个人健康信息调查表88789
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
身体健康状况调查表完整
身体健康状况调查表(优质文档，可直接使用，可编辑，欢迎下载）身体健康状况调查表(一)个人基本情况调查1．性别: □男□女2．年龄:□20岁以下□21—30岁□31-40岁□41—50岁□51—60岁(二）既往慢性病患病情况调查1．您是否患有下列“三高”病症？【多选】□高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□2项以上□否2．您是否曾被诊断为下列心脏类疾病？□冠心病□脑卒中（中风）□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3．您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病？【多选】□颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎□白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无4．过敏性疾病A 您被医生诊断过以下的疾病吗？□支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎□慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过B您对什么食物过敏吗？□没有□有C您有对什么药物过敏吗？□没有□有D您知道自己对什么其他物质过敏吗？□没有□有E您一年中什么时间过敏？□春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无F您的家族中过敏性疾病史吗？□没有□有（三）健康相关行为8．关于吸烟A您吸烟吗？□经常吸□偶尔吸□从不吸(回答此项直接跳到第9题）B您一天可以吸多少烟？□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定C您的吸烟原因？【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样?□增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少吸烟频次□打算戒烟9．关于饮酒A 您饮酒吗？□饮酒□偶尔□滴酒不沾(回答此项直接跳到第10题）B您通常的饮酒频次？□每天2-3次□每天1次□每周3—5次□每周1—2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】□工作应酬多，不得不喝□朋友聚会多，联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康D未来几年您的饮酒情况会怎样？□增加饮酒频次和饮用量□维持现状□视身体状况而定□适当控制，减少饮酒量□打算戒酒10．关于睡眠A您每天晚上几点就寝？□9点之前□10点左右□11点左右□12点后B睡眠状况：□良好□一般□差□很差C熬夜的原因？【多选】□工作性质，经常夜班或倒班□习惯晚上处理工作或学习□上网聊天或打游戏□家庭生活习惯□天生“夜猫子”，晚上有精神□从不熬夜D您是否服用过安眠类药物？□从未服用过□累计服用过3次以下安眠类药物□累计服用过3次以上，每月服用少于等于3次□每月服用4次以上，且尚未达到每日服用□每日服用E每日睡眠时间共有：□少于6小时□6—8小时□8-10小时□超过10小时11．关于饮食A您平均每周有几天吃早餐？□基本不吃□1-2天□3-4天□5-6天□每天都吃B您每日的食盐习惯？□喜清淡□口味适中□口味偏重□口味很重C您日常使用油脂的习惯？□喜清淡少油食物□食油量适中□喜油量偏大的食物□食油量较大D您经常吃下列哪种食品？（经常指每月4次及以上）□油炸□红烧□腌制□甜食□动物内脏□都基本不吃残疾人调查表指标项逻辑关系1.基础信息部分残疾人调查表中较多部分涉及到根据年龄的控制。
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表姓名：性别：年龄：电话：邮箱：健康状况1. 您是否患有以下常见疾病？（可多选）- 心脏病- 高血压- 糖尿病- 呼吸系统疾病（如哮喘、慢阻肺等）- 消化系统疾病（如胃溃疡、胃炎等）- 肝脏疾病（如肝炎、脂肪肝等）- 肾脏疾病- 神经系统疾病（如中风、帕金森等）- 精神疾病（如抑郁症、焦虑症等）- 其他（请注明）2. 您是否有任何过敏史？（可多选）- 食物过敏- 药物过敏- 花粉过敏- 尘螨过敏- 动物毛发过敏- 其他（请注明）3. 您是否有家族遗传病史？（如高血压、糖尿病、心脏病、癌症等，请注明与您的亲属关系）生活习惯1. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）- 吸烟- 饮酒- 熬夜- 不规律饮食- 缺乏运动- 长时间对电子产品过度使用- 其他（请注明）2. 您每天的饮食情况如何？请简要描述您的早、中、晚餐。
3. 您每周进行多少次有氧运动？每次运动时长多久？心理健康1. 您是否经常感到压力过大或情绪低落？2. 您是否有参加任何形式的心理辅导或咨询活动？3. 您是否有养成良好的应对压力的习惯？请简要描述。
就诊情况1. 您是否有定期进行健康体检？2. 您最近一次的体检结果如何？请简要说明各项指标情况。
3. 请列出您常服用的药物名称、用量以及用药频率。
其他事项如有其他重要事项或需要补充的信息，请在下方栏目中填写。
-------------------------------------------------------------------以上是个人健康信息登记表，请如实填写以上问题，以便我们更好地了解您的健康状况。
在填写过程中，请确保提供准确的个人信息和健康信息，保证信息的真实性和保密性。
谢谢您的合作！如有任何疑问，请随时与我们联系。
填写人签名：日期：。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
社区居民个人健康调查表模板
社区居民个人健康调查表模板15岁及以上成人适用健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。
