口服降糖药物使用选择路径解读
糖尿病患者口服降糖药物的用药指导
糖尿病患者口服降糖药物的用药指导药物治疗是糖尿病5大综合疗法中的重要组成部分,口服降糖药物可直接起到降血糖的作用,口服的方法相对简单,比较容易被糖尿病患者接受。
但是患者要保证能够正确地服用口服降糖药物,才能使血糖得到良好控制,因此有很多需要注意的地方,需要患者及其家属进行了解。
口服降糖药的分类:口服降糖药物主要有4类,促胰岛素分泌剂、双胍类、α糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类药物。
患者要学会分辨和认识各种口服降糖药物,掌握正确的服药方法和注意事项。
服用任何种类口服降糖药物均需注意:①服药的时间和间隔应尽可能固定;②服药期间应该定期监测血糖并记录;③服药期间应该继续遵守饮食计划。
服用方法及注意事项1促胰岛素分泌剂:此类药物主要包括磺脲类(第一代磺脲类药物为氯磺丙脲和甲苯磺丁脲(D860;第二代磺脲类药物为格列本脲(优降糖、格列吡嗪(美吡达、格列齐特(达美康、格列喹酮(糖适平、格列波脲(克糖利;第三代磺脲类药物为格列美脲(亚莫利和餐时血糖调节剂,其不良反应主要是体重增加和低血糖。
患者服药时的注意事项主要有:①为了药物更好的吸收,促胰岛素分泌剂应在餐前或餐中服用;②此类药物有引起低血糖的可能,患者应学会采取必要措施,预防低血糖;③餐时血糖调节剂〔瑞格列奈(诺和龙和那格列奈〕应在餐前服用,如果在进餐的时候没有进餐,则不要服药。
如果准备增加一餐或进食零食较多,则应该增加药物剂量。
2双胍类:(格华止以二甲双胍为代表的双胍类降糖药物的不良反应有胃部不适、恶心或腹泻。
不良反应通常与药物剂量相关,大多可以自行缓解。
通常情况下二甲双胍不会引起低血糖。
有一种严重但很少发生的不良反应是乳酸性酸中毒,肾功能不全的患者可能会发生这种乳酸性酸中毒,服药期间应定期检查肾功能。
此外患有严重心脏病或肺部疾病者禁用二甲双胍。
服药期间注意事项:①进餐时或进餐后马上服用,每天服药1~3次;②开始服药时选择进正餐时服用,从最小的剂量开始,逐渐增加,直到血糖得到控制,逐渐增加剂量有助于减少胃肠道的不良反应;3噻唑烷二酮类:(文迪雅此类药物的不良反应可能表现为下肢浮肿和体重增加。
2型糖尿病临床路径
年版中国糖尿病防治指南》（中华医学会糖尿 病分会，2007年）
1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不
明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项 即可诊断糖尿病:
（1）任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L (200mg/dl)；
（2）空腹（禁食时间大于8小时）血浆葡萄糖 ≥7.0mmol/L (126mg/dl)；
3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
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（九）变异及原因分析。
1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、 酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或 指南进行救治，退出本路径。
2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症， 延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。
用药选择：根据2010年版中国糖尿病防治指 南
⑴：口服降糖药治疗（可选一种以上）
磺脲类
非磺脲类促泌剂
双胍类
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噻唑烷二酮 a-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 ⑵：胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素补充疗法（中效或长效胰岛素） 胰岛素替代疗法（预混胰岛素治疗） 胰岛素强化治疗（胰岛素泵、三短一中、
2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂 药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。
3.对症治疗药物：根据患者情况选择。
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（八）出院标准。
1.患者得到基本技能培训（糖尿病教糖 趋于稳定，无低血糖事件发生。
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（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10︰ E11.2- E11.9疾病编码。
合理使用口服降糖药
中国2型糖尿病防治指南 2013年版
2型糖尿病高血糖治疗路径
糖尿病治疗路径ADA2016
分类
药物
剂量 mg/片
最大剂 最大效果 量 剂量(mg) (mg)
10bid 20bid 20qd 8qd 4tid 120tid 850tid 2000qd 10qd 10qd-bid 5-20qd 4qd 2tid 120tid 1000bid 2000qd
