颈椎脊髓伤的早期前路手术治疗进展概要
前路手术治疗颈髓损伤疗效观察
前路手术治疗颈髓损伤的疗效观察[摘要]目的探讨颈前路减压内固定手术治疗颈髓损伤的疗效。
方法回顾性分析2008年8月～2012年9月进行治疗的58例颈髓损伤患者的临床资料，将行颈前路减压内固定手术治疗的30例颈髓损伤患者设立为观察组，其余28例行后路手术治疗的28例患者设立为对照组。
结果所有患者经6～12个月随访，观察组患者术后asia评分较术前及对照组明显提高，组间及组内比较差异有统计学意义（p0.05）。
见表1。
1.2 手术方法1.2.1 观察组行颈前右侧入路。
在c臂x线机透视，确认骨折及脱位的椎体。
先切除与脱位椎体相邻的上下椎间盘，随后以两侧颈长肌内侧缘为界，用咬骨钳将骨折和脱位之椎体大部分切除，直到椎体后缘皮质较薄为止，用小角度的小刮匙刮出一突破口，扩大刮除或小细斜坡枪钳去除椎体后缘，将邻近的椎间盘彻底切除。
用钛笼或取自体两面或三面皮质髂骨修剪成合适形状，嵌入减压之长方形骨槽内，安放钢板，视植骨块长度放一或二枚中置钉固定植骨块。
术后表1 两组一般资料比较组别例数性别平均年龄（岁）神经损伤节段完全性瘫痪男女 c3 c4 c5 c6 c7观察组 30 19 11 52.6±3.2 2 7 8 9 4 7对照组 28 18 10 50.8±4.9 3 8 8 6 3 6p >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.0524 h拔除伤口引流管，不完全性截瘫患者可在颈围保护下进行床上活动，完全性截瘫患者可靠起或定时翻身来预防并发症。
1.2.2 对照组均施行后路 c3～7单开门椎管扩大成形术。
开门侧钛板固定 5例，不稳节段关节突关节、椎管开门轴侧植骨。
不完全性截瘫患者可在颈围保护下进行床上活动，完全性截瘫患者可靠起或定时翻身来预防并发症。
1.3 观察指标采用脊髓损伤水平评分（asia评分）：将四肢分为4部分，每个部分由5个运动肌肉组组成（上肢为：肱二头肌、腕伸肌、肱三头肌、屈腕肌、手内在肌，下肢为髂腰肌、股四头肌、胫前肌、趾长伸肌、腓肠肌），将各组的肌力总和相加，即为asia分值。
脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展
【 ｓｒｃ】 Ｃ ｒ ｃｌ ｐｎ ｙ ｔ ｙｌ ａｈ ｐｎｌ ｏｄｄ ｓ ｎｔ ｎｌ ｉ ａｅｃｕｅ ｙｄｇｎｒｔ ｅｃａｇｓｏ ｅ Ａｂｔ ｔ ａ ｅｖ ａ ｓｏｄｌ ｉ ｍ ｅ ｐｔｙｉ ａｓｉａ ｃｒ ｙｆ ｃ ｏａ ｄｓ ｓ ａ ｓｄｂ ｅｅｅａ ｖ ｈｎｅ ｆｈ ｉ ｏｃ ｏ ｓ ｕ ｉ ｅ ｉ ｔ
Ｃ 哿
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・
１ ６０１ ・
综 述
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脊 髓 型 颈 椎 病 手 术 治 疗 的 研 究进 展
姜 家永 ，柯 珍 勇
【 摘要 】 脊髓型颈椎病 （ Ｓ Ｃ Ｍ） 是颈椎退行性 改变导致的脊髓功能障碍性 疾病 ，是骨科 常见病。本研 究结合 颈段
脊 柱 、 颈部 脊 髓 的解 剖 特 点 及 相 关 文献 报 道 ，对 Ｃ Ｍ 患者 手 术入 路 及 方 式 竹 选择 进 行 了讨 论 ，并 对 各 种 手 术 方 式 的 优 Ｓ
，也是脊柱外科一个争论不休 的话 椎 的屈仲活动多 出现在 中位颈椎 ，主要是 Ｃ 、Ｃ 。侧屈 和轴 向旋转 向下逐渐 变小 。
脊髓损伤的治疗现状和进展
脊髓损伤的治疗现状和进展脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是中枢神经系统的严重损伤，是一种严重威胁人类健康的疾患。
随着交通工具尤其是私家车大众化，创伤性脊髓损伤的发病率呈现逐年上升趋势。
早期、全面的医疗干预和康复治疗对SCI患者脊髓损伤程度和提高今后的生活质量有着极其重要的影响。
本文就近几年SCI的治疗进展作一综述。
标签：脊髓损伤；药物治疗；手术治疗；基因；进展脊髓损伤（Spinal cord injury，SCI）是脊柱外科常见疾病[1]。
