病历书写要求word版本
(完整word版)病历书写基本规范与管理制度
病历书写制度1、总则⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。
⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。
各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。
⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。
其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。
⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。
2、病历书写基本要求⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。
⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。
因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。
⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。
⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。
严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。
⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。
⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。
⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。
⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。
⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。
记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。
⑽因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
病历书写规范word版本
皮肤科病历___--______________-_______’-一姓名：赵××职业：农民性别：男出生地：××省××县××村年龄：42岁入院时间：2009 -03 -13 10：00 婚姻：已婚记录时间：2009 -03 -13 14：00 民族：汉病史叙述者：患者本人主诉：全身起红斑、瘙痒、触痛5d，发热4d。
现病史：病人于5天前因“上感”静脉注射“林可霉素”、“清开灵”等药物混合液，并肌肉注射“安痛定”3小时后病人感全身皮肤剧烈瘙痒，面部、胸部出现散在红斑，红斑逐渐增多、扩大，波及全身，部分融合，伴皮肤瘙痒、触痛。
病人自行口服“息斯敏”、“扑尔敏”及“维生素C”，但症状缓解不明显，病人全身红斑、水疱仍继续增多，部分水疱破溃形成糜烂面。
4天前病人出现发热，体温37.8 - 39. 3℃。
遂到当地医院就诊，应用“甲基泼尼松龙240mg/d”及“菌必治2g/d”静脉滴注后，病人全身红斑、水疱停止新出，但出现咀嚼、吞咽时口腔内疼痛，遂转来我院进一步治疗。
病人自发病以来，无头痛、头晕、咳嗽、心慌、腹痛、黑便、血尿，因口腔内疼痛已2天未进食，小便时感阴部疼痛，睡眠较差。
否认1个月内有其他药物服用史。
既往史：否认“麻疹、猩红热、伤寒”等传染病史，否认“肝炎、结核”病史，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史及输血史，幼年时曾经预防接种，具体不详。
个人史：出生于原籍，7岁时来本地至今，未去过外地。
无烟、酒等不良嗜好。
25岁结婚，否认婚外性接触史。
爱人及子女健康。
家族史：父母健在，述其父母无药物过敏史。
否认家族中遗传病史及传染病史，父母非近亲结婚。
体格检查T 38. 50C P 95次/min R 20次/min Bp 130/70mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，语言流利，查体合作。
皮肤详见专科检查。
双侧颌下、双侧腋下、左侧腹股沟均可触及数个黄豆大淋巴结，质软，无触痛及粘连，其余浅表淋巴结未触及。
(word完整版)中医门诊病历书写模板
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别:中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天.现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前,因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆.大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4。
5×1012/L WBC2.98×1010/L辩证分析:既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断:1、急性胃炎2、胃溃疡治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食,忌辛辣刺激之品,禁酒,戒怒.医师：杨××复诊记录科别：中医科 2017-8—27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后,自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转,但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白,脉弦细.胃脘部触痛不明显。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转.但呃逆仍在,前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
治法:疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
中医骨伤科病历书写要求Microsoft Office Word 文档
第二节中医骨伤科病历书写要求一、病史1．现病史：应注意记录起病时间、缓急，有何诱因及其诊疗经过情况。
外伤：受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿势、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口，以及现场救治情况。
症状：如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力、功能障碍和全身表现等。
2．既往史：应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史与本次疾病有关的病史等。
二、专科检查1．望诊（1）体位：肢体、躯干姿态，行走步态，有无跛行，是否扶拐等。
（2）局部情况：损伤部位、肢体肿胀部位、肿物部位。
皮肤色泽、温度、有无色素沉着、水疱、瘀斑、瘢痕，患部有无皮下静脉怒张，肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤，有无强迫体位，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形，关节活动度，以及肢体末端血运情况。
（3）伤口情况：形状、大小、深度、皮缘、颜色、污染或感染情况、分泌物量、分泌物色泽，有无窦道、有无活动性出血、肉芽有无水肿等。
2．触诊（1）皮肤、肌肉、肌腱：温度、波动、粘连、条索、紧张、痉挛、挛缩、捻发音等。
