CSA[中国验厂论坛]_职业健康检查表 (version 1)
职业健康检查表【可编辑范本】
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前( ）
在岗期间（）
离岗时( ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄: 接害工龄：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日一、职业史(由受检者本人填写)
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名:诊断日期：诊断单位:
是否痊愈：
经期
四、月经史: (初潮-—- 停经年龄) ——-———周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次，
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包／天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;
七、其它
*有上述症状用“＋”表示,无症状用“－”表示
九、体征
十、化验及其它检查
十一、检查结论
11。
职业健康体检表
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名用人单位盖章年月日年月日起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史三、现病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、月经史：（初潮—————停经年龄）——————周期六、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；八、其它项目项目1.头痛23.咳嗽2.头（晕）昏24.咳痰3.失眠25.咯血4.嗜睡26.哮喘5.多梦27.心悸6.记忆力减退28.食欲减退7.易激动29.消瘦项目项目8.疲乏无力30.恶心9.低热31.呕吐10.盗汗32.腹胀11. 全身酸痛33.腹痛12.视物模糊34.肝区痛13.视力下降35.腹泻14.流鼻血36.便秘15.耳鸣37.尿血16.耳聋38.皮下出血17.流涎39.皮肤瘙痒18.刷牙出血40.皮疹19.口腔溃疡41.浮肿20.气短42.关节痛21.胸闷43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名：项目检查结果检查医师（盖章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五视力裸视力L R官矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（盖章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤黏膜神经系皮肤划纹症膝反射跟腱反射统肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射其他项目检查结果检查医师（盖章）备注血白细胞×109中性%淋巴%单核%红细胞×1012/L 血红蛋白g/L 血小板×109/L尿尿蛋白尿糖红细胞白细胞管型肝功能ALT HBsAg乙肝两对半胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图听、嗅觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉氟血：铅尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）肺功FVC % FEV1 %能FEV1/FVC %项目检查结果医师备注体检结论目标疾病检出情况其他疾病检出情况主检医师签名化验及其它检查报告粘帖处：。
职业健康检查表
19
第三十八条用人单位不得安排未成年工从事接触职业病危害的作业；不得安排孕期、哺乳期的女职工从事对本人和胎儿、婴儿有危害的作业
《中华人民共和国职业病防治法》
20
第三十九条劳动者是否享有下列职业卫生保护权利：
（一）获得职业卫生教育、培训；
（二）获得职业健康检查、职业病诊疗、康复等职业病防治服务；
《中华人民共和国职业病防治法》
13
第三十二条用人单位对采用的技术、工艺、设备、材料，是否知悉其产生的职业病危害，对有职业病危害的技术、工艺、设备、材料隐瞒其危害而采用的，对所造成的职业病危害后果承担责任
《中华人民共和国职业病防治法》
14
第三十三条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，是否将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。
（一）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准；
（二）有与职业病危害防护相适应的设施；
（三）生产布局合理，符合有害与无害作业分开的原则；
（四）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施；
（五）设备、工具、用具等设施符合保护劳动者生理、心理健康的要求；
（六）法律、行政法规和国务院卫生行政部门、安全生产监督管理部门关于保护劳动者健康的其他要求
发现工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求时，用人单位应当立即采取相应治理措施，仍然达不到国家职业卫生标准和卫生要求的，必须停止存在职业病危害因素的作业；职业病危害因素经治理后，符合国家职业卫生标准和卫生要求的，方可重新作业
《中华人民共和国职业病防治法》
12
第三十一条任何单位和个人不得将产生职业病危害的作业转移给不具备职业病防护条件的单位和个人。不具备职业病防护条件的单位和个人不得接受产生职业病危害的作业
职业健康检测表(模板)
职业健康检测表(模板)1. 员工信息- 员工姓名: [请填写]- 员工编号: [请填写]- 职位: [请填写]- 部门: [请填写]- 入职日期: [请填写]2. 健康状况调查请回答以下问题，以便我们评估您的职业健康情况。