中国2型糖尿病防治指南2013年版2型糖尿病高血糖治疗路径糖尿病治疗路径ada2016分类药物剂量mg片最大剂量mg最大效果剂量mg降低hba1c幅度分类药物剂量mg片最大剂量mg最大效果剂量mg降低hba1c幅度磺脲类格列本脲2510bid10qd1520格列吡嗪520bid10qdbid格列吡嗪控释片520qd520qd格列美脲128qd4qd非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈诺和龙124tid2tid1520那格列奈60120120tid120tid0510双胍类二甲双胍250500850tid1000bid1520格华止缓释片5002000qd2000qdtzd罗格列酮48qd4bid4bid15吡格列酮1545qd45qd糖苷酶抑制剂阿卡波糖50100tid50tid0510磺脲类格列本脲2510bid10qd1520格列吡嗪520bid10qdbid格列吡嗪控释片520qd520qd格列美脲128qd4qd非磺脲类胰岛素促泌剂瑞格列奈诺和龙124tid2tid1520那格列奈60120120tid120tid0510双胍类二甲双胍250500850tid1000bid1520格华止缓释片5002000qd2000qdtzd罗格列酮48qd4bid4bid15吡格列酮1545qd45qd糖苷酶抑制剂阿卡波糖50100tid50tid0510t2dm合并ckd的口服降糖药选择28谢谢
中国老年糖尿病诊疗指南(2024版)降糖药物和治疗路径图汇总
中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）降糖药物和治疗路径图汇总随着我国老龄化的加剧以及日益增长的老年糖尿病管理需求，老年糖尿病患者的管理亟需规范。
近日，《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》重磅发布，包括老年糖尿病患者的血糖控制目标、生活方式干预、患者的降糖药物及治疗路径等，本文整理了部分内容，帮助临床医师对国内老年糖尿病患者进行全方位、全周期的规范化综合管理，改善中国老年糖尿病患者的临床结局。
老年糖尿病患者的血糖控制目标根据老年糖尿病患者健康综合评估的结果和是否应用低血糖风险较高的药物两项指标，推荐患者血糖控制目标，如下图：老年糖尿病患者的生活方式干预•生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。
所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。
•根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。
•评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。
•老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。
•鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动，选择适宜的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理。
老年2型糖尿病患者的降糖药物结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。
药物治疗的原则包括：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。
1、常用口服/注射药物2、胰岛素在起始胰岛素治疗前，需要充分考虑老年T2DM患者的整体健康状态、血糖升高的特点和低血糖风险等因素，权衡患者获益风险比，个体化选择治疗方案。
•起始胰岛素治疗时，首选基础胰岛素、双胰岛素或基础胰岛素/GLP-1RA复方制剂，此方案用药方便、依从性高，适用于多数老年患者。
降糖药物系统概览
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噻唑烷二酮适用对象
各型糖尿病及血糖增高阶段者 胰岛素抵抗较重者
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噻唑烷二酮类药物的不良反应
与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。 部分患者的体重增加。 可加重水钠瀦留,水肿发生率4.8% 2级以上心功能不全患者禁止使用 引起肝功能损害。
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服 药 时 间
磺脲类：餐前半小时 二甲双胍：餐后即服 拜糖平：与第一口饭同时咬碎服 诺和龙：进餐时服，不进餐不服药 胰岛素增敏剂（文迪雅、瑞彤）：每日 固定时间服用
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胰岛素与糖尿病
1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。 2型糖尿病：相对缺乏＋机体敏感性下降， 需补充。后期也要替代。 是治疗糖尿病最为有效的方法之一。
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生理性胰岛素分泌曲线：基础-餐时
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Betbel MA, et al. J Am Board Fam Pract 2005; 18: 199-204.