健康包括两个方面的内容：一是主要脏器无疾病，身体形态发育良好，体形均匀，人体各系统具有良好的生理功能，有较强的身体活动能力和劳动能力，这是对健康最基本的要求。
1. 您的姓名： [填空题] *_________________________________2. 现住地址： [填空题] *_________________________________3. 工作单位： [填空题] *_________________________________4. 您的性别： [单选题] *○男○女5. 民族： [单选题] *○汉○土家○苗○回○其他6. 婚姻状况： [单选题] *○未婚○再婚○离婚○丧偶7. 文化程度： [单选题] *○文盲○小学○初中○高中○中专○大专○本科及以上8. 职业状况： [单选题] *○工人○农民○科技○行政干部○金融财务○商业服务○教师○医务○新闻、文艺、出版○体育○司机○离退休○其他9. 医疗费用承担： [单选题] *○公费○基本医疗保险○合作医疗○劳保○自费○其他（请注明：） _________________10. 是否经常在以下医疗单位就诊： [多选题] *□个体诊所□私立医院□区县医院□部队医院□社区卫生服务中心（站）□街道医院（乡镇医院）□市级医院□职工医院□专科医院□其他（请注明：） _________________11. 到该单位就诊原因： [多选题] *□合作单位□医疗技术好□离家近，方便□服务态度好□收费合理□其他（请注明：）12. 上年就诊次数（填具体次数） [填空题] _________________________________ 13. 你是否吸烟 [单选题] *○否○是○已戒14. 如吸烟：哪年开始吸烟的？ [填空题] _________________________________ 15. 吸烟量 [单选题] *○偶尔○每周一盒○每周两盒○两天一盒○一天一盒○一天两盒以上16. 哪年戒烟的？ [填空题]_________________________________ 17. 您是否经常饮酒？ [单选题] *○否○是○已戒18. 如饮酒，开始饮酒到现在多久了？ [填空题] _________________________________19. 每月饮各类酒相当60%vol白酒量： [单选题] *○500ml以下○500～1000ml○1000～1500ml○1500ml以上20. 哪年戒酒的？ [填空题]_________________________________21. 您是否有药物依赖（药瘾） [单选题] *○否○是22. 具体药物 [单选题] *○安定类○安眠类○吗啡类○其他（请注明：） _________________ *23. 每日用量： [填空题]_________________________________24. 您的饮食习惯 [多选题] *□喜甜食□喜咸食□经常吃油炸食物□经常吃过热食物25. 您是否经常进行体育锻炼 [单选题] *○否○是26. 参加体育锻炼年数 [填空题]_________________________________ 27. 锻炼类型 [多选题] *□步行、骑自行车□太极拳、气功及武术□舞蹈及体操□球类□跑步□其他（请注明：） _________________ 28. 参加体育锻炼次数 [单选题] *○每周3次以下○每周3次○每周3次以上○不规律29. 每次活动时间 [单选题] *○＜20分钟○＞20分钟30. 您认为您现在的健康状况怎样？ [单选题] *○很好○一般○体弱○很差○长期卧床31. 与同龄人相比，您认为您的健康状况是？ [单选题] *○很好○差不多○较差32. 与一年前比较，您认为你现在的健康状况是 [单选题] *○很好○差不多○较差33. 您对您的健康状况是否满意 [单选题] *○否○是34. 2年内您是否做过全面健康检查 [单选题] *○否○是35. 未做过检查的原因 [多选题] *□无人通知检查□不知道需要检查□不愿意检查□其他（请注明：） _________________36. 目前个人居住情况 [单选题] *○独自居住○与配偶一起居住○与子女、孙辈一起居住○与配偶、子女一起居住○与其他人一起居住（请注明：） _________________ 37. 身高（cm） [填空题]_________________________________38. 体重（kg，精确到0.2kg） [填空题]_________________________________39. 腰围（cm） [填空题]_________________________________40. 臀围（cm） [填空题]_________________________________41. 血压：收缩压值（mmHg） [填空题]_________________________________42. 血压：舒张压值（mmHg） [填空题]_________________________________43. 视力：左眼 [填空题]_________________________________44. 视力：右眼 [填空题]_________________________________45. 尿糖 [单选题]○－○±○＋○＋＋○＋＋＋○＋＋＋＋46. 15～64岁妇女2年内是否做过乳房检查 [单选题] *○否○是○发现问题（请注明：） _________________47. 做过什么检查 [单选题] *○临床检查○红外线○钼靶○B超○其他（请注明：） _________________48. 未做过检查的原因 [单选题] *○无人通知检查○不知道需要检查○不愿意检查○其他（请注明：） _________________49. 您是否存在伤残和功能障碍 [多选题] *□肢体伤残□听力障碍□精神障碍□全聋□视力障碍□咀嚼障碍□完全失明□其他（请注明：） _________________□否50. 家族史（只限于亲生父母） [多选题] *□高血压□冠心病□脑卒中□糖尿病□恶性肿瘤□精神疾病□青光眼□其他（请注明） _________________□无51. 