随着交通业的发展及私家车的进一步普及，我国因为交通事故而造成的脊髓损伤呈现出逐年上升的趋势，据相关统计可达到46.9%[2]。
脊髓损伤可以使患者脊髓以下所支配的躯体感觉、运动和自主神经发生功能性障碍，为患者带来极大痛苦，同时也为家庭造成沉重负担。
本文综合近年来国内外对脊髓损伤的治疗现状和进展来做一综述。
1 药物治疗应用于临床SCI治疗的药物还比较少，大部分还处于基础或动物实验阶段[3]。
现有临床用药治疗SCI主要有两个侧重点：①针对继发于SCI神经的保护，主要作用为减轻损伤处的炎症反应；②针对原发性SCI受损脊髓的再生。
1.1针对继发性SCI的药物糖皮质激素被广泛应用于SCI的治疗，其减少炎性因子产生、缓解组织水肿、增强中枢神经系统血流量、抑制脂质过氧化和自由基的合成的作用，已经被认可为治疗SCI的标准治疗方案。
相关临床研究证明，参照美国脊髓损伤联合会运动评分标准来看，在早期（最好为8h之内）大剂量应用糖皮質激素（有效治疗窗内），对比未使用糖皮质激素的患者分值有很大提高[4]。
其代表药物为甲强龙。
虽然其治疗SCI的效果得到肯定，但大剂量应用而产生的副作用使得其在实用上存在很大争议[5]。
所以对于使用时间上的认定成为重点。
神经节苷脂可以减轻脂质的过氧化物作用，并能促进轴突生长及增加损伤部位轴突的存活数目。
此类药物的代表为单唾液酸神经节苷脂。
颈椎前后路手术治疗四节段脊髓型颈椎病的疗效研究
·1300· E-mail:zgqkyx@313008 浙江省湖州市，浙江省湖州市中心医院骨科*通信作者：詹碧水，副主任医师；E-mail：zhanbishui@ ·论著·颈椎前后路手术治疗四节段脊髓型颈椎病的疗效研究詹碧水*，蒋雪生，周国顺，姬亚锋【摘要】 目的 比较颈椎前路混杂减压融合内固定术和后路椎管成形术结合微型钛板内固定术治疗四节段脊髓型颈椎病的临床疗效。
方法 选取2008年1月—2015年6月湖州市中心医院收治的67例四节段脊髓型颈椎病患者，按照手术方式不同，将其分为前路组（37例）和后路组（30例）。
前路组采用颈椎前路减压三个间隙短节段钢板内固定和一个间隙自锁融合器融合术，后路组采用后路椎管成形术结合微型钛板内固定术。
比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间，记录两组术前、术后3、6个月及末次随访时JOA评分、颈痛视觉模拟评分（VAS），并对术后并发症进行分析。
结果 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；前路组术中出血量、术后引流量均小于后路组，住院时间短于后路组（P<0.05）。
两组在术后3、6个月及末次随访时，JOA评分较术前升高，颈痛VAS较术前降低（P<0.05）。
术后3、6个月和末次随访时，前路组颈痛VAS均低于后路组，颈椎曲度均高于后路组（P<0.05）。
两组均未见明显神经血管并发症。
结论 颈椎前路混杂减压融合内固定术和后路椎管成形术结合微型钛板内固定术均能够有效改善四节段脊髓型颈椎病的神经功能，但与后路手术相比，前路手术能够减少术中损伤，更好恢复并改善颈椎曲度，是治疗四节段脊髓型颈椎病的一种优先选择方案。
【关键词】 颈椎病；颈椎前路融合术；椎体成形术；手术后并发症【中图分类号】 R 682.12 【文献标识码】 A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.00.159詹碧水，蒋雪生，周国顺，等．颈椎前后路手术治疗四节段脊髓型颈椎病的疗效比较研究［J］．中国全科医学，2018，21（11）：1300-1304．［］ZHAN B S，JIANG X S，ZHOU G S，et al．Outcome of the surgical management of four-level cervical spondylotic myelopathy using the anterior versus posterior approach［J］．Chinese General Practice，2018，21（11）：1300-1304．