杭师大附属院(杭州市第二人民医院)

杭师大附属院（杭州市第二人民医院）三级甲等医院评审标准总目录一类指标1、依法执业1）执业许可证正、副本复印件2）医生、护士执业证书（复印件分别存放医务、护理）3）供血协议、用血规范性文件4）疾控、卫生部门通报（1）杭州师范大学附属医院完成规定的专病专报任务证明（2）杭州师范大学附属医院未造成传染病传播、流行或其他严重后果证明（3）杭州师范大学附属医院传染病实行网络直报无漏报发生证明5）《母婴保健技术服务执业许可证》复印件（原件在妇产科）6）是否违反《中华人民共和国药品管理法》，违规采购或使用假冒伪劣药品（1）进货渠道1：进货单位目录、《药品经营许可证》、营业执照和GSP证（2）进货渠道2：《药品生产许可证》、营业执照和GMP证（3）药品合格证明（首营品种）（4）药品标识（药品批准文号、标签说明书、特殊药品标志）实物2、医疗安全1）省医学会无一、二级医疗事故证明2）市医学会无一级医疗事故证明3、诚信执业1）2010、2011年杭州市工商行政管理局“无虚假广告”证明2）省、市医学会无医疗事故证明3）杭州市医学会“无伪造、篡改或者销毁病历”证明4、行风建设1）卫生及纪检部门患者满意度考核结果2）评审期内无职务犯罪及严重违纪证明（拱检察院证明一份）5、重大事件（5年材料）1）院务会、党政联席会、办公会、周会等会议记录目录（2007-2011）总值班记录、重大事件请示报告登记表汇总6、指令性任务件、公益性任务等相关部门证明。

1）省卫生厅“完成指令性任务”证明2）市卫生局“完成指令性任务”证明(援外、下乡、对口支援、征兵、医疗保障、突发公共事件和灾害事故)二类指标一、综合管理（一）规模与资源P31、医院核定床位数1）省卫生厅核定医院床位数文件（650张）——浙卫发[2008]178号2）关于要求增加核定床位数的请示（850张）杭师大附院[2011]55号3）医院统计报表（2010年、2011年上半年）2、主要专科床位数1）关于调整医院床位数分配的通知杭师大附院[2010]118号2）2010年医院统计报表3、重症医学科床位数1）医院业务报表（2010年、2011年上半年）2）现场检查（中心监护室，独立设科的重症监护病房床位数16张）4、急诊科床位数（16张）1）医院业务报表（2010年，2011年上半年）2）现场检查3）关于调整医院床位数分配的通知杭师大附院[2010]118号5、卫技人员配备1）省卫生厅额定床位数（650张）浙卫发[2008]178号医院床位数（800张）分配的通知杭师大附院[2010]118号2）床位：卫技人员=800：1161=1：1.45＞1：1.25全院职工花名册全院卫技人员名册3）床位：护理人员=800：555=1：0.69＞1：0.65全院护理人员名册派遣合同制护理人员缴纳五金证明4）中医药人员：核定床位：中医师（药）人员=650：50=1：0.077＞1：0.02中药人员名册及任职资格证书复印件（原件存人事科）中医人员名册及医师执业证书复印件（原件存医务科）6、重要部门护理人员配备1）病房护士与床位比=400：800=0.50：1 ＞0.4：1病房护士名册（执业注册原件存护理部）2）其中优质护理服务示范病房护士与床位比：感染性疾病科护士与床位比= 7：15=0.466＞0.45：1八病区护士与床位比=21：40=0.525＞0.45：13）ICU护士与床位比=40：11=3.6：1＞2.8：1（2011年住院病人实际数平均为11人）ICU护士名册4）手术室护士与手术床(台)比= 28：9=3.11 ＞3：1手术室护士名册5）麻醉后恢复室护士与实际开放恢复室床位比=1：2=1：2 麻醉后恢复室护士名册7、主要临床科室卫技人员专业技术职务配备1）⑴急诊科标准（2A）实际配备（2A）⑵ICU 