腹部神经阻滞应用解剖(完整版本)
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识2023
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识2023
前 言
腹腔神经丛（celiac plexus, CP）将上腹部脏器痛觉冲动 传至中枢。腹腔神经丛阻滞（celiac plexus block, CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到 CP周围 ，阻断脏器的痛觉传导 ，从而减轻患者腹痛 。Kappis于1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。1957年，Jones 首次使用乙醇 （alcohol）行腹腔神经丛和内脏神经毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者报道了在影像引导下应用 CPB 治疗上腹部癌性疼痛 。
CPB或腹腔神经丛毁损术（celiac plexus neurolysis, CPN）已广泛地应用于上腹部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者，可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反应。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有CPB/CPN 用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳，根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发症，为临床医生正确实施 CPB提供指导。
术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时间不同。CPB 是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断CP疼痛传递；CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚）长时间破坏CP，有时也称CPN为毁损性CPB。本专家共识的“腹腔神经丛阻滞疗法”既包括CPB，也包括 CPN。另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或 CPN。
腹腔神经丛的解剖学特点
一、概述
内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
腹横肌平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
一、解剖和阻滞范围
腹部的皮肤、肌肉由T7～L1神经支配。这些躯干神经走行于腹内斜肌与腹横肌的“腹横平面”内。而在髂前上棘水平，该肌间平面走行髂腹下和髂腹股沟神经。
在腹横平面内注射局麻药，可以阻滞单侧腹部皮肤、肌肉和壁层腹膜。而局麻药输注入髂腹下和髂腹股沟神经水平，可阻滞下腹部、腹股沟、大腿上部内侧、会阴区前部。
二、适应证
超声引导技术的应用开展，使得无运动神经纤维的体表神经阻滞得到了快速的发展，在超声直视下可准确定位神经，即便无法直视神经时，从图像上也可观察药物扩散以判断注射点是否需要调整。因此，超声引导下的腹横平面、髂腹下和髂腹股沟神经阻滞目前已成为临床常用的区域神经阻滞技术。
腹横平面阻滞可用于剖腹手术、阑尾手术、腹腔镜手术、腹壁手术等，但该方法的腹部阻滞范围尚未得到一致结论。尽管有个案报道显示，单独的腹横平面阻滞用于腹部手术，如髂腹下和髂腹股沟神经阻滞可用于腹股沟疝修补的开放手术。但临床中并不是每次阻滞都能得到完全的效果，且腹部手术对内脏牵扯造成的不适，影响了该法的广泛应用。因此，腹横平面内阻滞目前常用于前腹部手术后的术后镇痛。
三、标志和患者体位
（一）腹横平面阻滞
主要体表标志为肋下缘和髂棘腋前线区域。患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