减少肝脏葡萄糖产生 罕见低血糖 安全性高 体重增加少 对血脂有益 减少大血管并发症 (UKPDS)
适合对象：2型糖尿病，食欲较为旺盛者，体重较重者
肾功能不全患者禁用二甲双胍
二甲双胍以原形 由肾脏排泄 肾功能不全 血清肌酐水平 男性 ≥1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性 ≥1.4mg/dL(123.8umol/L) 肌苷清除率<60ml/min2
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胰岛素治疗原则
• 1型糖尿病: • 起始剂量 0.5-1.0 U/Kg/d, • 40-50% 基础胰岛素, 50-60% 餐前胰岛素
• 2型糖尿病: • 补充治疗: NPH/甘精胰岛素 (睡前) + 口服药 (白天 ) • 替代治疗: 预混胰岛素, 优泌乐/诺和锐/常规 + NPH/甘精 • 强化治疗: 优泌乐/诺和锐/常规 + NPH/甘精
如何正确选用口服降糖药物讲课文档
磺脲类药物的失效
❖ 原发性失效：初次使用就没效。
❖ 继发性失效：起初有效，后来渐渐没效。 ❖ 失效后怎麽办？
➢联用其他药。 ➢换更强的磺脲药。 ➢胰岛素治疗！
第十三页，共68页。
磺脲类药物的临床应用（一）
❖ 目前临床上应用的绝大多数是第二代磺脲类药物，其 特点为：1）降糖强度是第一代磺脲类的数十倍乃至数 百倍，因而剂量减少。2）毒副作用明显降低。3）作
❖ (3)抑制肝糖异生，抑制肝糖输出。
❖ (4)对肥胖患者有一定的减肥作用。
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双胍类药物作用特点
❖ 降糖作用相对缓和。
❖ 低血糖发生少。 ❖ 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。 ❖ 乳酸酸中毒。（一种严重的药物急性并发症，需医
院紧急抢救，直接威胁生命。）
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➢ 在2型糖尿病和肥胖患者，它们能促进胰岛素刺激的 葡萄糖利用。没有胰岛素存在时，它们不具有降血糖 的作用，在非糖尿病人中不会引起低血糖。它们与胰 岛素和或双胍类合用时，能进一步改善2型糖尿病病 人地血糖控制。噻唑烷二酮类药物能使糖耐量异常者 恢复正常，因此，它们可能具有延缓糖尿病发展的作 用。
➢ 还有抗氧化作用及抑制血管平滑肌细胞生长和内膜增殖， 有益于防治动脉粥样硬化和大血管病变。
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非磺酰脲类胰岛素促分泌剂 的作用机制及特点
❖ 主要作用部位在胰腺；
❖ 快进快出，刺激胰腺分泌更多的胰岛素，有效 降低血糖水平，模拟生理性胰岛素分泌；
❖ 进餐服药，不进餐不服药，提供糖尿病患者灵活 方便的服药方式。
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非磺酰脲类胰岛素促分泌剂的种类
➢ 氯茴苯酸类：瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）， 餐前10分钟内服用。剂量范围是0.516mg/日。
七类口服降糖药物的特点和选择方法(图解)
七类口服降糖药物的特点和选择方法（图解）口服降糖药有七类：双胍类、α糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。
各类口服降糖药的降糖作用、降糖外作用、不良反应有所不同，临床应如何选择？一、血糖：来路和去路血中葡萄糖，来路有三条，去路也有三条。
食物中的糖是血糖的主要来源。
再好的降糖药，也代替不了饮食控制和体育活动。
食物中的氨基酸等，也能通过“糖异生”转化为葡萄糖。
——糖异生（又称葡萄糖异生），指人体将多种非糖物质（乳酸、甘油、氨基酸、丙酮酸等）转化为葡萄糖的过程。
α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）：——通过抑制α糖苷酶，抑制肠道内多糖、寡糖或双糖的降解，从而减少和延缓糖类物质的吸收，发挥降低餐后血糖的作用。
应在用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。
二、SGLT-2抑制：开通了血糖的另一条去路-肾！每天有180g葡萄糖从肾小球滤过，但又被肾小管上的SGLT-2（钠-葡萄糖共转运蛋白-2）100%重吸收，所以尿中没有糖。
SGLT-2抑制剂，通过抑制“钠-葡萄糖共转运蛋白-2”，可使70~80g/d葡萄糖从尿液排泄，发挥降糖作用。
SGLT-2抑制剂也可通过“钠-葡萄糖共转运蛋白-2”，抑制钠离子（Na+）的重吸收，发挥降压作用。
——SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）是第一类，可同时降低心血管事件风险、降低心力衰竭风险、具有保护肾脏作用的口服降糖药物。
