肩外侧经三角肌入路
早读 肩袖损伤诊治了那么多,看完这篇你肯定还会有收获
肱骨干骨折的非手术治疗与手术治疗的比较研究较少。Wallny回顾性比较44 例功能性支具固定患者与45例锁定髓内钉治疗患者。功能性支具固定组有2 例患者骨折不愈合，锁定髓内钉固定组未出现骨质不愈合。末次随访时，功 能性支具固定组86%的患者肩关节活动不受影响，而锁定髓内钉组这一比例 只有48%。此外，锁定髓内钉固定组还有2例患者因为感染和血肿而需要再次 手术。
骨折愈合对位良好； C：患者佩戴Sarmiento支具的外观照片。
（四）手术治疗
在一些情况下肱骨干骨折需要手术治疗。通过夹板固定无法取 得良好复位效果的患者也需要手术治疗。严重的内翻畸形可以 造成肩关节外展功能的受限。有一些类型的骨折存在较高的非 手术治疗失败率，高于AO分析的A型骨折和一些肱骨干近端骨 折。
Lindvall和Sagi认为：骨折固定的理念在发展，其趋势在于放 置内植入物时尽量少用材料。有人认为对于骨折近端或远端骨 块较小、骨质疏松患者以及骨不连的患者使用锁定结构的钢板 会更有效。也有人推荐使用双钢板治疗肱骨远端1/3骨折，因 为它允许早期积极的运动而不会带来明显的并发症。
（七）微创经皮钢板内固定
将骨折按照解剖部位(近端、中段、远端)和类型(蝶形、粉碎、螺旋、斜行) 进行描述，按照AO骨折分类： A1、A2、A3是简单的螺旋、斜行骨折； B1、B2、B3是旋转楔形骨折、弯曲楔形骨折和带骨折碎片的楔形骨折； C1、C2、C3骨折是复杂的骨折，包括复杂螺旋形骨折、复杂节段性骨折
和不规则骨折。
有学者主张采用微创经皮钢板固定技术(MIPO)治疗严重、粉碎肱骨干骨折。 该技术可以最大程度的减少骨折生物环境的破坏，和传统钢板内固定相比对 软组织的剥离和血供的影响最小。
PHILOS接骨板治疗肱骨近端骨折的临床疗效及体会
PHILOS接骨板治疗肱骨近端骨折的临床疗效及体会发表时间：2019-10-28T14:10:39.443Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第17期作者：赵爱兵王勇※通讯作者[导读] PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折具有固定牢固，并发症少，便于早期康复锻炼等优点，可作为肱骨近端骨折手术治疗的首选方法。
江苏省泰兴市第三人民医院 225400【摘要】目的探讨肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折的临床疗效。
方法回顾性分析自2014年1月至2016年6月采用PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折38例。
按Neer分型：2部分骨折11例，3部分骨折20例，4部分骨折7例。
采用Neer肩关节评分标准对肩关节功能恢复情况进行评估。
结果本组均获得随访，时间8-24月，平均17个月。
全部病例骨折均愈合，愈合时间2.5~3.5月，平均3个月。
随访肩关节功能按Neer功能评分标准：优16例，良17例，可4例，差1例，优良率86.8%。
有1例发生肩峰撞击综合征，1例合并肱骨头坏死。
结论 PHILOS接骨板治疗移位肱骨近端骨折具有固定牢固，并发症少，便于早期康复锻炼等优点，可作为肱骨近端骨折手术治疗的首选方法。
【关键词】：股骨近端骨折；PHILOS；内固定肱骨近端骨折是指肱骨外科颈以远1-2cm至肱骨头关节面之间的骨折，在创伤骨科的临床工作中十分常见，其发生率占全身所有骨折的4%-6%，其中60岁以上患者占约70%。
对移位骨折多需要手术治疗，虽然手术方式很多，包括各种内固定以及肩关节置换等，但术后并发症发生率和肩关节力量及活动度的恢复效果等仍不能让人完全满意。
本院骨科自2014年1月至2016年6月采取肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折38例，取得良好疗效。