主要体表标志是髂前上棘。患者仰卧位，暴露出操作区域皮肤。
四、操作技术
（一）腹横平面阻滞
标记肋下缘和髂棘，消毒后使用高频线阵探头于腋前线水平显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。辨认三层肌肉结构，采用平面内进针技术，将局麻药注入腹内斜肌与腹横肌之间的腹横平面。结构辨识不清时，可注射0.5ml局麻药观察针尖位置及筋膜扩张。可按需要在脐水平上下做多点注射以扩大阻滞范围，每侧输注局麻药20ml。
（二）髂腹下和髂腹股沟神经阻滞
标记髂前上棘，消毒后使用高频线阵探头于髂前上棘内侧显示腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌短轴切面图像。辨认三层肌肉结构，此处常常可观察到并行排列的多个扁平椭圆形低回声区域，即为髂腹下和髂腹股沟神经阻滞。采用平面内进针技术，将局麻药注入神经周围筋膜各10ml，并观察药物扩散，注射中及时调整针尖位置以确保充分浸润神经。
临床腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用
腹直肌鞘阻滞相关解剖结构、阻滞方法、常用药物、并发症及临床应用
神经阻滞是术后多模式镇痛的重要组成部分，腹直肌鞘阻滞是临床常用的神经阻滞方法之一，主要阻滞肋间神经的前皮支，对腹部中线切口具有明确的镇痛效果，同时在疼痛诊疗中也有良好的应用。
概述
腹直肌鞘阻滞（RSB）是将局麻药注入腹直肌与腹直肌后鞘之间，阻滞走行于两者之间的神经，为正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮肤提供镇痛的技术。
腹腔镜下行RSB。行腹腔镜脐疝修复时，脐伤口闭合后，从其他端口通过腹腔镜检查脐，通过皮肤在腹直肌和后鞘之间的 4个部位（双侧脐上下各 3 cm）注射局麻药，使用 22 G 针头分次注射 10 ml
0.25% 左旋布比卡因（总计 40 ml），注射时目测到后鞘肿胀，术后镇痛效果良好，此为 RSB 提供了一个新的思路。
解剖学特点
腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外侧壁三块扁肌的腱膜构成，分前、后两层包绕腹直肌。腹横肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。
腹直肌鞘的局部解剖
腹直肌鞘位于腹前壁，为包裹腹直肌、锥状肌的致密且不完整的结缔组织鞘，鞘内除两条直肌外，其他内容物有 T7～T12神经的前皮支、淋巴管、腹壁上动脉和静脉、腹壁下动脉和静脉。
腹直肌鞘由腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌的腱膜构成（图 1～3），可分为前、后两层，前层由腹外斜肌腱膜和腹内斜肌腱膜的前层构成，后层由腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌腱膜构成。 在脐与耻骨联合连线中点（脐以下 4～5 cm）以下，3 层扁肌的腱膜均参与构成腹直肌鞘前层，后层缺如，形成一弯向下的弓状游离缘，称弓状线（半环线）。弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜。T7～T11肋间神经和肋下神经前皮支从腹横肌平面穿出后，向内走行于腹直肌和腹直肌后鞘之间，从正中线两旁穿出。
从 T8～T11的所有肋间神经均在腹直肌外侧缘穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行约 5 cm 后进入肌肉（偶尔在外侧缘进入腹直肌）。肋间神经的前皮支走行与腹直肌鞘的关系可能存在解剖变异，或同一患者可能存在双侧变异，阻滞时需考虑这些变异的影响。
两种区域神经阻滞方式在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
两种区域神经阻滞方式在腹腔镜胆囊切除术后镇痛的比较