（2）肿块：部位、大小、形状、质地、压痛、移动度、波动感、边界与周围组织关系等。
（3）伤口的深度，压痛的部位、程度、范围，肢体动脉搏动情况等。
3．叩诊：有无叩击痛（传导痛）4．听诊：关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5．量诊：测量肢体长度（应注明起止点）、周径（应注明所测之平面）、轴线、主动被动的关节活动度（以中立位0度计算）等，注意两侧肢体比较。
6．神经血管检查：感觉、运动、肌力、反射、血运等。
7．各关节特殊检查（1）脊柱检查：颈椎及腰椎活动、抬物试验、床边试验（Gaenslen征）、骨盆挤压分离试验、直腿抬高试验、椎间孔挤压试验、臂从牵拉试验、屈颈试验等。
（2）髋关节检查：Thomas征、“4”字试验（Feber征）、站立提腿试验（Trendelenburg试验）、Nelaton线等。
病历书写规范.docx
精品文档病程记录书写要求（一）首次病程记录书写要求1、首次病程记录：急危重病例及时完成；平诊病客入院后8 小时内完成。
首次病程记录需标明具体的日期和时间（如：2002— 11— 6，14： 30）。
2、首次病程记录包括：（1）姓名、性别、年龄；（2）病例特点：主要临床症状和体征，辅助检查（应经过综合分析、加工整理后书写；切忌从入院记录上刻板地重复）。
（3）初步诊断和诊断依据（应分条归纳，简明扼要地提出拟诊理由）。
（4）讨论（鉴别诊断）要求：医师要对诊断依据进行全面解释，要提出自己独立见解，还可以引经据典。
（5）初步的诊疗计划（检查项目、治疗护理措施等）。
如诊断非常明确，可列出治疗计划。
危重抢救病例应详细记录抢救情况，用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。
（二）日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录，并注明具体记录时间（几时几分），每天最少 1 次；一级护理的病例最长2天记录 1次；二级护理的病客最长3天记录 1次；三级护理的病客最长5天记录 1次。
入院前 3 天均要有病程记录，手术后病例应连续记录 3 天，以后视病情按上述要求记录。
对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录，并注明几时几分。
2、内容：（1）病人当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。
（2）体检的重要发现或变化（不允许写“体检同前”）。
（3）辅助检查的结果及其判断。
（4）诊治工作的进展情况。
（5）最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。
（6）特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。
通过上述内容的记录，应能反映出：（1）病人的病情变化和转归情况；（2）实验室、特殊检查的结果及判断；（3）诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等；（4）治疗计划的执行情况、疗效和反应；（5）住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据；（6）家属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。
入院病历书写格式及要求
（7）肌肉骨骼系统：有无关节、 肌肉的红、肿、热、疼和运动障 碍、外伤、骨折史等。 （8）神经系统：有无头痛、眩 晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽 搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视 力障碍、感觉及运动异常史等。
5、个人史 （1）记录出生、居留的地点和时间， 应注意疫源地和地方病流行区。 （2）起居、生活、饮食规律、烟酒 嗜好及其摄入量。 （3）职业，工种、劳动保护情况及 工作环境等。有无经常与有毒有害 物质接触史。 （4）有无冶游史，是否患过下疳及 淋病等。
（3）心脏： 望诊：有无心前区隆起，心尖 搏动（位置、范围、强度）。 触诊：心尖搏动（性质、位置、 范围、强度），有无震颤（部位、 期间）和心包摩擦感。 叩诊：心脏左、右相对浊音界， 用各肋间距正中线的距离表示，并 注明锁骨中线至前正中线的距离 （cm）。
右侧（cm） 肋间 左侧（cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
6、婚姻史 记录结婚、未婚、结婚年龄、配 偶健康情况，是否近亲结婚。若 配偶死亡，应写明死亡原因及时 间。
7、月经及生育史
格式如下：
月经天数
初潮年龄 --------------------- 末次月经时间（或闭经年龄） 月经周期天数
5－ 7 即 ：15 --------------- 2006年10月20日 28—30
10．肛门及外生殖器 有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛 门指检。外生殖器（根据病情需 要作相应检查）。
11．脊柱及四肢 （1）脊柱：有无畸形 、压痛、 叩击痛，活动有无障碍。
（2）四肢：有无畸形、杵状指 （趾）、关节（红肿、疼痛、压 痛、积液、脱臼、活动度受限、 强直）。静脉曲张、水肿、肌肉 萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，
（二）病 史 1、主 诉 （1）主诉是指促使患者本次住院就 诊的主要症状（体症）、持续时间 或医疗保健需求，根据主诉能产生 第一诊断。主诉语言要简洁明了， 词语要规范、严谨、尽量采用医学 术语，一般以不超过20个字为宜。
病历书写规范 Microsoft Word 文档 (2)
护理文书书写规范一、职责1.护理部专职质控员和兼职质控员负责检查各科室护理文书的书写，每季度评分、讲评一次。
2.护士长负责检查、反馈、改进本科室护理文书的书写情况。
3.护士须按照护理文书书写规范的要求认真执行。
二、书写要求（一）体温单1.眉栏：姓名、科室、床号、ID号、住院号、入院日期填写完整。
（1）转科时用蓝黑墨水笔在原有科室之上方写出转入科室，并用竖向箭头“↑”表示。
（2）转床时用蓝黑墨水笔在原有床号之后写出新转入的床号，两者之间用横向箭头“→”表示。
2.患病日数：记录急性传染病或特殊急性病的患病日数（询问医生后填写）。
3.日期：每页第一日应写明年、月、日，中间用短横线隔开（如2003－7－1），其余6日不填年、月，只填日。
如在6日中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
年份写4位数。
4.在42－40℃之间，用蓝黑墨水笔在相应时间栏内纵行记录下列各项：（1）入院时间（入院－X时X分）；分娩时间（分娩－X时X分）；死亡时间（死亡－X时X分）；手术（不写名称）；转科（不注明科别）；出院（不写时间）。
（2）体温拒试应写：拒试；私自离院和测体温时外出检查应写：外出；请假外出应写：请假。
填写次数按照体温监测常规进行。
（3）经急诊科“绿色通道”直接入手术室患者，由术后接收科室按照手术护理记录单入室时间填写“入院手术”及时间。
5. 自呼吸栏以下用阿拉伯数字记录，但免记计量单位。
（1）呼吸次数：相邻的两处呼吸应上下错开记录。
（2）摄入液量，排出液量、尿量统计前一日晨7:30至当日晨7:30之间24h的数量，记录填入前一日栏内。
（3）血压：以“mmHg”计数填入。
入院或转入当日要测量并记录血压1次，以后每页体温单上至少要有一次血压记录。
（4）体重：以kg计数填入，患者入院时应测量体重1次，如不能测量时，应注明“平车”或“轮椅”。
以后每页体温单上要有一次体重记录或按医嘱进行测量、记录。
因疾病等原因不能测量体重者，应在体重栏内注明“卧床”；请假外出者，应补测。
病历书写规范
病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
