老年人合理用药

指导用药的方针 合理性 权衡利、弊 评估潜在的危险
•美国大范围的调查显示，在》65岁人
群中有66%的人使用处方和非处方药
• 妇女比男性服药更多
• 老年人每年平均服用4.5种处方药和
2.1种非处方药 • 在我国情况大致相同
老年人药代动力学特点 Pharmacokinetics (PK)
表9 重要的药物-药物互相作用举例（药代动力学互相作用）
作用机理 吸收减少
药物
地高辛
互相作用药物 抗酸剂、考来烯、 考来替泊
影响 降低地高辛作用
血浆结合蛋白转移
华法令
华法令
阿斯匹林、呋塞米
可能增加抗凝作用
增加抗凝、出血 茶碱中毒
抑制药物代谢
诱导药物代谢
减少肾小管活性
西米替丁、奥美拉唑、 甲硝唑、TMP-SMZ 西米替丁、红霉素、环 茶碱 丙沙星、依诺沙星 华法令 巴比妥盐、利福平、卡 马西林 苯妥英、利福平、卡马 西林、吸烟 茶碱 水杨酸盐、青霉素、丙 甲氨喋呤 磺舒、其它有机酸
减少抗凝
增加呼吸困难 甲氨喋呤中毒、
表9 重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）
特异性受体介导药互相作用 作用机理 药物 互相作用的药物 影响 神志模糊， 尿潴留
胆碱能受 苯扎托品 其他抗胆碱能制 体上相加 剂（如三环类抗 作用 抑郁药、抗组胺 药等） β-受体的 竞争阻滞 沙丁胺醇 β-阻滞剂
气管扩张 效应降低
表9
重要的药物-药物互相作用举例（药效学的互相作用）
非特异性药效学互相作用
作用机理
药物
互相作用药物
影响
心动过缓，心 脏阻滞
维拉帕米、地尔 作用在心脏传导 β-阻滞剂 硫卓、地高辛 地高辛 利尿剂 低钾血症 体位性低血压 利尿剂 转换酶抑制剂、 三环类抗抑郁症 药、α-阻滞剂、 吩噻嗪、血管扩 张剂、左旋多巴
氯氮卓
地西帕明（desipramine） 地西泮（安定，diazepam） 丙咪嗪 乙醇 奥沙西泮（oxazepam） 替马西泮（temazepam）
表3 老化对肝内药物代谢的影响（2）
老化使代谢降低 心血管药 氨氯地平（amlodipine） 地尔硫卓 利多卡因 硝苯地平 普萘洛尔 奎尼丁 茶碱 维拉帕米 其它 左旋多巴 老化对代谢没有影响 拉贝洛尔
吸收(absorption)

胃粘膜萎缩，胃酸降低 胃肠血流下降 胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降 胃肠排空减慢 以上因素造成药物吸收可能下降，或无改 变， 但易出现胃肠道不良反应
分布(distribution) 影响药物分布的因素 血流量 机体的组分 体液PH值 与组织和血浆蛋白结合率
红霉素 五氟尿嘧啶 异烟肼 华法令
排泄(excretion)
肾重量
肾小球细胞数
肾小管上皮细胞数 肾动脉硬化 肾血流
肾药物排 泄能力
表4 老年人肾排泄减少的药物（1）
抗生素 丁胺卡那霉素（阿米卡星）
庆大霉素
妥布霉素
链霉素
卡托普利 地高辛 心血管病药 依那普利 喹那普利 赖诺普利（lisinopril）
•药物不良反应的危险与用药的数目
呈指数上升
• 多种药物治疗反映了存在多种疾
病，且具备药物-药物和药物-疾病之
间互相作用的机会
•老年人药物不良反应危险增加 主要因为老年人疾病较重和用药较多
• 大约1/3的与药物相关的住院和1/2的
与药物相关的死亡发生在60岁以上的 人群中
药物-疾病互相作用 药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要
老年人药效学特点 Pharmacodynamics (PD)