发布时间：2021-04-08T02:42:24.064Z 来源：《航空军医》2021年2期 作者： 焦富荣
[导读] 腹腔镜胆囊切除术（LC）后疼痛仍然是需要解决的医学问题，随着可视超声技术的发展，区域神经阻滞因其效果好、创伤小的特点越来越多地应用于LC术后镇痛。本文就用于LC术后镇痛的两个区域神经阻滞技术进行综述，总结了各自的优缺点及目前研究存在的问
题，目前尚无单一的神经阻滞技术能为LC患者提供完善的术后镇痛，因此临床上仍建议使用多模式镇痛来缓解LC术后疼痛。
（泰兴市第三人民医院 江苏省泰兴市 225400）
摘要：腹腔镜胆囊切除术（LC）后疼痛仍然是需要解决的医学问题，随着可视超声技术的发展，区域神经阻滞因其效果好、创伤小的特点越来越多地应用于LC术后镇痛。本文就用于LC术后镇痛的两个区域神经阻滞技术进行综述，总结了各自的优缺点及目前研究存在的问
题，目前尚无单一的神经阻滞技术能为LC患者提供完善的术后镇痛，因此临床上仍建议使用多模式镇痛来缓解LC术后疼痛。
关键词：胆囊切除术，腹腔镜；区域神经阻滞；术后镇痛；多模式镇痛
目前临床应用最广泛的微创手术之一的腹腔镜胆囊切除术（LC），已成为治疗良性胆囊病变的金标准。与传统开腹胆囊切除术相比，
LC创伤较小，但急性疼痛仍然是LC术后最常见的问题。术后疼痛可能诱发炎症应激反应，不利于机体恢复。近年来，在快速康复外科理念下，超声技术日益普及，阻滞成功率的增加以及并发症的减少使得区域神经阻滞成为术后镇痛的理想选择，应用比例迅速提升。本文就两
种常用的区域神经阻滞方式用于LC术后镇痛的国内外研究进行综述，总结了各技术的优劣性，为临床应用提供参考。
1、LC术后疼痛特点
LC术后疼痛主要分为三类，即腹壁切口疼痛、内脏疼痛、牵涉性肩部疼痛。在LC术后24小时内，腹壁切口疼痛最严重，是术后疼痛的主要组成部分。目前LC常选用三孔技术，切口分别位于剑突下、右侧肋缘下、脐下。临床上通常经剑突下穿刺孔取出胆囊，有时需用止血
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识
腹腔神经丛阻滞疗法中国专家共识（2023版）
腹腔神经丛（CP）将上腹部脏器痛觉冲动传至中枢。腹 腔神经丛阻滞（CPB）是将局麻药或神经破坏药注射到CP周 围，阻断脏器的痛觉传导，从而减轻患者腹痛。KaPPiS于 1914年首次采用经皮后入路法实施腹腔神经丛阻滞麻醉。
1957年，Jones首次使用乙醇行腹腔神经丛和内脏神经 毁损治疗胰腺癌腹痛，获得长期疼痛缓解。此后，众多学者 报道了在影像引导下应用CPB治疗上腹部癌性疼痛。
CPB或腹腔神经丛毁损术（CPN）已广泛地应用于上腹 部癌症以及非癌性疾病引起的腹痛。CPN用于癌性腹痛患者, 可缓解疼痛、降低阿片类药物用量、减少或减轻药物不良反 应。CPN应作为胰腺癌腹痛介入治疗的首选。虽然国内外有 CPB/CPN用于癌性腹痛的报道，但国内至今没有其相关技 术规范，本专家共识对CPB基础知识和临床应用作一归纳， 根据文献提出最佳操作规范，期冀提高治疗效果，减少并发 症，为临床医生正确实施CPB提供指导。
术语“CPB”和“CPN”可以互换使用，区别为作用时 间不同。CPB是指用长效局麻药（可加用类固醇）暂时阻断 CP疼痛传递;CPN是指用神经毁损药（通常用乙醇或苯酚） 长时间破坏CP,有时也称CPN为毁损性CPBo本专家共 识的“腹腔神经丛阻滞疗法”既包括CPB,也包括CPNo 另外，本专家共识不包括盲穿和术中直视下CPB或CPNo
腹腔神经丛的解剖学特点
一、概述
内脏神经分为内脏运动、内脏感觉和肠神经。内脏运动 神经包括交感神经和副交感神经，又称之为自主神经或植物 神经。内脏感觉神经将内脏感觉冲动从内脏传送到中枢神经 系统，感知内脏的疼痛和不适。这些内脏感觉神经（内脏传 入纤维）通常伴随交感神经和副交感神经走行。因此，阻断 了内脏神经，便阻断了内脏痛觉传导，同时也会伴随自主神 经阻滞出现相关的不良反应，如血压下降等。自主神经系统 通路流程见。
二、胸内脏神经
隐神经阻滞的临床研究进展
隐神经阻滞的临床研究进展