现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院骨科自2014年1月至2016年6月采取肱骨近端内固定锁定系统（PHILOS）治疗移位肱骨近端骨折38例，男13例，女25例。
肩胛骨手术入路
肩关节后方倒L形切口，起自肩峰后角，肩胛冈中点折向腋窝后襞，
显露可见1.肩胛冈、2.三角肌、3.岗下肌、4.小圆肌、5.大圆肌
手术步骤：
一、肩胛冈下缘切断三角肌，注意近端留出1cm备缝合修复，将三
角肌翻向外侧。
显露1.三角肌、2.岗下肌、3.小圆肌、4.肱三头肌长头、5.大圆肌、6.腋神经和旋肱后动静脉（四边间隙又叫四边孔）
四边孔：四边孔（quadrilateral foramen）：指位于肩胛区肩胛骨外缘后外侧的四边形间隙。
上界：小圆肌，肩胛骨外缘，肩胛下肌，肩关节
囊。
下界：大圆肌和背阔肌。
内侧界：肱三头肌长头外侧缘。
外侧界：
为肱骨外科颈。
穿行结构：腋神经，旋肱后动脉和静脉
三边孔：三边孔：指位于腋窝后壁，外科颈水平四边孔内侧1cm的
外侧界为肱三头肌长头，内有旋肩胛血管通过。
分离岗下肌和小圆肌间隙即可显露肩胛体部和颈部外侧
岗下肌起点切断翻向内侧，可显露肩胛盂和颈部。
三角肌九区划分法
三角肌九区划分法是指将三角肌的长度和宽度中线均分为三等分，使三角肌成为九个区，分别为三角肌上、中、下1/3部的前、中、后区。
这种方法常用于三角肌的注射定位。
上臂三角肌区皮肤较厚，浅筋膜致密，深筋膜不发达。
三角肌起于锁骨外1/3、肩峰和肩胛冈，从前、外、后三方向包绕肩关节，终点止于肱骨三角肌粗隆。
三角肌上部没有大血管、神经通过，在肩峰下2～3横指三角肌肌肉最丰富的部位，为三角肌肌内注射的绝对安全区。
中部后区临近腋神经和桡神经，下部后区有腋神经、桡神经及血管通过，在后面的中下区注射会损伤桡神经和腋下神经的分支，为三角肌注射的危险区。
下部的前、中区因肌肉太薄不能作肌内注射。
使用三角肌九区划分法定位可以有效地避开神经、血管等重要结构，提高注射的安全性。
肩胛外侧入路手术治疗肩胛颈骨折19例
肩胛 外侧入 路
护， ４ ８ ｈ内拔 除 引流 。患 者疼 痛 减轻 后 开始 肘关 节 功 肩胛骨骨折多 由高能量损伤所致 ， 如骨折 累及 能锻 炼 ， 术后 ２ 周 开始 摆臂 锻炼 ， 辅 以被 动 外展 活动 ， 肩胛颈部 ， 保 守治 疗 效 果 往 往 较 差 。 ２ ０ ０ ５年 ６ 月 一 术后 ４ 周 主动 锻炼 。 ２ ０ １ １ 年８ 月， 我院对 ｌ ９ 例肩胛颈骨折行切开复位 内 ３ 结 果 肩关 节 活动不 受 限 ， 外 展肌 力 ５ 级， 肩 周无 疼 痛 ； 良： 本组 １ ９ 例， 其 中男 ｌ ７ 例， 女２ 例， 年龄 ２ １ ～ ４ ８ 岁， 肩关节活动略受限 ， 外展肌力 ４ 级， 肩周有轻度疼痛 ； 平均３ ２ ． ４ 岁； 右肩 胛颈骨 折 ８ 例， 左肩胛 颈骨折 １ １ 可： 肩 关 节活 动 中度受 限 ， 外展 肌 力 ３ 级， 肩周 中度疼 例； 交通事故伤 １ ７ 例， 坠落伤 ２ 例 。１ ９ 例中１ ４例 有 痛 ； 差： 肩 关节 活 动严 重受 限 ， 外展 缺失 大 于 ４ Ｏ 度， 肩
肌和小圆肌 ， 分离冈下肌与小 圆肌间隙， 显露肩胛骨 注意止血 。合并肩胛盂骨折者纵行切开关 节囊 ， 并
紧贴肩胛骨剥离骨膜 ， 肩胛颈部处 ［ ５ ］ 高学祯． 中西医结合治疗老年痴呆 效果分析 ［ Ｊ ］ ． 中 国医药 体部及颈部外侧 ，
收稿 日期 ： ２ ０ １ ３ — ０ １ — ０ ５ 利用上肢移动减轻切 口内肌 肉的张力 ， 肩胛骨颈部
浙 江中西医结合杂志 ２ ０ １ ３ 年第 ２ ３ 卷第 ４ 期
Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ Ｊ Ｉ Ｔ Ｃ ｗＭ（ Ｖ ｏ １ ． ２ ３ Ｎ ０ ． ４ ２ ０ １ ３ ）