Outcome of the Surgical Management of Four-level Cervical Spondylotic Myelopathy Using the Anterior versus Posterior Approach ZHAN Bi-shui*，JIANG Xue-sheng，ZHOU Guo-shun，JI Ya-fengDepartment of Orthopaedics，Huzhou Central Hospital，Huzhou 313008，China*Corresponding author：ZHAN Bi-shui，Associate chief physician；E-mail：zhanbishui@ 【Abstract】 Objective To compare the clinical outcome of anterior cervical hybrid decompression and fusion （ACHDF）vs posterior laminoplasty （LP） with titanium microplate fixation for four-level cervical spondylotic myelopathy（CSM）．Methods Between January 2008 and June 2015，67 consecutive patients with four-level CSM treated in Huzhou Central Hospital were enrolled in this study and divided into 2 groups according to the surgical approach：37 patients （anterior group） underwent anterior cervical decompression using three-level plate fixation and self-locking cage hybrid fixation，30 patients （posterior group） underwent LP with titanium microplate fixation.The following factors were compared between the two groups：duration of operation，intraoperative blood loss，amount of postoperative drainage，and length of stay（LOS） ，Japanese Orthopedic Association （JOA） scores and Visual Analogue Scale for Neck Pain（VASNP） scores measured before surgery，and at 3 periods of follow-up （3，6 months after surgery，and in June 2016）.And postoperative complications were also recorded．Results No significant difference existed between the two groups in the duration of operation （P>0.05）.Compared with posterior group，anterior group had less intraoperative blood loss and amount of postoperative drainage，and shorter LOS （P<0.05）.At each period of postoperative follow-up，the JOA scores and VASNP scores showed significant improvement in both groups（P<0.05），but the VASNP scores and cervical curvature were better in anterior group than in posterior group （P<0.05）.No obvious complications of nerve and vascular were found in both groups．