医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
怎样办理异地就医申请
一、长久居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长久居住异地户口或居住异地暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生医疗费用降低10%报销百分比。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每个月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基础医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每个月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每十二个月11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员特病门诊医疗费，每十二个月12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
异地慢性特殊疾病门诊治疗定点
（协
议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：
安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
以上医院时当地医保定点（协议）医院
本人 （被委托人）签名
（盖章） 年月日
报送日期
（盖章） 年月日
注：已持有《安徽中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
姓名
医疗保险证号 单位代码 转往省 （市、区）
异地居住地址
合肥居住地址 单位意见：
性别
年龄
身份证号
工作单位
地区 （市、州）
县（区）
联系人 联系电话 联系人 联系电话 安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章） 年月日
异地定点（协议）医院名称
医院级别
（盖章） 年月日
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因
异地就 治医院
(签章) (签章) (签章)
医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话： 年 月 日
单 位 意 见 签 章
年 月 日
市医保 部门意 见及告 知事项
同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：
年 月 日
备 注 如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。 报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延)。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
异地就医备案申请表(居民)
3、异地就医即时结算暂只开通住院即时结算，特殊门诊及普通门诊在原参保地办理。
基本医疗[]
邮政编码 大病保险[]
特殊疾病病种 户口所在地社区居委会（村委章：
签章：
单位经办人签 字：
系统加注标 识人员签 字： 20 年 月 日
经办人电话：
20 年 月 日 医保经办机构人签字：
备注：1、本表一式二份，参保地经办机构和个人各一份。
2、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参保单位或参保地医保经办机构联系。
四川省巴中市医疗保险参保居民
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：
姓名
性别
男[]女[]
年龄
身份证号
固定电话
手机
社保卡号
医保卡号
人员性质
居民[]
家庭地址
申请原因
长期异地居住[] 长期异地务工[] 探亲旅游居住[] 其它[]
异地安置 省内安置[] 省外安置[]
居住地省市名 称
异地居住详细地址
待遇享受类别
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表申请人性别异地居住原因异地就治医院医院等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月单位意见出生单位年月(签章 )(签章 )(签章 )医院医院等级等级日签章年月日市医保同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心 (48 小时内 )，中心电话：；(2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料部门意整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如不按 (1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 (破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 (节假日不顺延 )。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至 25 号报帐 (节假日不顺延 )。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至 30 日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 (节假日不顺延 )。
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表 申请人 性别 出生 年月 单位 异地居住原因
异地就 治医院 （签章） （签章） （签章)
医院 等级 医院 等级 医院 等级 异 地 医 保 部 门 意 见 异地医保部门签章 联系电话: 年 月 日
单 位 意 见 签 章 年 月 日
市医保 部门意 见及告 知事项
同意本人申请，如因病住院,（1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内）,中心电话： ；（2）住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；（3)如不按(1）所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。 审批人：
年 月 日
备 注 如何办理异地就医申请 一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。 二、到居住地选1—3所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。 三、异地医保部门签章。 四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。 五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。 六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10％报销比例。 报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐（节假日不顺延）。 2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节假日不顺延）。 3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销（节假日不顺延）。
医保异地报销的申请书
尊敬的医疗保险管理部门：您好！我是[您的姓名]，身份证号码[您的身份证号码]，目前居住在[异地居住地]，因[疾病/意外伤害]原因，需要在[异地医疗机构名称]进行治疗。
在此，我特向贵单位申请办理医保异地报销手续，现将相关情况说明如下：一、异地就医原因1. 我因[疾病/意外伤害]原因，需要在[异地医疗机构名称]进行治疗，该医院在专业治疗[疾病/意外伤害]方面具有较高的声誉和丰富的临床经验。
2. 我的居住地与[异地医疗机构名称]地理位置较近，便于家属照顾和陪同。
二、异地就医手续1. 我已按照相关规定，在[异地居住地]所在地的医疗保险管理部门办理了异地就医备案手续。
2. 我已向[异地医疗机构名称]提交了相关材料，并取得了该院的入院通知书。
三、异地就医费用情况1. 我在[异地医疗机构名称]治疗期间，产生的医疗费用预计为[具体金额]元。
2. 根据我所在地的医疗保险政策，符合以下条件可进行异地报销：a. 符合医保报销范围的医疗费用；b. 已办理异地就医备案手续；c. 在医保定点医疗机构就诊。
四、申请报销材料1. 我的身份证、社会保障卡原件及复印件；2. 异地就医备案表；3. [异地医疗机构名称]出具的入院通知书、诊断证明、住院发票、费用清单、出院小结等；4. 我所在地的医疗保险管理部门要求的其他相关材料。
五、申请报销承诺1. 我承诺所提供的信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
2. 我将积极配合贵单位对异地就医报销的审核工作。
请您予以审批，并给予办理医保异地报销手续。
如有需要，我将随时提供相关资料。
感谢您的关心与支持！此致敬礼！申请人：[您的姓名]联系电话：[您的联系电话]申请日期：[填写日期]。
医疗保险异地就医申请表.docx
医疗保险异地就医申请表出生申请人性别单位年月异地居住原因异地就治医院(签章 )(签章 )(签章 )医院医院医院等级等级等级异地医保部门异地医保部门签章意联系电话：见年月日单位意见签章年月日同意本人申请，如因病住院，(1) 将入住医院科室、床位、病种、电话告知单市医保位或我中心 (48 小时内 ) ，中心电话：； (2) 住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关部门意资料整理好，交单位经办人员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3) 如不按 (1) 所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
见及告审批人：知事项年月日备注如何办理异地就医申请一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3 所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章 ( 破产企业、个体不需签章) 。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低 10%报销比例。
报帐时间1、企业离休干部、原大病托管人员，每月 1 号至 10 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月 11 号至 25 号报帐 ( 节假日不顺延 ) 。
3、特殊病种门诊，每年11 月 15 日至大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年30 日由单位统一填报后报医保12 月 1 日至 20 日报医保大厅审核报销 ( 节假日不顺延 ) 。
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医疗保险异地就医申请
表
标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
医疗保险异地就医申请表
申请人 性别
出生
年月
单位
异地居住原因
异地就
治医院
(签章) (签章) (签
章)
医院 等级 医院 等级 医院
等级
异
地
医
保
部
门
意
见
异地医保部门签章
联系电话：
年 月 日
单
位
意
见
签 章
年 月 日
市医保 部门意 见及告 知事项 同意本人申请，如因病住院，(1)将入住医院科室、床位、病种、电话告知单位或我中心(48小时内)，中心电话： ；(2)住院终结后，及时将正式医疗发票、费用清单、出院证明、医保证复印件、领款人身份证复印件等相关资料整理
好，交单位经办人 员，由单位报送我中心按规定审核拨付医疗费用；(3)如
不按(1)所规定办理，我中心将拒付该次住院医疗费用。
审批人：
年 月
日
备
注
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公
章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复
印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报
销比例。
报 帐 时 间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日
不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月
11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保
大厅。无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅
审核报销(节假日不顺延)。