1. 您是否有过下列疾病或症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 哮喘或呼吸系统疾病- [ ] 肝病或肾病- [ ] 心脏病或高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 癌症- [ ] 精神健康问题- [ ] 其他（请注明）：__________2. 您是否有过以下职业暴露史（请在适用项前打勾）？- [ ] 长期接触有害化学物质- [ ] 长期接触噪音- [ ] 长期使用电脑或其他视觉负荷较大的工作- [ ] 长期需要站立或负重的工作- [ ] 长期需要加班或工作压力较大- [ ] 其他（请注明）：__________3. 您是否有过下列症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 头痛或眩晕- [ ] 失眠或嗜睡- [ ] 抑郁或焦虑- [ ] 背痛或骨关节疼痛- [ ] 视力下降或眼睛疲劳- [ ] 其他（请注明）：__________4. 您是否有过下列生活惯（请在适用项前打勾）？- [ ] 饮食不规律或贫血- [ ] 缺乏运动- [ ] 吸烟或饮酒- [ ] 不足睡眠时间- [ ] 缺乏休闲和娱乐- [ ] 其他（请注明）：__________3. 健康检测结果请根据您最近的健康检测结果填写以下信息。
- 血压: [请填写]- 血糖：[请填写]- 视力：[请填写]4. 医疗保险信息- 健康保险提供者: [请填写]- 保险编号: [请填写]- 健康保险有效期至: [请填写]5. 核对和确认我确认以上填写的信息和回答是真实和准确的。
如有任何变动，我会及时通知相关部门。
- 员工签名: [请填写]- 日期: [请填写]请注意：。
职业健康安全检查表
监护 建立健全职业卫生档案 5
档案 建立健全劳动者健康监护档案
工作场所应符合下列要求： 1）职业病危害因素的强度或者浓度符合国家职业卫生标准 2）有与职业病危害防护相适应的设施 3）有配套的更衣间、洗浴间、孕妇休息间等卫生设施
作业 4）设备、工具、用具等设施符合保护劳动劳动者生理、心理 6
2、培训要求
1）保安理论培训
通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。
2）消防知识及消防器材的使用
通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。
3) 法律常识及职业道德教育
通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。
4) 工作技能培训
其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识
、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。
二．培训的及要求培训目的
1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识
现场 健康的要求 5）设置有效的通风装置；可能突然泄漏大量有毒物品或者易 造成急性中毒的作业场所，设置自动报警装置和事故通风设
施 6）高毒作业场所设置应急撤离通道和必要的泄险区
职业健康安全、检查表(现场通用部分)
107 地面是否无油或其它液体等易滑物
108 是否存在其它隐患 109 压力容器本体及其附件是否无损伤
检查日期： 备注
被检单位：
项目
检查内 容
序号
职业健康安全检查表（现场通用部分）
检查部门：
检查人员：
检查标准
结果 是否
110
安全附件（压力表、水位表、安全阀、温度计）是 否符合要求，灵敏可靠。
111
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
检查部门：
检查人员：
序号
检查标准
1
劳保穿戴是否齐全（如进入车间不戴安全帽、敞怀 、光膀子等）。
2
是否正确使用防护用品（如安全帽不系带、趿拉着 劳保鞋等）。
3 进入生产区域是否将长发、长辫未置于帽内。
4 进入工作场地是否按规定不穿高跟鞋。
5 使用手持电动工具等是否戴绝缘手套。
特殊环境（潮湿、粉尘、腐蚀性、易燃易爆）的照 86 明（密封、防爆式）是否使用安全电压；选用合适
的漏电保安器。
87 是否存在其它隐患
88 “安全六有”是否齐全有效
检查日期： 备注
职业健康安全检查表（现场通用部分）
被检单位：
项目
检查内 容
序号
检查部门：
检查人员： 检查标准
结果 是否
89 各种输送管道的颜色是否符合要求
备
131
绳卡压板是否在钢丝绳长头一边,绳卡间距是否小 于钢丝绳直径的6倍.
132
用编结连接时，编结长度是否不小于钢丝直径的15 倍，是否不小于30mm.
133 钢丝绳是否没有打结或扭曲和断丝现象
焊接环形链是否有裂纹、链条发生塑性变形，伸长
职业健康安全检查表完整
职业健康安全检查表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）
职业健康安全检查表
被检查部门（部门负责人签名）：联系：检查人员：
检查日期：年月日
仓库安全检查表权重：0.25
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
质量环境职业健康安全检查记录表受检单位：延吉项目部工程项目名称：
表格编号：02.12-2007D 记录流水号：
工程项目检查记录表（续一）
说明：1. 此表供总工办对施工单位进行质量、环境、职业健康安全检查使用。
2. 对上述各项检察发现严重不符合项，填写整改通知单进行整改。
检查人：现场负责人：
年月日。
职业健康体检表模板
职业健康体检表模板一、前言职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。
为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。