三、磺酰脲类、格列奈类：为什么会引起低血糖和增加体重？常用的磺酰脲类降糖药有：格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片。
常用的格列奈类降糖药有：瑞格列奈、那格列奈。
磺酰脲类为长效胰岛素促泌剂，格列奈类为短效胰岛素促泌剂。
磺酰脲类、格列奈类的降糖作用机制类似胰岛素，不良反应也类似胰岛素。
——可引起低血糖、增加体重（胰岛素可促进脂肪合成）。
四、噻唑烷二酮类：为什么可增加心力衰竭风险？常用的噻唑烷二酮类降糖药物有：罗格列酮、吡格列酮。
糖尿病诊疗路径
糖尿病诊疗路径口服降血糖药物：磺脲类：磺脲类口服降糖药都有促胰岛素分泌作用，需要有必然的胰岛B细胞分泌功能。
存在原发性和继发性失效.，原发性失效约占20℅,，继发性失效每一年以5℅的比例增加.，利用10年以上者,大多数人疗效很差.。
主要副作用都是低血糖反映。
乃至于严重的低血糖反映,致使昏迷.。
口服降血糖药物引发的低血糖纠正后要观察5-7天,才可解除观察.格列苯脲：本药口服吸收快，约±小时达到血药浓度峰值，作用可持续24小时，蛋白结合率高达95%，半衰期为10小时。
主要在肝脏代谢，其代谢产物也可刺激胰岛素分泌而具有降糖作用。
本药原型及代谢产物经肝肾排泄各50%.常规剂量：用量个体不同较大，初始剂量为一日（特别敏感者推荐为一日.。
按照患者对药物的反映，通常以一周的幅度增加药量。
最大推荐剂量为一日20mg。
单用本药一段时间后如疗效减弱，可合用其它口服降糖药或胰岛素。
格列齐特又名达美康，本药既可医治糖尿病代谢紊乱，又可避免血管病变，（如改善视网膜病变和肾功能），可减少血小板粘附和聚集，并可减慢微血管内皮细胞的纤维增生。
与格列苯脲（优降糖）相较较，本药降糖作用略弱，作历时间较短，故低血糖发生率少而轻。
口服吸收较快，2-6小时血药浓度达峰值，持续时间可达24小时，主要经肝脏代谢而失去活性。
60-70%随尿液排泄，10-20%随粪便排泄。
常规剂量：开始医治时每日80mg，也可一次40mg，一日三次。
应从小剂量开始，按需要逐渐增加剂量。
餐前服药效果较好，为减少胃肠道反映，也可于进餐时服药。
单用本药一段时间后如减弱可合用其它类型降糖药或合用胰岛素。
格列齐特缓释片：是一种新型制剂．规格是３０mg/片，天天服用１-２次，每次１-２片．降血糖作用较平稳，低血糖发生更少，剂量减小后，副作用相应减少．格列吡嗪又名美吡达、灭糖脲、灭特尼、迪沙、瑞易宁等。
口服小时达血药浓度峰值，清除半衰期为3-7小时，65-80%的药物经尿液排出，10-15%从粪便排出。
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一、我国2型糖尿病主要发病机制 二、2型糖尿病治疗目标 三、降糖治疗主要原则 四、理想的口服降糖药标准 五、口服降糖药物国家标准
一、2型糖尿病的主要发病机制
胰岛细胞功能障碍 胰高血糖素 (α 细胞)
胰腺
肝脏葡萄 糖输出
肝脏
胰岛素 (β细胞)
高血糖
胰岛素抵抗 葡萄糖摄取
病理生理机制选择合适的药物组合。 超重/肥胖患者胰岛素应放在第四线或第五线。
中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识. 中华内分泌代谢杂志, 2013, 29(3): 189-195.
四、理想的糖尿病口服降糖药物
• 良好的安全性 • 经济 • 方便、依从性好
• 良好持久的血糖控制，不增加低血糖，不增加超重/肥胖者体重
Adapted from Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl. 1):S21.
我国成人糖尿病患病率迅猛增长，但控制现状却不理想
我国成人糖尿病流行病学调查1
我国T2DM患者仅35.3%达标2
*
患病率†(%)
* 城市人口患病率 †调查结果其包括了1 型糖尿病人群。我国糖尿病总体人群
空腹血糖mmol/L
针对中国患者特点的治疗需求
中国患者 特点
治疗需求
BMI相对较低
初诊时血糖水平高
β细胞功能下降为主， 胰岛素分泌不足
在重视改善胰岛素抵 抗的同时，也应重视 纠正或改善胰岛素分 泌
关注血糖达标的同时， 更加重视减少血管并 发症的治疗措施
二、T2DM的治疗目标
改善预后（降低死亡、改善生活质量）
减少肝糖输出
肝脏
控制血糖
增加肌肉葡萄糖摄取
肌肉
二甲双胍的使用特点
降糖作用明显，存在剂量——效应关系 最小有效剂量0.5g，最佳剂量2.0g，国外有最大剂量每日3g
的报道 降低空腹血糖为主，也降低餐后高血糖，但对正常人空腹血
糖无影响。疗效呈剂量依赖性 治疗剂量内诱发乳酸性酸极少，为其它双胍类的1/50 减重或不增加体重，如用于减重剂量可大于2.0g 具有调脂、抗凝作用 可全面干预心血管危险因素（降低血糖、改善血脂、控制体
5 10 15 20 25 30
发生 糖尿病
年
2型糖尿病患者ß细胞功能随着病程进展逐渐恶化
细胞功能 % ( 以HOMA检测)
100
?