Conclusion Both ACHDF and LP with titanium microplate fixation provide satisfactory clinical outcomes for patients with four-level CSM．ACHDF is associated with less intraoperative lesions and better cervical curvature improvement than LP with titanium microplate fixation.The choice of·1301· E-mail:zgqkyx@ surgical approach should depend on the conditions of patients and surgeon 's experience，but ACHDF should be concerned priority to LP with titanium microplate fixation.【Key words 】 Cervical spondylosis；Anterior cervical fusion；Vertebroplasty；Postoperative complications 脊髓型颈椎病是严重威胁身体健康的致残性疾病，手术减压是治疗脊髓型颈椎病最直接有效的方式，已得到一定的共识［1］，但对于多节段脊髓型颈椎病，存在较多的手术方式，效果各异，目前临床上对于选择何种手术方式，哪种方式疗效更好，安全性更高，仍存在一定的争议。
脊髓型颈椎病的治疗进展
脊 髓 型 颈 椎 病 的治 疗 进 展
杜 逸 综 述 陈 维 善 审 校
中 图 分 类号 ： Ｒ ８ ． ５ ６ １５
文 献 标 识 码 ：Ａ
文 章编 号 ：１０ ．９ ｌ （０ ２ ｌ 。０ ４０ ０ ７０ ３ ２ ０ ） ｌ ４ ．３ ０
脊 髓 型 颈 椎 病 （ ｅ ｉ ｌ ｐ ｎ ｙ ｔ ｙ ｌ ａ ｙ Ｓ ｃ ｒ ｃ ｏ ｄ ｌ ｉ ｍ ｅ ｐ ｔ ，Ｃ Ｍ） 以 ｖａｓ ｏｃ ｏ ｈ 颈 椎 椎 间 盘 退 变 为 主 要 病 理 基 础 ，并 进 一 步 继 发 相 邻 骨 与 软组 织 结 构 的 退 变 ，最 终 导 致 脊 髓 损 害 。 由 于该 疾 病 病 因 、 病 理 复杂 ，和 脊 髓 损 伤 后 的 不 可 逆 性 ， 给 治 疗 带 来 困 难 。 本 文对近年来脊髓型颈椎 病的治疗进展综述 如下 。 １ 早 期 诊 断 早 期 治 疗 近 年 来 ，经 长 期 临 床 观 察 研 究 发
维普资讯
・
４ ・ ４
浙 江预 防 医 学 ２ ０ ０ ２年 第 ｌ 第 １ 期 Ｚ ｅ ａ ｇＰｅ ｄ ｏ ｅ ｂｒ ０ ２ ｏ １ ，Ｎ ．１ ４卷 １ ｈｊ ｎ ｒ ｖ ２
・
综述 ・
现 ，脊 髓 型 颈 椎 病 本 身 具 有 一 定 的 自 然 病 史 ．外 科 干 预 可
能 达 到 阻止 临 床 症 状 恶 化 。脊 髓 型 颈 椎 病 手 术 时 机 的 选 择
是 一 项 非 常 复 杂 的 理 论 和 临 床 实 践 综 合 过 程 ，其 重 要 原 因
是 ，每 位 患 者 的 自然 史 不 尽 相 同 ，但 多 数 患 者 持 续 存 在 运 动 功 能 障碍 ， 而 且 每 次 发 作 时 症 状 和 体 征 均 有 加 重 ，部 分
脊髓型颈椎病的治疗进展
痛急性发作有效。良好的工作和睡眠姿势， 对保持或恢复颈
椎生理曲度是十分重要的措施。 研究表明， 颈椎过度前屈， 颈 后部肌肉、 韧带受到牵张损害， 硬膜囊后壁也受张应力刺激，
疗可显著增加疗效， 提高患者的生活质量。现就近年来脊髓
者每 ８ ２ ～１ 周检查一次， 若无症状加重迹象， 可每半年随访