隐神经作为一支纯粹的感觉神经，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉，是股神经最长的皮支。隐神经细小且缺乏运动成分，异感引出或者神经刺激仪等传统神经阻滞技术成功率都不高，以往应用并不广泛。本文就隐神经解剖、隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）入路及方法、操作过程中常见问题及解决办法、适应证及发展前景进行综合阐述。
1.隐神经解剖
隐神经走行：隐神经在大腿近端1/3处自股神经分出。在大腿处，隐神经全程位于缝匠肌深面，与股动脉一起进入收肌管。在收肌管内，隐神经先伴行在股动脉前外侧，至接近大收肌末端水平，从股动脉前方跨过，行至股动脉前内侧。之后，股动脉离开收肌管前向深部走行，与缝匠肌逐渐分离，在收肌腱裂孔处股动脉向后移行为胭动脉，正是这种在深度上的突然改变成为收肌管末端界限的重要标志，是进行隐神经收肌管阻滞（缝匠肌下阻滞）的理想位置。而后隐神经继续行走在缝匠肌深面，但是隐神经离开收肌管的形式存在变异。
Saranteas等对9具成人尸体的11个膝关节进行解剖，探究隐神经离开收肌管的位置，结果发现11例标本中有9例（81.8%）隐神经从收肌管远端穿出，2例（18.2%）标本隐神经在收肌管近端穿出，其中有1例（9.1%）标本隐神经由两个分支吻合形成，一个分支在收肌管内走形，一个分支在收肌管外伴股动脉平行走形，两个分支于收肌腱裂孔处汇合。在所有标本中，隐神经离开收肌管后不再有变异，出收肌管后隐神经与膝降动脉一起在缝匠肌深面沿膝内侧垂直下行。行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜进入皮下组织。
隐神经分支：隐神经在膝关节内侧穿过深筋膜后通常分出2条主要分支：髌下支和缝匠肌支（又称小腿内侧皮神经）。髌下支分布到膝关节前面，支配膝关节周围的感觉；缝匠肌支和大隐静脉一起沿小腿内侧缘下行，再分出多个分支，分布至小腿前内侧、内踝和足内侧的皮肤。
超声引导下菱形肌-肋间肌-前锯肌平面阻滞的研究进展
- 179 -《中国医学创新》第20卷 第21期（总第627期）2023年7月 综 述 ZongshuMedical Innovation of China Vol.20, No.21 July, 2023①桂林医学院附属医院 广西 桂林 541001通信作者：王永旺超声引导下菱形肌-肋间肌-前锯肌平面阻滞的
研究进展
唐志清① 王刚① 赵文涛① 庞宏宣① 王永旺①
【摘要】 菱形肌-肋间肌-前锯肌平面阻滞是一种新型的区域阻滞技术，可阻滞T2~T9肋间神经的外侧皮支，用于多种临床情况下胸壁和上腹部手术后的镇痛管理。超声引导下平面神经阻滞具有可视化、定位准确、并发症少、麻醉效果确切、易于学习、操作简单等优点，逐渐被用于临床。本文回顾了近几年来国内外对超声引导下菱形肌-肋间肌-前锯肌平面阻滞的研究，对其平面阻滞的解剖学结构、穿刺层面及入路、临床上不同手术术后镇痛的应用及使用药物种类与注射容量进行综述，为其临床围手术期镇痛提供参考。 【关键词】 菱形肌-肋间肌-前锯肌平面阻滞 术后镇痛 超声引导
Research Progress of Ultrasound-guided Rhomboid Intercostal and Sub-serratus Plane Block/TANG Zhiqing, WANG Gang, ZHAO Wentao, PANG Hongxuan, WANG Yongwang. //Medical Innovation of China, 2023, 20(21): 179-184 [Abstract] Rhomboid intercostal and sub-serratus plane block is a novel regional block technique, which can block the lateral cutaneous branch of the T2-T9 intercostal nerve, and is used for analgesic management after chest wall and upper abdominal surgery in various clinical situations. Ultrasound-guided