标准（1A）实际配备（1A）⑶内科标准（20A）实际配备（23A）⑷外科标准（16A）实际配备（17A）⑸妇产科标准（2A）实际配备（6A）⑹儿科标准（3A）实际配备（6A）⑺耳鼻喉科标准（1A）实际配备（1A）⑻口腔科标准（1A）实际配备（2A）⑼眼科标准（1A）实际配备（2A）⑽感染科标准（1A）实际配备（3A）⑾中医科标准（1A）实际配备（4A）⑿麻醉科标准（1A）实际配备（0A）⒀护理部门标准（2A）实际配备（2A）2）主要临床科室正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务）8、主要二级临床专科卫技人员专业技术职务配备1）⑴心内科标准（4A）实际配备（7A）⑵呼吸科标准（2A）实际配备（2A）⑶消化科标准（2A）实际配备（4A）⑷神经内科标准（2A）实际配备（2A）⑸内分泌科标准（1A）实际配备（1A）⑹普外科标准（4A）实际配备（8A）⑺心胸外科标准（2A）实际配备（2A）⑻神经外科标准（2A）实际配备（3A）⑼骨科标准（4A）实际配备（1A）⑽泌尿外科标准（2A）实际配备（0A）⑾自选1血液科标准（2A）实际配备（2A）⑿自选2干部科标准（2A）实际配备（2A）⒀自选3 妇科标准（2A）实际配备（2A）⒁自选4 产科标准（2A）实际配备（4A）2）主要二级临床专科正高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务）9、主要医技科室卫技人员专业技术职务配备1）⑴放射科标准（1A）实际配备（2A）⑵超声科标准（1A）实际配备（1A）⑶药剂科标准（1A）实际配备（1A）⑷检验科标准（1A）实际配备（2A）⑸病理科标准（1A）实际配备（0A）⑹输血科标准（1B）实际配备（1B）⑺营养科标准（1B）实际配备（1B）2）主要医技科室正、副高级专业技术职务名册、任职资格证书复印件、医师执业证书复印件（原件分存人事、医务）10、卫技人员学位数1）全院职工花名册2）博士数：标准≥10人实际配备32人博士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件3）硕士数：标准≥60人实际配备160人硕士人员名册、学历学位证书、医师执业证书复印件11、主要职能科室1）关于刘晓燕等同志职务聘任的通知杭师大附院[2011]23号2）关于沈荣林等同志职务聘任的通知杭师大附院[2011]25号3）关于周昕等同志职务任免的通知杭师大临医/附院党字(2009)5号12、主要临床科室1）执业执照复印件（存医务科）13、主要医技科室1）执业执照复印件（存医务科）（二）功能与任务P814、承担援外、对口支援等医疗工作1）对口支援协议一份2）省、市卫生厅局证明3）相关省市文件15、传染病报告1）杭州市疾病预防控制中心应急办迟报、漏报督导情况记录单2）杭州市疾病预防控制中心迟报、漏报督导情况记录单3）杭州市细菌性痢疾、病毒性肝炎诊断符合率检查登记表4）杭州市哨点医院督导检查表5）医院传染病管理领导小组成员名单6）医院结核病管理领导小组成员名单7）医院各类传染病报告管理制度（制度P、402）8）医院结核病管理制度、结核病院内转诊制度（制度P、402）突发事件总体应急预案（预案册P、1）传染病暴发处理应急预案（预案册P、8）感染暴发报告制度和处置工作预案（预案册P、12）9）传染病管理工作总结（10）传染病管理工作计划（11）传染病报告院内网公示（12）传染病疫情与报告质量月分析表（13）疫情报告自查月汇总表（14）传染病月统计表（15）医院各类应急预案（医院制度册）（16）医院公共卫生知识竞赛（传染病、慢性病、AFP等）（17）传染病领导小组会议记录（18）手足口病知识培训（19）急诊科公共卫生知识培训（20）世界防治结核病日材料（21）2010年新职工岗前培训16、感染性疾病管理1）发热、肠道门诊独立设置，布局合理——平面布局图（现场查看）17、公共卫生任务1）执业执照复印件2）市卫生局完成公共卫生任务证