病历书写内容要求真实完整，重点突出，条理清晰，有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。
第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。
第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错别字上，不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，整个大病例修改不得超过三处。
笫六条病历当按照规定的内容书写，并山相应医务人员签名。
实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
二、大病历书写内容（一）一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者（注明可靠程度）、入院日期、记录日期。
【注意事项】（1）年龄要写明"岁”，婴幼儿应写"月”或"天”。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明儿时儿分（24小时制）。
（5）病史叙述者：成年患者山本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
（二）主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
根据主诉能产生第一诊断。
【注意事项】（1）主诉语言要简洁明了、重点突出，有高度概括性，一般以不超过20 字为宜。
（2）不能用诊断或检查来代替主诉。
（3）主诉多于一项者，应按发生的先后次序列出，如：“反复上腹痛10年, 间断便血1年，呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。
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病历书写的基本要求病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。
它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。
完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。
因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。
病历书写应遵循以下基本要求：（1）住院病历书写应当使用兰黑墨水，碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
（2）各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖或去处原来的字迹。
（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
（4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD——9）》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
（5）各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写（如1991.11.27）。
记录时间应该详细到分，按照24小时计时法书写，例如：16：30。
（6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
（7）度量单位必须用法定计量单位。
（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅，做必要的修改和补充并签名。
修改和签名一律用红墨水笔。
修改过多（每页5处以上）应及时重抄。
（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年）住院医师书写住院病历，高年资住院医师（或以上医师）书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。
危重抢救病人要求及时书写首次病程录，待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。
病历的内容及要求住院病历（一）入院病史的收集询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1．一般项目姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位，身份证号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。
2．主诉（1）主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3.现病史现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4.既往史既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）既往一般健康状况。
（2）有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。
5．系统回顾接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
（3）消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等。
6．个人史（1）出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7．婚姻、月经及生育史（1）结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8．家族史（1）父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：1．生命体征体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（mmHg）。
2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。
4．淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。
5．头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。
婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。
（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4）鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜），扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。
6．颈部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。
7．胸部（1）胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。
乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。
（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。
锁骨中线距前正中线cm听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向）和心包摩擦音。
8. 血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌），有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）。