plane nerve block has the advantages of visualization, accurate localization, few complications, accurate anesthetic effect, easy to learn, simple operation, etc., and has been gradually used in clinic. This paper reviews the studies on the ultrasound-guided rhomboid intercostal and sub-serratus plane block in recent years at home and abroad, and reviews the anatomical structure, stab level and approach, the application of postoperative analgesia in different surgeries in clinic, the type and injection volume of drugs used, so as to provide references for perioperative period analgesia. [Key words] Rhomboid intercostal and sub-serratus plane block Postoperative analgesia Ultrasound-guided First-author's address: Affiliated Hospital of Guilin Medical University, Guilin 541001, China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.21.040
椎旁阻滞原理
椎旁阻滞原理
1. 概述
椎旁阻滞（Paravertebral Block，PVB）是一种神经阻滞技术，用于麻醉和镇痛目的。它通过在脊柱旁边的椎旁间隙中注射局麻药物来产生麻醉效果。椎旁阻滞可用于胸部、腹部和下肢手术，以及提供术后镇痛。
2. 解剖学基础
为了理解椎旁阻滞的原理，我们首先需要了解相关的解剖学结构。
2.1 胸段脊柱
胸段脊柱由12个胸椎组成，每个胸椎之间有相应的神经根通过椎旁间隙向外走行。这些神经根负责供应胸廓、内脏器官和皮肤。
2.2 椎旁间隙
椎旁间隙位于脊柱侧面，在胸段脊柱上方与下方各有一个。每个椎旁间隙包含以下结构：
• 神经根：从相应的胸椎穿出，负责传递感觉和运动神经信号。
• 椎旁神经节：位于椎旁间隙内，包含交感神经元，负责传递自主神经信号。
• 椎旁静脉丛：位于椎旁间隙内，负责引流血液。
2.3 神经阻滞
神经阻滞是一种通过注射局麻药物来阻断或减轻神经传导的技术。在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过作用于胸段脊柱的神经根来产生麻醉效果。
3. 椎旁阻滞的原理
椎旁阻滞的原理可以总结为以下几个方面：
3.1 局麻药物的作用
局麻药物是椎旁阻滞中最关键的因素之一。它们通过作用于神经细胞膜上的钠通道来产生麻醉效果。具体而言，局麻药物会在细胞膜上形成一个可逆的钠通道阻滞状态，从而抑制了神经冲动的传导。
3.2 神经根的阻滞
在椎旁阻滞中，局麻药物被注射到椎旁间隙，通过扩散作用进入到神经根周围的组织中。局麻药物的扩散可以通过以下几个途径实现： • 弥散：局麻药物会沿着浓度梯度从注射点向外扩散，直至达到平衡。
• 吸收：局麻药物可以通过毛细血管吸收进入血液循环，然后再通过血流输送到神经根周围。
当局麻药物达到足够的浓度时，它们会与神经细胞膜上的钠通道结合，阻断了钠离子进入细胞内的通道。这导致了神经冲动传导的阻滞或抑制。
3.3 神经节的影响
在椎旁间隙内，除了神经根外还有椎旁神经节。这些神经节包含交感神经元，负责传递自主神经信号。当局麻药物扩散到椎旁神经节时，它们会通过与交感神经元的钠通道结合，阻断了自主神经信号的传导。
神经阻滞及注射疗法