明一份3）2010年、2011年慢性病工作台帐4)2011年慢性病知识培训18、健康教育1）2010年、2011年健康教育科工作档案（组织名单等）2）院内健康讲座3）发表的科普文章4）进社区及单位健康讲座汇总5）健康宣传橱窗记录6）健教活动、院报7）健康处方8）健康宣传小册子19、康复管理1）现场查看（康复科——康复管理10份病历、医嘱及相关记录）2）开展康复治疗技术简介3）近三年参与的部分临床康复工作（附会诊单）4）2010、2011年康复讲座课表及课件(进社区)20、紧急救援任务1)省，市卫生行政部门的证明2）突发公共卫生应急预案（2011年应急管理预案—P5）21、院际会诊1）会诊制度（医院管理制度册—P115）2）会诊记录本（医务科）3）2010年、2011年医院外出会诊单4）2010年、2011年医院外请会诊单22、扶贫助困1）1、惠民措施（1）关于做好我市基本医疗保险参保人员医疗困难即时救助工作的通知杭医管【2009】70号文件（2）关于进一步完善惠民服务措施的实施意见杭师大附院【2008】65号文件（3）杭州市卫生局关于进一步完善惠民服务措施的实施意见杭卫发【2008】73号文件（4）杭州市第二人民医院关于加大惠民见面力度的补充方案杭师大附院【2007】3号文件（5）杭州市卫生局关于进一步加大惠民服务减免力度的若干意见杭卫发【2006】360号文件（6）关于执行《杭州市医疗机构部分医学检查（检验）报告相互认可的若干规定》的规定杭师院附院【2005】100号（7）杭州市卫生局关于扩大医学检查（检验）报告相互认可单位的通知杭卫发【2005】364号2、爱心门诊（1）爱心门诊相关资料：用药目录、年度情况汇报（2）杭州市第二人民医院杭州市爱心门诊惠民病人信息详情及费用对比表3、低保惠民病床（1）惠民病房病人登记本复印件（2）2010年惠民病房病人相关资料复印件（3）2011年惠民病房病人相关资料复印件2）政府指定的其他扶贫助困工作（1）2010-2011年“光明工程”浙江省残疾人康复工程服务记录表复印件（3份）杭州市残疾人康复适应指证初筛证明复印件（3份）杭州市“光明工程”（白内障复明）救助申请表复印件（3份）“光明工程”（白内障复明）服务记录表复印件（3份）王金虎住院病例复印件1份陆香囡住院病例复印件1份施金山住院病例复印件1份（2）2009-2010年“春风行动”2009年关于开展第九次“春风行动”的通知2009年医院工会小组开会签到单复印件1份2009年各科捐款明细表复印件5份2010年医院各科捐款明细表复印件7份3）特殊人群便民服务2010年门诊便民服务相关图片资料2011年门诊便民服务相关图片资料（下周詹祥提供）病房便民服务相关图片资料23、环境保护1）医疗废弃物管理制度2）各相关人员的职责3）医院废弃物管理程序4）医疗废物意外情况处理预案5）医疗固体废弃物储存管理职责6）医用垃圾收集流程7）医用垃圾收集时间8）医疗废物伤害的处理措施9）生活垃圾管理制度10）一次性医疗用品管理办法规定11）供应室一次性医疗废弃物处理管理员职责12）供应室一次性医疗废弃物储存管理员职责13）放射科医疗固体危险废弃物管理程序14）放射事故应急处理预案15)放射科废物管理员职责16)放射科医用废弃物管理员职责17)操作人员体检报告单18)杭州市第二人民医院污水处理系统主要设备清单19)污水处理设施运行维护合同20)污水处理检测记录21)污水检测报告22)油烟检测记录23)锅炉油烟管道、罩面、油烟净化器、风机清洗登记卡（三）能力与效率P1024、年门急诊人次1）医院的业务统计报表及财务报表（2010年，2011年上半年）25、年出院人次1）医院的业务统计报表及财务报表（2010年，2011年上半年）26、手术类别1）现场查看手术室登记本及HIS系统27、平均住院日1）医院业务统计报表—2010年，2011年上半年（干部、康复病房除外）28、出院者平均医药费用