肩关节的解剖与手术入路
角，使肩胛骨下降，下 角内旋
腋动脉
有六个主要分支：
9 胸上动脉 9 胸肩峰动脉 9 胸外侧动脉 9 肩胛下动脉，分为旋肩胛动脉
及胸背动脉 9 旋肱前动脉 9 旋肱后动脉
静脉及淋巴
• 静脉
9 尺侧贵要静脉续接为腋静脉 9 桡侧头静脉穿锁胸筋膜后注入腋静脉 9 主要动脉均有伴行静脉
• 外展：三角肌（主要是其中间束）及冈上肌 • 内收：胸大肌、大圆肌、背阔肌、喙肱肌、肱二头肌长
头，此外三角肌前后部纤维也有一定内收作用 • 内旋：主要是肩胛下肌，还有胸大肌、背阔肌、三角肌
前部纤维、大圆肌也有一定的内旋作用 • 外旋：冈下肌、小圆肌及三角肌后部纤维
肩关节（盂肱关节）的运动(屈曲)
肩部浅静脉
• 头静脉上端：此静脉位于三角肌与胸大肌 之间，穿锁胸筋膜汇入腋静脉
• 贵要静脉：位尺侧，沿肱二头肌内侧缘至 臂中点稍下方穿固有筋膜至臂深部，续为 腋静脉
筋膜组织
• 胸前区浅筋膜发达，含有大量脂肪，包含乳 腺；其余区域浅筋膜不发达，与深筋膜融合
• 肩区的深筋膜分层包绕所遇到的肌肉等结构
6、关闭切口时注意三角肌起 点的重建
后侧入路注意事项
• 纵劈三角肌时注意勿伤腋神经 • 冈下肌及小圆肌分界 • 腋神经、旋肱后动静脉 • 旋肩胛动静脉 • 绕冈盂切迹的肩胛上血管及神经
5、关闭切口时牢固重建 三角肌的起点
外侧入路注意事项
• 从后下向前上走行的腋神经 • 三角肌起点的重建
三、肩关节后方入路
肩胛颈、肩盂骨折的切开复位内固定 习惯性肩关节后脱位的切开手术等
1、麻醉：全麻或局部麻醉 体位：侧卧位、俯卧位或70o半坐位
骨科手术入路
z
z
桡神经拉向桡侧 --桡骨茎突上方5cm转向背侧 桡动脉拉向尺侧 --两侧肌支
z z z
近侧注意桡侧返动脉 中1/3注意旋前圆肌止 点，自其桡侧剥开 远端旋前方肌止点
桡骨远端掌侧入路
z z z
体位、 体表标志 切口：肱桡肌尺侧 神经界面：桡神经与正中神经
肱桡肌与桡侧腕屈肌间 屈拇长肌拉向尺侧 桡动脉拉向桡侧
z
肘关节外侧入路—Kocher入路
z z z
体位及切口：外上髁上下5cm，向后内至尺骨鹰嘴下5cm 肌间隙：肱三头肌、肘肌与肱桡肌、尺侧腕伸肌 注意：桡神经，外侧副韧带
肘关节前方入路—Henry入路
z
切口：肱桡肌内侧
缘，注意肘横纹方向
z
入路：肱二头肌外
侧，肱桡肌内侧
z
注意：桡神经、动
脉的显露，桡侧返动 脉
z
动脉
z z z
17例 （10例有静脉伴行） 单纯静脉 25例 存在血管吻合者 42例（84%） 部位：距耻骨联合62mm
要点
z z z z z z
精索、腹股沟管、股外侧皮神经 髂耻筋膜：切开以利于剥离 髂外动脉：屈髋、术中多次检查搏动 外侧窗：骶髂关节 中间窗：主要复位操作，可摸及后柱 内侧窗： Corona mortis
髋关节手术入路
区分点：臀中肌
前侧入路：Smith-Peterson入路 外侧入路：Hardinge入路 后侧入路：后外侧入路
髋关节前方入路：S-P入路
z z
体位、体表标志 切口：
--髂嵴-髂前上棘-缝匠肌外侧 --注意：股外侧皮神经
z
神经界面：
--臀上神经与股神经 --阔筋膜张肌与缝匠肌间
z
肱骨近端骨折分型及诊疗
重点加强肌肉等长收缩锻炼，至少12w避免外展外旋活动。 腋神经断裂——保守治疗3个月无效，肥肠神经移植修复 关节囊盂唇复合体撕裂——手术修复，术后4w限制外旋，6周后功
能锻炼
经验教训
①患者体格强壮，术前是否合并有神经损伤，特别是臂丛神经损伤，腋神经、 肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经的检查。 ②术中对肩袖的探查，如果肩袖损伤应该修补。 ③术中操作，听不少医生说为了追求解剖复位，很多时候把肱骨近端的肌肉 剥离的很干净，其实通过肩袖、撬剥等可以实现间接复位，钢板上的孔不仅 仅用于克氏针对骨折的临时固定，也用于肩袖的加强缝合。同时常规加强缝 合肩袖能使术后早日康复。 ④至于说术后脱位，还是应该积极的寻找原因，通过神经肌电图检查神经， B超等检查肩袖，及时处理。