第七章 神经阻滞及注射疗法
第一节 概述
2008-10-23
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疼痛是一种由急性组织损伤或潜在组织损伤引起的或以这些损伤来描述的不愉快的感觉及情感体验。疼痛治疗的方法很多，包括药物治疗、脊髓刺激及心理治疗、手术治疗、神经阻滞疗法和注射治疗。神经阻滞术又称为神经阻滞疗法，它是在痛症患者的脑、脊神经的节、根、干、丛或末梢等处的神经内或神经附近注入化学药物或以物理方法阻滞神经传导功能，切断“疼痛——肌肉痉挛——缺血——疼痛”的恶性循环，以达到止痛、治痛治疗目的手段。注射疗法是指在诊断明确的前提下，将合理组合的治疗药液注射到炎症灶的局部区域，通过直达局部的、相对高浓度的少量药物，取得控制甚或消除局部病灶效果的注射方法。
自大约200年前劳动人民发现古柯叶汁有伤口止痛作用，到1936年Rovenstin首次利用神经阻滞术治疗痛症，神经阻滞疗法经历了局部麻醉药的发现、发展，注射器的发明使用及神经解剖、生理学的现代研究，特别是在近20～30年，神经阻滞疗法更是以其独特的手法、戏剧性的疗效促成了一个临床医学专业学科——疼痛（诊疗）科的新生与成长。
神经阻滞疗法既不同于神经阻滞麻醉，又不同于俗称的“封闭”。神经阻滞麻醉要求所阻滞神经辖区手术操作时必须无痛，肌肉松弛，亦即大多数情况下要求同时达到感觉神经、运动神经和交感神经的完善阻滞。所用药液绝大多数为单纯的局部麻醉药，且局麻药的浓度远高于神经阻滞疗法所使用的浓度。而神经阻滞疗法使用的局麻药仅需较低的浓度，多不影响运动神经功能。注射的药液除局麻药外，多伍用抗炎、营养神经或活血化瘀药；以及毁损神经组织的药物，如乙醇、酚甘油、多柔比星等。
神经阻滞疗法和注射疗法通过阻滞痛觉冲动的神经传导通路和交感神经的反射性反应，改善局部血供，清除炎性致痛物质以消除炎症，调理引起疼痛的局部环境，达到止痛、治痛的目的。
神经阻滞疗法和注射疗法，具有应用及时便捷，镇痛效果确切，阻滞范围随意可控，阻滞时效相对可调，阻滞操作可重复性强等特点。
竖脊肌平面阻滞解剖学知识、竖脊肌平面阻滞操作方法、常用药物和并发症等临床应用要点
竖脊肌平面阻滞解剖学知识、竖脊肌平面阻
滞操作方法、常用药物和并发症等临床应用
要点
竖脊肌平面阻滞是将局麻药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，通过药物在筋膜间隙扩散，从而起到镇痛的效果。该技术具有简便易学、安全性高等优点，已被广泛应用于围术期镇痛和急慢性疼痛的治疗。ESPB是将局部麻醉药物注射在竖脊肌和横突之间，并通过药物在筋膜间隙扩散到脊神经及其分支而起到镇痛的效果。其与椎旁阻滞或硬膜外阻滞相比，具有安全性高（气胸、血肿和神经损伤等并发症的风险低）、操作简单和扩散范围广等优点。
镇痛的主要机制为通过作用于脊神经后支发挥镇痛作用，也有研究认为ESPB还可作用于脊神经前支和交感神经干。
目前ESPB已被广泛应用于心胸外科手术、肩关节镜手术、乳腺手术、腹部手术、剖宫产、泌尿外科手术、脊柱手术等围术期镇痛和急慢性疼痛（肋骨骨折、带状疱疹后神经痛、烧伤、癌痛）的治疗。
解剖学特点
竖脊肌位于脊柱两侧，是脊柱区域的“核心”肌群，由内向外依次包括棘肌、最长肌和骼肋肌。
-ESPB相关肌肉
浅层肌
分外层浅层肌和深层浅层肌。外层的浅层肌包括背阔肌、斜方肌、肩胛提肌和菱形肌；深层的浅层肌包括上后锯肌和下后锯肌。
⑴背阔肌 是一宽大的扁肌，它以腱膜起自舐正中喳后部、骼崎、全部腰椎及第7〜12胸椎的棘突，肌束向外上方斜向集中，以扁肌腱止于肱骨小结节崎。
(2)斜方肌
起自项韧带、枕外隆凸、上项线、第7颈椎和全部胸椎的棘突,止于锁骨外侧1/3、肩胛冈和肩峰。
(3)肩胛提肌
起自颈1〜4椎体横突前结节，止于肩胛骨内侧缘上部和肩胛骨上角。
(4)菱形肌
包括小菱形肌和大菱形肌。小菱形肌起自下位两个颈椎棘突，大菱形肌起自第1〜4胸椎棘突，两者均止于肩胛骨脊柱缘。
(5)上后锯肌与下后锯肌
上后锯肌起自项韧带下部，第6〜7颈椎棘突，第1〜4胸椎棘突，止于第2〜5肋的肋角外面。下后锯肌起自第1〜2腰椎棘突，第11〜12胸椎棘突，止于第9〜12肋下面。