一
次。
３ 脊 髓型 颈椎 病与神经内科疾病
脊髓型颈椎病患者往往同时伴有神经内科疾病， 其诊断
应与具有相似症状的神经内科疾患进行认真鉴别， 从患者复
的诊断标准为：） ａ具有颈髓损害的临床表现；） ｂＸ线片示颈 椎退变， Ｉ ＭＲ 证实骨赘压迫脊髓；） ｃ除外肌萎缩侧索硬化症、 椎管内肿瘤、 末梢神经炎４卷 ， ４期 ，０ ８年 ４ 第 ２０ 月
厘
文 章 编 号 ： ０ ８ ５ ７ （ ０ ８ ０ —０ ２ — ０ １ ０ — ５ ２ ２０ ）４ ２１ ４
脊髓型颈椎病 的治疗进 展
王 振 虎 ， 阿 钦 。 彭
（ ． 放 军 第 ２ ２医 院骨 科 ， 北 保 定 １解 ５ 河
ｅ ｔｎｉｎ ｏ ｅｌａ ｎ ｔｅ ｉ ｈｎ ｌｏ Ｊ ． ｘｅ ｓ ｖ ｒ ｄ ｉ ｈｐｔ ｉｇ ｅｂ ｗ［ ］ Ａｍ Ｊ ｏ ｏ ｃ
Ｓｐｏ ｔ ｅ Ａ ｍ ）， ８３， １（ ｒ ｓ Ｍ ｄ（ ｌ９ ｌ ２）： — ８ ８３ ８ ．
ｄ ｌ ｌ ｒｎ ｎｒｓｃｉｎ Ａ ｂｏ ｃ ａ ｉ ｌ ｔｄ ［］ Ｊ ｉ ｅ ａ ｏ ｅｅｔ ． ｉｍｅｈ ｎｃ ｕ ｙ Ｊ ． ａｏ ｃ ｏ ａｓ
（ ２）： ２３３ ２３ — ９．
脊髓型颈椎病如保守治疗无效， 经手术干预可能达到阻
脊髓型颈椎病前路手术后疗效的演变
４
５
苏州 大学 附属 第一 医院 骨科 （ １ ０ ６ ２ ５０）
徐 宝山综述 唐 天驷 审 校
提
要
前 路 手 术 治 疗 脊 髓 型 颈椎 病 经 长 期 随 访 发 现 ． １ ～ ３ 患 者 手 术 康 复 后 疗 效 变 坏 ， 见 的 原 因 有 减 压 不 彻 ２ ３ 常
９ １ ｓ ｐ １ ：１ ～ ２ Ｏ（ ｕ ｐ ） ９ ６
（ 稿 ： ０ － ４ ０１ 修 回 ： ０ ・ ６ １ 收 ２ ０１０ — ； ２ ０１Ｏ — ４）
（ 文编辑 ： 有蟊 ） 本 林
１
１
１
１
２
３
脊 髓 型 颈 椎 病 前 路 手 术 后 疗 效 的 演 变
Ｋ ｒ ｍ ｅ Ｄ Ｌ ， Ｌｕｄｗ ｉ ＳＣ ． Ｂａｌ ｒ ｔ Ｒ Ａ ｅｔ ． Ｏ ｒ ｈｏｐ ａ ｒ ｇ ｄｅ ｓ ｏｎ ａ１ ｔ
Ｔｒ ａｎｓ． １ ９９７； ２１： ４９ ＴＡ ．Ｍ ｃ ｅ Ｃ ｅ １ ＪＢｏ ｅ Ｊ ｉｔ ｈｉａ ｏ Ｏ ｄ ｂｉ ｅ Ａｆ ｅ Ｐ ｔａ． ｎ ｏｎ
很 多 学 者发 现 术后 疗 效 达 到一 定 程度 后 一 般不 再 明显 变 化而 进 入 “ 台期 ” 然 后 随 时 间的 推移 ， 分 患者 病情 复 平 ， 部
生 不 可逆性 变化 。另外 ， 压不 彻底 时椎 管 内缓 冲空 间有 减 限， 当发 生骨 质增 生 或植 骨块 假 关 节等 变 化 时 ， 髓 更易 脊
Ｅｓ ｅ Ｓ ．Ｓ ｃ ｓ ＢＬ，Ｄｒ ｙ ｉ ｓｓ Ｉ ａ ｈ ｅ ｚａ Ｖ． Ｓｐ ｎ ｉ ｅ． １ ９ ９ ３； １ １ ８（ ５）：
２２ ３１～ ２２３ ９
１ Ａ ｂ ｍｉＫ ，Ｋａ ｅ ａ Ｋ ．Ｓｈ ｎ ｅ １ ｕ ｏ ｕ ｇ．１ ９ ； ０ ｕ ｎｄ ｏ ｏ Ｙ ｔａ ．ＪＮｅ ｒ ｓ ｒ ９ ９
前路三种手术方式治疗脊髓型颈椎病的疗效分析
ｆ ｒ ｔ ｅ Ｃｅ ｖ ｃ ｌＳ ｏ ｄ ｌ ｔ ｙ ｌｐ ｔ ｙ ｏ ｈ ｒ ｉａ ｐ ｎ ｙ ｏ ｉ Ｍ ｅｏ ａ ｈ ｃ
Ｗ ｎ ｉ ｆ ｌ ， ａ ｉ ｇ一 ａｇＸａ ａ Ｈ ｎＸａ ｏ— ｔ ｎ
， 口Ｇ ａｇ— ｕ ， ｈ ｎ ｈ ｕｎ ｈ ｉ Ｚ ａｇＺ ｉ
科学会制定 的 ＪＡ评分 系统评定不同手术方法的疗效。 结果 所 有患者术后 ＪＡ评分均有改善 ， Ｏ Ｏ 单纯植骨融合组的 Ｊ Ａ评分改善 Ｏ
率为 ７ ．％ ， ２ ８ 椎问融合器组为 ８ ．％ ， 网内植骨并钢板 内固定组为 ８ ． ％ ， ５６ 钛 ０ ６ 椎间融合 器组 和钛网 内植骨 并钢板 内固定组 Ｊ Ａ评 Ｏ
王晓凡 韩向 阳 ， ， 贾光辉 张 ， 智
（． １ 宜川县人民医院骨科 ， 陕西 宜川 ７６０ ；． １２０２ 西安交通大学第一 附属 医院骨科 ， 陕西 西安 ７０６ ） １０ １