1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）29、每门急诊人次平均收费水平1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）30、药品收入占业务收入比例1）医院财务报表（2010年7月（含）以后时间段）31、百元卫生材料消耗1）省卫生厅和医院财务报表（2010年，2011年上半年）32、管理费用支出比例1）医院财务报表（2010年，2011年上半年）33、国家、省、市级学（协）会分支机构主委数1）杭州市医学会主委：娄国强、王卫民新疆省医学会副主委：钟良军浙江省医学会副主委：王绍臣（四）科研与教学（五年材料）P1234、科研立项数1）3项国家级科研立项文件材料2）30项省部级科研立项文件材料3）116项厅局级科研立项文件材料4）应验收项目清单及验收证书——验收（结题）率35、科研奖励数1）市科技局奖项（二等奖1项，三等奖6项）2）省卫生厅奖项（二等奖4项，三等奖9项）3）省教育厅奖项（三等奖3项）4）市卫生局奖项（二等奖2项）36、重点学科、重点实验室1）2007年杭州市医学重点专科文件（2个市级重点学科心内科、脑外科）2）2011年杭州市2011-2013年建设周期医学重点学科文件（5个市级重点学科心内、脑外、肿瘤、检验、耳鼻喉科）37、教学与进修（无）1) 高等院校教学医院协议书蚌埠医学院---2006年温州医学院---1992年赣南医学院---2009年浙江中医药大学---2007年嘉兴学院医学院---2010年丽水师范专科学校医学院---2002年丽水卫生学校---1999年浙江医学职业技术学院---2001年金华职业技术学院医学院---2002年安徽医学高等专科学校---2010年江西护理职业技术学院---2010年重庆市三峡医药高等专科学校---2003年江西中医学院科技学院---2006年2) 接收进修人员所在医院级别和数量二级甲等医院：桐庐县第一人民医院（临床生化检验）上虞市人民医院（临床免疫学检验）浙江萧山医院（免疫学检验）建德市第一人民医院（临床检验诊诊断学）三级以上医院：杭州市第七人民医院（急诊科）杭州市第六人民医院（心内科）杭州市第六人民医院（心内科）38、住院医师规范化培训班1）医学教育培训文件材料2）住院医师规范化培训基地轮科医师名单及计划（二年）3）本院住院医师规范化培训轮科医师名单及计划（二年）4）培训记录39、继续教育1）继续医学教育学分达标材料（达标率为91.05%）2）国家级继续医学教育文件（国家级18项）3）省级继续医学教育文件（省级20项）（五）行政管理P1440、管理与决策1）领导班子分工文件——杭师大附院(2011)90号2）党政联席会、院务会、办公会等会议记录3）九届职代会暨十一届工代会第三次代表大会资料工会2011年九届职代会暨十一届工代会第二次代表大会资料工会2010年八届职代会暨十届工代会第四次代表大会资料工会2009年41、医院发展规划与计划1）医院十二五规划2）九届职代会暨十一届工代会第三次代表大会资料（11年）3）九届职代会暨十一届工代会第二次代表大会资料（10年）4）八届职代会暨十届工代会第四次代表大会资料（09年）5）八届职代会暨十届工代会第一次代表大会资料（06年）42、执业准入管理医师、护士资格证书复印件（医务科、护理部提供）43、院务公开P141）卫生部《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》⑴医院门户网站（网站截图）⑵医院各区域信息公告（照片）广场、门诊大厅服务台、住院收费处、急诊预检处2）浙江省卫生厅《关于认真做好医疗卫生服务单位信息公开工作的通知》⑴各种服务收费项目、标准、医院投诉管理部门及办公地点、联系方式，医疗纠纷处理途径和程序的在院内各主要区域张贴图片和医院门户网站信息公开截图。