7
肱骨近端骨折手术治疗（沙滩椅位）
8
手术入路（三角肌-胸大肌入路）
入路时需分开三角肌与胸大肌，切开覆盖在肱二头肌短头上的肌膜 ，将短头拉向内侧，再切开肩胛下肌与关节囊，此入路解剖复杂， 须注意保护头静脉、肌皮神经，且对外侧显露困难。
9
手术入路（三角肌前内侧入路）
三角肌起于肩胛岗、肩峰、锁骨外1/3，从前、外、后三面覆盖肩 关节，远端汇聚成一扁腱止于三角肌粗隆，本入路仅涉及三角肌 前内侧部分，此处肌纤维相对平行，之间无分隔，很容易纵向钝 性分开。
肱骨近端骨折分型及治疗
阳春市中医院创伤二科伍志明 2020.09.23
肱骨近端骨折概述 2
①肱骨近端骨折（PHF）占全身骨折的5%，常见于骨质疏 松的老年患者，随着人口老龄化，其发生率有逐渐增加 的趋势
②多数PHF 跟髋部骨折一样属于脆性骨折，约占老年（ 大于等于65岁）骨折的10%
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1、适应症
前外侧入路可被用来治疗各种肱骨近端骨折。
尤其是用来进行髓内钉及大结节处骨折的接骨术（A1骨折）。当行微创接骨术也建议用此入路。
将三角肌分成三个部分，这个切口位于锁骨（第1部分）和肩峰（第2部分）之间的三角肌部
分，如图示。
根据骨折的形态及设定的手术方式，皮肤的切口可做不同程度的延长，但是都不可以超过肩峰远
端5cm，以为了保护腋神经。
2、解剖：
神经血管结构
腋神经的走行必须牢记。
备注：腋神经前运动支在肩峰外侧缘远端约6cm处水平经过肱骨。这个距离一般没有变异。
3、这种入路使用了一个相对无血管的平面，远离旋肱前后动脉。
4、皮肤切口
解剖标志
肩外侧经三角肌入路的解剖标志是：
A) 肩峰外侧缘
B) 肱骨干近端侧方
这些标志很容易触及。
5、皮肤切口
腋神经
开皮之前，先标记出切口远端的界限，位于肩峰下5cm，即腋神经以上1cm处。
如果行微创接骨术，钢板要在腋神经的下面通过，在第1条线下方2cm处绘制第2条线，在肱
骨外侧，两条线之间就是危险区域。
6、皮肤切口
从肩峰远端5cm肱骨外侧缘，做皮肤切口，与肱骨轴平行。
7、前内侧肌间隙的显露
三头肌前内侧肌间隙的显露：在其肌纤维的前部及内侧部。劈开肌间隙，沿着三角肌纤维走行，
可以得到一个出血少的入路至下方结构。
要达到最清楚的暴露，分割三角肌近端达肩峰的边缘，远端不要超过肩峰下5cm，以避免损伤
腋神经及使三角肌前部瘫痪。
在切口远端，可用手指在三角肌的深面触及腋神经，以确定其位置。这支神经绕着肱骨近端走行
半周，从肩峰外侧插入三角肌。
如果三头肌下方的滑囊有血块形成，可能需要切除，以为了显露肱骨头。
提示：预置保护缝线
为了保护腋神经在远端游离出来，可预置缝线于劈开的三角肌下缘，可防止术中过于劈开三角
肌。
8、微创钢板接骨术的附加切口（MIPO）
在腋神经安全标记（蓝线）的下面，可用小切口置入螺钉。还可以配合使用瞄准器。
9、髓内钉显露途径
当用前外侧入路来置入髓内钉时，可用较短的皮肤切口，其长度依赖于骨折类型。
10、
髓内钉插入之前，通过解剖出有血块的肩峰下滑囊，来找到冈上肌腱。在其纤维走行方向
做小切口，插入点两侧要预置缝线。记住，正确的进入位置在肌腱止点的深处，只有通过劈开肌
腱，才能插入髓内钉。
在简单的、轻度移位的、闭合复位成功的骨折，髓内钉可以通过微创切口插入。在这种情况，就
不能在插入点两侧预置缝线，以保护劈开的肌腱。
通过分离冈上肌腱，轻微显露位于大结节内侧的肱骨头关节面。要避开二头肌的长头腱。
11、
髓内钉理想的进钉点通常位于大结节的内侧，在正位上稍偏髓腔轴线的外侧，侧位在肱骨
轴线上。在这个位置插入一枚导针。
12、伤口缝合
手术后伤口冲洗。可在三角肌的下方留置一枚引流。
缝合三角肌筋膜，皮下组织和皮肤。