总之，医院病历是医生诊断和治疗患者的重要工具，填写医院病历需要认真细致，确保信息的准确性和完整性，同时要保护患者的隐私权。
希望医生们能够严格按照标准的医院病历模板填写病历，为患者提供更加科学、规范的诊疗服务。
病历书写模板
病历书写模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，XX岁。
病历号，XXXXXX 住院号，XXXXXX。
入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。
主治医生，XXX。
主诉。
患者XX岁，主要症状为XXXXX，XX天/周/月前开始，逐渐加重，伴有XXXXX，未就诊于他院。
现病史。
患者XX天/周/月前出现XXXXX症状，初时为XXXXX，后逐渐加重，伴有XXXXX，未予特殊处理。
近日因XXXXX加重，就诊于我院。
既往史。
1. 个人史，生于XX年，平素体健，无慢性病史。
2. 家族史，无遗传病史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白/潮红/黄染，无呼吸困难/心悸/乏力等。
生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸频率XX次/分，血压XX/XXmmHg。
辅助检查。
1. 实验室检查，血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能等。
2. 影像学检查，X线、CT、MRI等。
3. 病理检查，组织活检等。
诊断。
根据患者的症状、体格检查及辅助检查结果，结合临床经验，初步诊断为XXXXX。
治疗过程。
患者入院后给予XXXXX治疗，观察病情变化，监测生命体征，定期复查相关检查项目。
出院情况。
患者在我院治疗XX天/周/月后，症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，无不适感，建议出院，给予XXXXX治疗，定期复查。
随访计划。
患者出院后，建议定期复查XXXXX项目，遵医嘱，注意休息，生活规律，避免劳累，保持心情舒畅。
总结。
本例患者经过我院治疗后症状明显好转/痊愈，生命体征稳定，出院情况良好，随访计划如上。
以上为本例患者病历书写模板，具体病历内容可根据实际情况进行调整。
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病历一
主诉：右下后牙自发性放散性剧痛2天。
现病史：右下后牙遇冷热水刺激痛1周，近2天出现自发性剧痛发性发作，并向头面部放散，夜间痛醒。
既往史：2年前在外院治疗过右上后牙，近1年牙龈反复肿胀；右下后牙曾发生肿痛，自服消炎药后消失。
全身情况：高血压10年，服药控制，血压150mmHg/95mmHg。
检查：
47远中面颈部深龋洞，探痛（+）,Ⅰ度松动，远中，牙周袋约5mm，冷测剧痛，持续时间较长，X线表示：远中龋坏及，远中牙槽骨吸收1/3，根尖周未见异常。
46远中颌面牙色充填体，继发龋坏，叩痛（+-），不松动，牙龈无红肿，冷测迟钝。
48近中阻生，冠周牙龈轻度充血水肿，探无溢脓。
45近远面中牙色充填体完好，叩痛（-）,不松动，牙龈无红肿，冷热测正常。
16近远中面深龋洞，探无感觉，叩痛（+-）, Ⅰ度松动，颊侧牙龈近根尖处瘘管，可探至近中颊根尖，X线片示：近中颊根尖周密度减低影，边缘不规则，范围2mm×3mm。
26颌面、37颌面龋洞待诊。
36缺失，间隙正常。
余未见异常。
诊断：47急性牙髓炎
46慢性牙髓炎
48冠周炎
16慢性根尖周炎治疗设计：47根管治疗+冠修复。
建议：①48拔除；②46、16、26、37治疗；③36修复。
处置:47阿替卡因下牙槽神经阻滞麻醉，橡皮章隔湿，去腐未净及髓，血暗，量多，揭顶，调颌，探及三根管，拔髓半成形，根测工作长度：MB=18mm，ML=17.5mm，D=18.5mm，EDTA伴同下10#～20#K挫初步扩大，5.25%次氯酸钠溶液荡洗，无明显渗出，髓腔内放置樟脑酚棉球，Coltosol暂封。
一周后复诊根备，不适随诊，勿用患牙咬物。
×××医师签字
病历二患者男性，30岁。
主诉:左上前牙外伤3小时。
现病史：3小时前在公园内摔倒，导致左上前牙折断，断冠已脱落，未找到。
左上前牙区遇冷热刺激疼痛，牙齿松动，否认牙齿移位，否认头晕、呕吐及意识丧失等症状。
伤后未在其他医院就诊。
继往史:否认既往牙外伤史。
全身情况:否热高血压、心血管疾病、糖尿病及其他全身系统性疾病。
检查：
21牙冠折断，唇侧断面位于龈上约2mm，腭侧断面位于龈下约2mm，髓腔暴露，出血，叩痛（+），不松动，牙龈未见明显异常，X线片示:未见明显根折线及骨折线。
22牙冠完整，叩痛（+），Ⅱ度松动，牙龈缘渗血，冷测敏感，X线片示:根中1/3横折线，根周膜影像增宽，未见明显牙槽骨骨折。
11、32、31、41牙冠完整，叩痛（-），不松动，牙龈未见异常，冷测正常。
余未见异常。
诊断:21复杂冠根骨折（冠根折露髓） 22根折
治疗设计：21根管治+冠延长术+桩核冠修复。
22复位固定。
处置：请牙周科及修复科医师会诊，建议21根管治疗后择期冠延长术+桩核冠修复。
告知患者21、22为试保留，讲明预后、治疗方案、费用及自费比例，患者同意此方案并开始治疗（患者签字）。
21阿替卡因0.8ml局部浸润麻醉，上橡皮章，开髓，血鲜红，量中等，揭髓顶，拔髓成形，扩孔，根测工作长度20mm（唇侧断面边缘为标志点），EDTA 伴同下protaper根备至F2，5.25%次氯酸钠冲洗根管，超声荡洗，纸尖擦干，Ca（OH）2糊剂根充，暂封，择期根充。
医嘱。
22阿替卡因0.5ml局部浸润麻醉，轻力复位，与患者核对确认位置后，检查正中牙合无明显早接触，预弯钢丝，21，22，23，隔离术区，清洗，消毒，酸蚀，强力粘接剂+树脂+钢丝固定，磨光。
4周后拍X线片并测牙髓活力。
医嘱勿用患牙进食，注意口腔卫生，不适随诊。
×××医师。