摘 要： 目的 分析脊髓型颈椎病前路三种手术 方式 的优 缺点 。方法 回顾性分析 ２ ０ Ｏ ～ ０ ７ ０ 治疗 的 １ ０ ０２一 １ ２ ０ － １ ５ 例脊髓 型颈椎
Ｆ ｍ ｊｎａｙ２０ ｕ ｒ ２０ ． ５ ａｅ ｅ ｔ ａａ ｓｓｉ ｔｅｓ ｄ ． ｈ ｇ ａ ｏ ４ ５ｙａｓ ｌ ｗｔ ｃｌａｅ ３ ｏ ａ ｒ ｕｒ ０ ２ｔＪ ａ ０ ７ １０ｃｓｓ ｒ ｒ ｒｎ ｌ ｅ ｔ ｙ Ｔ ｅ ｅｓｎ ｆ ｍ ｏｔ ７ ｅｒ ｏｄ ｉ ｒ ａ ｏａ ｙ ｎ ｗｅｅ ｏ ｙ ｎｈ ｕ ａ ｐ ｒ ｏ ｈｅ ｌ ５ ｇ
关键词 ： 椎间融合器 ； 植骨 ； 内固定 ； 颈椎病
中图分类号： ５ Ｒ ６３ 文献标 识码： Ａ 文章编号 ：６ ２— ６９ｆｏ ８ ０ １７ ２ ３ ２ ０ ）３－０ ３ ０ ０ ９— ３
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颈椎脊髓伤的早期前路手术治疗进展中国脊柱脊髓杂志CHINESE JOURNAL OF SPINE AND SPINAL CORD1999年第9卷第2期1999孔庆毅1李家顺1贾连顺1关键词：颈椎骨折脱位脊髓损伤早期手术颈椎骨折脱位合并脊髓损伤是骨科的常见疾患，除了损伤本身造成的肢体瘫痪、截瘫，甚至呼吸抑制死亡外，它的系统并发症：尿路感染、肺炎、压迫疮、肌萎缩、肺栓塞、深静脉血栓也给治疗带来极大的困难。
对于颈椎脊髓伤的早期手术干预一直存在着争议，现就其适应证、方法及与神经功能恢复的关系等方面的进展作一综述。
1早期手术干预的目的颈椎脊髓伤的治疗目的包括颈椎稳定性的重建和脊髓功能的恢复两个部分。
在很长一段时间内，以牵引外固定为主的保守治疗被广泛应用于临床，并被认为有较满意的结果。
然而，保守治疗不可能使脊髓损伤有实质性改善〔1〕，反而可能因重复微创伤阻碍神经功能恢复〔2〕。
此外保守治疗固定不够切实，即使是被认为最佳的颈部外固定装置Halo背心也无法避免后期发生的颈椎畸形〔3〕及颈后韧带松弛〔4〕。
更为重要的是伤后长期卧床使并发症发生率增大，从而增加了死亡率。
随着对颈椎的生物力学和颈椎损伤机理研究的深入，以及手术设计、材料、技术的改进，手术治疗显示了它的优越性。
目前认为早期手术干预可以达到以下目的：(1)去除侵入椎管的骨碎片和椎间盘组织，恢复和重建颈椎管的有效容积，防止脊髓可能出现的进一步损害；(2)更精确的复位和切实的固定，从而减少畸形；(3)对不稳的节段早期固定，以防止后期的颈椎不稳及对颈脊髓的继发性损害；(4)早期恢复和重建颈椎的稳定性，利于病人早期活动，最大限度地降低并发症〔5、6〕。
2前路手术的适应证及优点对于颈椎脊髓伤的最佳治疗方案的选择，普遍接受的观点是根据创伤的类型、节段及脊髓受压的位置选择手术方法。
以后结构为主的损伤，诸如伴小关节脱位或半脱位的后方韧带、关节囊破裂，可能伴有脱位的椎板或椎弓根骨折，应后路手术稳定〔1、3〕。
前路手术融合适用于以前结构为主的损伤，如椎体骨折和过伸性损伤，前者包括压缩性骨折、楔形变、粉碎性骨折和泪滴状撕脱骨折；后者可引起前纵韧带、椎间盘完全破裂，是一种特殊的前结构损伤。
椎体骨性损伤是前路手术的绝对指征〔5〕。
传统观点认为，后结构损伤的前路手术治疗将破坏仅存的稳定结构，因而是禁忌证〔3、4、6〕。
然而，颈椎骨折脱位的治疗尚未确立统一的规范，任何缜密的方案都值得尝试〔2〕。
近年来前路手术内固定的发展，使前路手术不再局限于前结构为主的损伤。
Cybulski等〔7〕用前路减压、植骨融合及钢板内固定治疗颈椎损伤后三柱不稳获满意疗效；Aebi〔5〕认为前路植骨融合和钢板固定的方法治疗以后方骨韧带结构破坏为主的损伤，疗效好，并发症少；Goffin等〔2〕报道了用前路Caspar钢板治疗小关节损伤和椎体向前滑脱，复位率、稳定率皆可获最佳结果。
后结构不稳不应是前路减压的禁忌证。
对采用前、后路融合技术治疗的病人进行比较，结果显示后路手术可达到精确解剖复位和结构重建，但脊髓并发症明显增多，其感染率是前路手术的二倍；而由于植骨床的血供好及对植骨块的压应力，前路手术有更高的融合率〔5〕。
前路手术过程中对气管、食管及周围软组织长时间的牵拉，可能加重这些结构的功能紊乱，减压后血肿、水肿发生可能导致气道阻塞，故除一般手术禁忌证外，前路手术在慢性阻塞性肺疾患、气管切开术后的病人中使用受到限制，由于完全性运动性截瘫病人往往有肺功能下降，术后应加强监护〔8、9〕。