二、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 联系方式：5. 身份证号码：三、体格检查1. 皮肤：（正常/异常）2. 眼部：（正常/异常）3. 耳鼻喉：（正常/异常）4. 咽喉：（正常/异常）5. 口腔：（正常/异常）6. 心肺听诊：（正常/异常）7. 腹部触诊：（正常/异常）8. 神经系统检查：（正常/异常）四、血液生化指标1. 血红蛋白浓度：2. 白细胞计数：3. 血小板计数：4. 血糖浓度：5. 血脂浓度：五、尿液生化指标1. 尿比重：2. 尿酸碱值：3. 尿蛋白质：4. 尿糖浓度：5. 尿酮体：六、肺功能检查1. 肺活量：2. 一秒钟用力呼气容积：3. 最大呼气流速：七、心电图检查1. 心率：2. 心律：八、眼底检查1. 视网膜血管：（正常/异常）2. 黄斑区：（正常/异常）3. 视盘：（正常/异常）九、职业病筛查1. 职业病史：（有/无）2. 职业接触史：（有/无）3. 相关职业危害因素：（有/无）十、总结与建议根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。
十一、附录1. 医生签名：2. 体检日期：3. 体检地点：以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。
同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。
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登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第1项共8页
项目名称检查结果单位参考范围提示
项目名称检查结果单位参考范围提示
血压
一般情况
一般状况
脉率次/分60~100
收缩压120mmHg90~139
舒张压74mmHg60~89
内科既往病史病名无是否痊愈诊断单位诊断日期病名是否痊愈诊断单位诊断日期流产次数（次）0次死产次数（次）0次现有子女数（个）1个异常胎次数（次）0次早产次数（次）0次吸烟史不吸烟钦酒史不炊酒初潮13岁经期5天停经年龄岁周期28天鼻干燥—鼻塞—便秘—盗汗—低热—动作不灵活—多汗—多梦—恶心—耳耷—负责医生：王创志 签名： 小结：未见异常负责医生：邱远明 签名：
登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第2项共8页
耳鸣—
浮肿—
腹痛—
腹泻—
项目名称检查结果单位参考范围提示
腹胀—
肝区痛—
关节痛、肌肉抽搐—
记忆力减退—
咳嗽—
咳痰—
口渴—
口腔溃疡—
口腔异味—
流鼻血—
流泪—
流涕—
流涎—
咯血—
尿急—
尿频—
尿血—
呕吐—
皮肤瘙痒—
皮下出血—
皮疹—
疲乏无力—
气短—
全身酸痛—
失眠—
食欲减退—
视力下降—
视物模糊—
嗜睡—
刷牙出血—
四肢麻木—
头（晕）昏—
头痛—
脱发—
消瘦—
哮喘—
心悸—
心前区不适—
登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第3项共8页
性欲减退—
胸闷—
胸痛—
项目名称检查结果单位参考范围提示
羞明—
嗅觉减退—
眩晕—
牙齿松动—
牙痛—
咽痛—
眼痛—
易激动—
月经异常—
其它—
病理反射未引出病理反射
感觉异常—
跟腱反射正常存在
共济运动正常
肌力V级
肌张力正常
甲状腺未见异常
皮肤未见异常
皮肤划痕症—
其他无特殊
浅表淋巴结未触及
三颤无异常
膝反射正常存在
肺未见异常
心脏未见异常
腹部未见异常
肝肋下未及
脾肋下未及
胆未见异常
五官科体征（一）耳未见异常生化项目生化谷丙转氨酶24IU/L0~40负责医生：邱远明 签名：
小结：未见异常
负责医生：冯香花 签名：
小结：未见异常。
小结：未见异常
登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第4项共8页
血常规
临床检验
项目名称检查结果单位参考范围提示
白细胞数目9x10^9/L4.5~10
红细胞数目3.87x10^12/L3.5~5
血红蛋白123g/L110~150
血小板数目193x10^9/L100~300
红细胞压积40%37~50
平均红细胞体积90.0fL82~95
平均红细胞血红蛋白含量30pg27~31
平均红细胞血红蛋白浓度353g/L320~360
淋巴细胞百分比20.1%20~40
单核细胞百分比5.4%1~10
中性数细胞百分比59.4%50~70
嗜酸细胞百分比4%0~5
嗜碱细胞百分比1.0%0~1
淋巴细胞数目2.27x10^9/L0.8~4
单核细胞绝对值0.61x10^9/L0~0.8
中性粒细胞绝对值6.70x10^9/L2~8
嗜酸细胞绝对值0.4x10^9/L0~0.45
嗜碱细胞绝对值0.11x10^9/L0~0.2
红细胞分布宽度变异系数11.0%11.5~14.5
血小板分布宽度1515~17
平均血小板体积8.7fL7~11
血小板压积0.170%0.108~0.282
非典型淋巴细胞百分比0.6%0~3
非典型淋巴细胞数量0.07x10^9/L0~0.3
未成熟细胞百分比0.7%0~2
未成熟细胞数量0.08x10^9/L0~0.2
尿常规
临床检验
PH值75~7
尿白细胞阴性（-）
尿比重1.0051.003~1.03
尿胆红素阴性（-）
尿胆原正常
尿蛋白质阴性（-）
尿糖阴性（-）
潜血阴性（-）
酮体阴性（-）
小结：未见异常。
负责医生： 刘春 签名：
小结：未见异常。
负责医生：冯香花 签名：
登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第5项共8页
维生素C阴性（-）
亚硝酸阴性（-）
项目名称检查结果单位参考范围提示
心电图室
心电图检查
心电图正常心电图
心率82次/分60~100
纯音测听纯音测听右耳纯音测听右耳正常听力曲线左耳纯音测听左耳正常听力曲线较好耳（）耳语频平均听阈d BHL双耳高频平均听阈d BHL小结：双耳正常听力曲线小结：未见异常。负责医生：李明亮 签名：
小结：负责医生：陈健辉 签名：未见异常。
登记号：12384546 黄晓红 女 35 岁第6项共8页
结果：
本次检查项目未见异常
结论：
本次检查未发现噪声作业禁忌证。
处理意见：
可以从事噪声岗位作业。
总检医生： 盖章：
总检日期： 2011-6-16东莞市疾病预防控制中心