80
60
糖尿病确诊时
磺脲类 二甲双胍
40
胰岛β细胞功能
= 正常人的50%？
20
0
-10 -
6
Time (years)
HOMA = Homeostasis model assessment
中国T2DM患者β细胞功能更差
华人β细胞功能显著低于白种人1
中国T2DM患者β细胞功能下降较 胰岛素抵抗增加变化更为剧烈2
HOMA%β* 相对比率
*校正过种族划分影响后的结果
1. Torréns JI, et al. Diabetes Care. 2004; 27(2): 354-361. 2. 安雅莉, 等. 中华内分泌代谢杂志. 2008; 24(3): 256-260.
• 其他作用 – 非超重/肥胖者增加体重
中,1型糖尿病的比例小于5%
1. 中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 2. 中国2型糖尿病患者糖化血红蛋白监测网项目
中国新诊断T2DM患者BMI较低，血糖水平较高
华人T2DM患者BMI较低1
中国T2DM患者诊断时血糖水平较高2
平均BMI (kg/m2)
1. 中华医学会糖尿病学分会, 中国2型糖尿病防治指南(2010年版) 2. 徐国玲, 等.中国糖尿病杂志. 2008;16(5):288-290
一线首选：二甲双胍
• 主要作用机制：
– 减少肝脏葡萄糖的输出 – 改善外周胰岛素抵抗
• 降糖效力：
– HbA1c下降1%-2%
• 低血糖风险：
– 单独使用不导致低血糖； – 与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使
用时可增加低血糖发生的危险性
• 其他作用
– 减少肥胖患者心血管事件和死亡率 – 降低体重
• 禁忌症
– 中重度肾功能不全 肾小球滤过率<30ml/min（IDF） – 肝功能不全 – 严重感染 – 缺氧 – 接受大手术的患者 – 作造影检查使用碘化造影剂时，应
暂时停用二甲双胍
• 不良反应
– 胃肠道反应 – 乳酸性酸中毒（罕见）
一线用药和联合用药中的基础用药
双胍类药物作用机制
胰腺
减少胰岛素分泌负担
随着病程进展需要进行药物干预
糖代谢参数
诊断糖尿病
糖尿病前期
糖尿病
血糖
低血糖风险 药物治疗需求 β细胞功能 脑心血管风险 体重 糖尿病并发症
时间
2型糖尿病进程 的风险因素
三、降糖治疗的主要原则
一般情况下不必快速降糖； 血糖控制目标应个体化； 降糖治疗首先考虑安全性； 应尽量避免低血糖；尽量避免超重和肥胖患者的体重增加； 还应考虑卫生经济学问题及有效性等。 若使用胰岛素治疗，在安全达标的前提下应尽量减少注射次数。 联合用药应根据药物作用机制的互补及患者高血糖发生的主要
• 改善β细胞功能、改善胰岛素抵抗 • 减缓或逆转并发症
五、2型糖尿病降糖治疗路径的国家标准
1.主要口服降糖药物
口服降糖药体内主要的作用靶点
磺脲、格列奈类
二甲双胍 肝脏
胰腺
肌肉，脂肪
胰岛素分泌
胰岛素抵抗
TZDs 肝脏 肌肉，脂肪
胰岛素抵抗
DPP-4抑制剂 胰腺
肌肉，肝脏
胰岛素分泌 葡萄糖摄取 胰高糖素 葡萄糖生成
肌肉 脂肪 组织
2型糖尿病是进展性疾病:亚洲人群
血糖(mmol/L)
糖尿病前期
19
17
胰岛素水餐平后较血低糖
14
11
8.5
5.5
4
空腹血糖
诊断时 GLP - 1 水平？
相对功能 (％)
受损2的50β 细胞
200 胰岛素水平
150
胰岛素抵抗
100
50
β- 细胞功能
肠促胰岛素水平
0 -15 -10 -5 0
重、降低血压、改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进 展） 在使用胰岛素的同时服用二甲双胍，有可能降低大血管事件 危险；联合用药的基础药物之一
一线备选：胰岛素促泌剂
• 主要作用机制 – 刺激胰岛β细胞分泌胰岛素
• 降糖效力 – HbA1c下降1%-2%
• 低血糖风险 – 使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和 肝、肾功能不全者