前路手术在脊髓减压中有明显的优势。
颈椎脊髓伤的脊髓压迫多来自于椎管前方，由椎板骨折或硬膜外血肿造成的脊髓后方压迫比较少见〔10〕。
一旦证实存在前方局限性压迫物则是前路手术减压的强指征。
通过前路部分或全椎体切除法去除椎管骨碎片是达到脊髓减压的唯一有效的方法〔5〕。
Aldrich等〔10〕因后路椎板减压术不切实的减压效果和必然导致更大程度的脊柱不稳，而不提倡用于颈椎脊髓伤患者。
临床上没有发现完全性截瘫者脊髓功能可明显改善，手术治疗的目的是重建颈椎稳定功能，尽可能恢复部分生活自理能力。
运动性神经根功能改善及因此产生的上肢运动功能改善，可以使病人在日常生活中有更多的独立性，减少对别人的依赖，因而Anderson等〔8〕推荐前路手术，并观察到一些病人术后部分运动神经根功能恢复，手部功能改善和上肢疼痛减轻。
前路手术在治疗颈椎脊髓伤中具有以下优点：(1)仰卧位手术避免了俯卧位摆体位时的损伤，尤其对于多发伤或颈椎严重不稳的病人；(2)手术暴露创伤小，并发症少；(3)植入三面皮质骨块可起到支撑作用，恢复椎体的高度；(4)前路手术可在重建颈椎稳定性同时完成有效的减压。
3手术时机及神经功能恢复减压手术的时机选择是颈椎脊髓伤手术治疗中最有争议的问题之一。
急性脊髓压迫的病理结果是众所周知的：脊髓灰质的早期血管改变在创伤后几小时内发生，5d后将出现灰质的不可逆坏死，脊髓白质对压迫的耐受性相对较高，仅在7d后出现病理改变〔6〕。
这一结果提示我们早期手术减压可能会有助于神经功能的恢复，但这一假设还没有得到临床广泛证实，相反许多作者提出手术应延期进行。
Bohlman等〔9〕认为，前路手术的指征是经脊髓造影证实的脊髓或运动神经根前方因骨折块、移位骨块或椎间盘造成的压迫，且该病人处于神经恢复停滞期。
作者给神经恢复停滞期的概念是：(1)创伤后超过3个月的病人，在最近3个月内未观察到相应肌力的改善；(2)创伤不到3个月的病人在4周后未观察到肌力的改善。
Marshall等〔1〕的研究表明，在颈髓损伤后5d内手术治疗，神经损害加重的危险性增高，因而认为除了颈髓不完全损伤并神经症状进行性加重外，都应避免早期手术干预。
Heiden等也持类似观点，建议损伤7d后手术。
脊髓损伤加重的危险性随早期手术干预而增加的原因未明〔11〕。
Benzel等〔12〕认为手术时机与神经恢复程度无相关关系。
择期手术可以术前周密计划，调整病人全身状况，同时脊髓和软组织肿胀业已消退，因而建议在伤后1～2周间进行手术。
Levi等〔11〕研究显示，与延迟手术相比，早期手术并没有增加并发症及其它不利影响，反而因提供早期活动和康复给病人带来最大的利益，因而是有益的。
Torg等〔13〕在临床相关实验研究中发现，可复性神经损伤的恢复部分依赖于神经遭受形变的持续时间，也就是骨韧带结构损伤到复位的时间，这一点支持了脊髓损伤的早期减压治疗的观点。
Carol等〔14〕的早期手术治疗获得了满意的神经功能恢复。
上述种种矛盾观点产生的原因可能是：(1)对机械损伤以外致伤因素考虑不足。
Randle等〔15〕发现，一些病例中神经症状加重而无明显骨性损伤，认为可能是血管损伤造成的，血管造影术偶而可证实这些病人的血管损伤。
Tator等〔16〕提出脊髓损伤的性质也可以继发损害过程如血管痉挛。
Torg等〔13〕认为，脊髓形变后局部缺血阻碍了细胞膜功能恢复和细胞内钙聚集的复原，从而影响神经功能的恢复。
(2)创伤本身造成的不可逆损伤程度无法测量。
(3)后期减压也可能得到一定的神经功能恢复，在统计分析上影响了早期手术疗效更好的趋势。
(4)临床研究中手术时机的时间单位选择不恰当，可能用“天”，甚至“小时”作单位更能体现手术时机与神经功能恢复的相关关系〔6〕。
4手术方法及整复固定装置髓核摘除+植骨融合术适用于创伤性颈椎不稳、颈椎间盘损伤及其周围韧带撕裂，有利于受损节段早期融合；椎体减压+植骨融合术广泛用于颈椎前中柱损伤和椎管前方压迫，Stauffer等报道了单纯前路植骨椎间融合的畸形发生率超过30%，有报道前路植骨块松动脱出的危险性高达50%。