老年人药效学改变很复杂 个体差异很大 总体上对药物的敏感性增加而耐受性降低 对中枢神经系统抑制药敏感性升高
见表6（1）

表6 老化对药物效应的影响（1）
药物
地西泮 苯海拉明 氟哌啶醇 咪达唑仑
作用
急性镇静 精神运动功能 急性镇静 脑电图活性
老年人脂肪占体重比例增加(10~20%) 对脂溶性药物影响较大 脂溶性药物在体内滞留时间延长，久 用易中毒。如安定、胺碘酮等 体液总量和非脂成分减少(10~15%) 对水溶性药物相对说来影响较小 水溶性药物相对起效快，不良反应多 如地高辛、吗啡等
老年人血浆蛋白减少（10~20%） 与血浆蛋白结合率高的药物游离 血药浓度升高，如华法令等 药物作用增强 不良反应增多 多药合用时，因竞争性结合 易发生药物间置换
慢性肾功能不全 心力衰竭
急性肾功能衰竭
β-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙心力衰竭加重 吡胺 金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神 活性药抗胆碱能药 神志迷糊谵妄加重
痴呆症
糖尿病
青光眼
皮质类固醇、利尿剂
抗胆碱能药
高血糖
青光眼发作
表8 重要的药物-疾病互相作用（2）
疾病或障碍 抑郁症 高血压 低钾血症 药物
• 在老龄化过程中，75-80岁以上人
口增长最快
• 随着人口的高龄化，老年病越 来越成为社会关注的问题
• 安全和有效的药物疗法仍然是
临床老年病学中最大的课题之 一
老年人生理、疾病特点 与药物作用的关系
•老年人常有多种慢性疾病，比其
他人使用更多的药物
•老年人的生理储备能力随着年龄 的增长而减弱，药物往往呈相加 状态
老年人合理用药
武汉大学人民医院医院老年病科 徐辉文
概
述
•目前世界人口正呈现急速老龄化趋势
• 估计目前60岁以上的老人总数达14亿
•其中10亿生活在发展中国家，并以亚
洲居多
•老龄人口占世界总人口的比例到2050
年预计将上升到15%
•为加强对人口老龄化带来一系列社会
问题的重视
联合国将10月1日定为国际老人节
宣布1999年为国际老人年
•中国老年人的绝对数世界第一 近年来我国老年人以高于3.2%的 速度增长 • 2002年人口普查数据显示，60岁 以上的老年人达到1.3亿，占全国 人口的10%，进入老年型社会
•到2035年我国人口将进入老龄化
高峰期
• 21世纪中叶老年人将超过4亿，约
占全国人口的25%
老化的影响
↑ ←→ ↓ ↑ ↑
替马西泮
三唑仑
位置摇晃，精神运动作用，镇静 ↑
精神运动活性




对心血管系统药物反应性 心脏传导减慢或阻滞，对心脏有传导抑制 作用药物应减量 动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性 低血压及高血压时易出血 低血钾：低蛋白血症及心肌损害，易出现 地高辛中毒
见表6（2）
表6 老化对药物效应的影响（2）
药物 作用 小气道和心率效应 急性抗高血压作用 急性抗高血压作用 变速作用 急性血管收缩；急性抗高 血压作用 变速作用 变速作用
老化的影响
←→ ↑ ↑ ↓
腺苷
地尔硫卓 依那普利 异丙肾上腺素 苯肾上腺素
←→
↓ ←→ ↑Biblioteka 哌唑嗪噻吗洛尔 维拉帕米
急性抗高血压作用


对糖皮质激素、降血糖药物的反应 应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、 骨质疏松、白内障等 应用胰岛素(特别是长效胰岛素)及口服降糖 药物时，易致低血糖
表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）
药物 年龄（岁） 血浆蛋白含量（%） 最大血浆蛋白结合率(%) 水杨酸盐 27 4.2 73.0 79 3.6 72.0 保泰松 27 4.2 96.0 79 3.6 94.0 苯妥英钠 〈50 4.0 82.4 〉50 3.4 83.6 奎尼丁 29 75.0 76 72.0 华法令 31 98.6 79 98.5
表10 有效处方的指导方针
1、让病人将所有的药物带来 2、临时医嘱限于用来治疗轻症 3、选用一种药可能治疗一种以上的病症 4、了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用 5、以小剂量开始，根据效应逐步调节药物的剂量 6、仔细观察病人的药物不良反应 7、指导病人有关药物治疗事项
8、鼓励病人并常规地核对病人服药的顺从性
消化性溃疡病
周围血管病 前列腺病
药物-药物互相作用 研究指出
• 可走动的老年病人40%处在药物-药
物互相作用的危险处境
• 27%有潜在性严重危险
（如奎尼丁-地高辛互相作用）
•地高辛经常用于老年人，必须对该药 高度注意，例如奎尼丁、胺碘酮和维 拉帕米能降低地高辛的肾清除率 • 老年人心脏病、低血钾和COPD发病 率高，增加洋地黄中毒得危险性
酒精、苯二氮卓类、β-阻滞剂、作用于 中枢的抗高血压药、皮质类固醇
不良反应 诱发或加重抑郁症 血压增高 心脏中毒
NSAIDs 地高辛
体位性低血压
骨质减少
抗高血压药、利尿剂、安定药、 头昏、跌倒、晕厥 三环类抗抑郁药、左旋多巴 骨折 皮质类固醇 NSAIDs、抗凝剂
β-阻滞剂 抗胆碱能制剂、α-激动剂 上消化道出血 间歇性跛行 尿潴留
肝内代谢
肾清除
临床意义 老化对吸收变化影响很少 （无临床意义） 体液内药物浓度增高；脂溶 性药分布增加，半衰期延长 与蛋白高度结合的酸性药在 血浆内游离部分增加 与α1-酸性糖蛋白结合的基础 药游离部分稍减少 首次通过肝代谢常减低；一 些药生物转换率减低；个体 间的肝代谢率有显著差异 肾清除药物及其代谢物减少； 有显著的个体间差别
观察指标
表1 身体组分与功能的变化
体脂/总体重 血浆容量 血浆白蛋白 血浆球蛋白 总液体 细胞外液 传导速度 心脏指数 肾小球滤过率 肺活量 心输出量 内脏和肾血流量
从20岁到80岁的变化（%） +35 －8 －10 －10 －17 －40 －20 －40 －50 －60 －30～－40 －40
表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）