其原因主要是爬行替代过程中的骨吸收及骨融合前的椎间活动，而前路钢板的应用克服了这一缺陷，大大降低了植骨块松动脱出的危险，并提供了术后即刻稳定作用，有更广泛的适应证。
通过生物力学测试，植骨加钢板内固定明显减小损伤节段的活动度〔3〕，进一步加强内固定的稳定性。
这一技术在临床的应用较广泛的有AO“H”钢板和Caspar钢板等〔6〕。
Morscher 的前路颈椎锁定钢板(ACLP)由于其锁定装置使钢板、螺钉成为一个整体，克服了其它钢板装置在钢板螺钉界面单纯套挂结构的易松动缺点，防止螺钉向前松脱，同时，固定的钉孔深度避免了螺钉穿透椎体后壁，减少了神经损伤的危险。
这种装置由钛制成，使术后对病人进行CT、MRI检查评估手术结果成为可能。
潜在缺点是螺钉孔和钢板的固定关系可能导致螺钉打入困难，断钉、钢板断裂、螺钉松脱等并发症也还存在〔6〕。
椎间减压+椎体间植入融合术已开始在颈椎创伤中使用，该设计将笼状植入物(如TFC、BAK)的生物学作用和生物力学作用分离，有椎体间支撑作用，外表面螺纹状结构有一定稳定作用，内置碎骨块可达到后期骨性融合，但对椎体完整性的依赖较大，严重椎体骨折显然不适用。
钛网植骨+前路钢板装置能产生有效的支撑和固定作用，目前也已有人使用。
随着医学及相关科学的发展，我们相信将会有更多先进的设计和装置在临床上应用，对颈椎脊髓损伤的发生机理、治疗方法、治疗时机等方面的认识也将会更深入。
因而，有理由展望在不远的将来建立一个颈椎脊髓伤的治疗规范，用以指导临床实践，使每一位病人都能获得最佳的治疗。
作者单位：上海第二军医大学附属长征医院骨科200003参考文献[1]Marshall LF, Knowlton S, Garfin SR, et al.J Neurosurg, 1987,66:400.[2]Goffin J, Plets C, Van den Bergh R.Neurosurg, 1989,25:865.[3]Garvey TA, Eismont FJ, Robert LJ.Spine, 1992,17(10s): 431.[4]Bohlman HH.J Bone and Joint Surg, 1979(Am),61:1119.[5]Aebi M, Zuber K, Marchesi D.Spine, 1991,16(3S): 38.[6]Hamilton A, Webb JK.Clinical Orthopaedics and Related Research,1994,300:79.[7]Cybulski GR, Douglas RA, Meyer PR, et al.Spine,1992,17(3):253.[8]Anderson PA, Bohlman HH.J Bone and Joint Surg,1992,74 (5):683.[9]Bohlman HH, Anderson PA.J Bone and Joint Surg,1992(Am),74 (5):671.[10]Aldrich EF, Eisenberg HM.Contemporary Neurosurg, 1990,12(12):1.[11]Levi L, Wolf A, Rigamonti D, et al.Neurosurg, 1991,29(2):216.[12]Benzel EC, Larson SJ.Neurosurg, 1987,20(5):742.[13]Torg JS, Thibault L, Sennett B.Clinical Orthopaedics and Related Research,1995,321:259.[14]Carol M, Ducker TB, Bynes DP.Neurosurg, 1980,7:219.[15]Randle MJ, Wolf A, Levi L, et al.Surg Neurol, 1991,36:181.[16]Tator CH, Koyanagi I.J Neurosurg, 1997,86:483.(因篇幅所限，参考文献省略文题)颈髓损伤发热很常见，介绍一个预后判断：定期检测血钠，如果血钠始终处于低水平（不管您如何补，血纳就是不升），预后不好，短期（伤后1-2个月）死亡的几率极大。