个人主要病史 [多选题] *□无□不详□高血压□冠心病□糖尿病□心肌梗死□高脂血症□肺结核□恶性肿瘤□慢性支气管炎□肺源性心脏病□白内障□青光眼□骨关节病□其他（请注明） _________________52. 老年行为能力调查（≥60岁老年人填写） [单选题] ○无困难、不需要别人帮助○自己有些困难○自己很困难○完全依赖别人53. 需要别人帮助什么 [多选题]□洗澡□穿衣□吃饭□如厕□室内运动□上楼梯□洗衣□做饭菜□打电话□自理经济□能走完200～300m□能独立坐汽车54. 目前您需要哪些服务 [多选题] *□健康咨询□饮食指导□体格检查□家庭病床□上门护理、康复服务□其他（请注明） _________________□不需要55. 您家人平均每人月用于饮食的费用是多少元 [单选题] *○＜150元○150～299.99元○300～449.99元○450～599.99元○≥600元56. 占人均总支出的比例是 [单选题]○＜20%○20%～39%○40%～59%○60%～79%○≥80%57. 家庭住房类型 [单选题] *○普通楼房○高层楼房○砖瓦平房○木棚、土坏平房○其他（请注明） _________________ 58. 家庭人均住房面积 [填空题]_________________________________ 59. 燃料使用情况 [多选题] *□电□煤气、天然气□煤□燃油□柴草□其他（请注明） _________________ 60. 饮水情况 [多选题] *□自来水□二次供水（高层水箱）□手压机井水□江河湖水□其他（请注明） _________________61. 厕所类型 [单选题] *○水冲式○深坑或免水冲○无厕所○其他（请注明） _________________62. 厕所使用情况 [单选题] *○仅限本户○几户合用○公共厕所63. 您家离最近医院（社区卫生机构）的距离（km） [单选题] *○不到1km○1km○2km○3km○4km以上。
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
个人健康信息调查量表
个人健康信息调查量表Questionnaire of personal health information为了便于对您进行有效的健康管理，请认真填写本量表。
请根据近两月真实感受选择最符合的答案打“√”，□多选（没有可不填），○单选（同一题必选一）。
In order to carry out effective health management for you, please carefully fill in the questionnaire. Please according to nearly two months of true feelings with the answer tick”√“, □Multiselect(not fill if not), ○Single choice(fill Required for the same question).编号(Number)：姓名(Name)：性别(Gender)：年龄(Age)：手机(Phone)：国籍(nationality)：证件号码(ID card No.)：ABO血型(Blood type ABO)：○Ａ型(Type A) ○Ｂ型(Type B) ○Ｏ型(Type O) ○AB型 (Type AB)婚姻状况(Marital status)：○未婚(Unmarried) ○已婚(Married) ○丧偶(Widowed) ○离异(Divorce)职业类型(Occupation type)：○行政管理(Public Administration) ○技术(Technology) ○办事(Work)○商业服务(Business Services) ○农林牧渔(Agriculture, forestry, animal husbandry and fishery) ○工人(Worker) ○军人(Soldier) ○退休(Retire) ○其他(Others)二、膳食摄入（个人）Dietary intake (individual)1.米、面、薯类日均摄入量：一碗指2两1. Daily intake of rice noodles potatoes: A bowl of refers to the amount of 100 grams○＜1碗(Less than 100 grams) ○1~2碗(100~200 grams)○2~4碗(200~400 grams) ○4~6碗( 400~600 grams)○≥6碗(Greater than or equal to 600 grams)2.肉类及肉制品日均摄入量：2. Daily intake of meat and meat products:○不吃(Do not eat) ○＜1两(Less than 50 grams)○1~2两(50~100 grams) ○2~5两(100~250 grams)○≥5两(Is greater than or equal to 250 grams)3.鱼类及水产品日均摄入量：3. Daily intake of fish and aquatic products:○不吃(Do not eat) ○＜1两(Less than 50 grams)○1~2两(50~100 grams) ○2~5两(100~250 grams)○≥5两(Is greater than or equal to 250 grams)4.蛋类及蛋制品日均摄入量：一个指50g 4. Daily intake of eggs and egg products: one refers fifty grams○不吃(Do not eat) ○＜1个(Less than 50 grams)○1~2个(50~100 grams) ○2~3个(50~150 grams)○≥3个(Is greater than or equal to 150 grams)5.奶类及奶制品日均摄入量：一杯指200ml 5. Daily intake of milk and milk products:Refers to a cup of two hundred ml○不吃(Do not eat) ○＜1杯(Less than one cups)○1~2杯(One to two cups) ○2~3杯(Two to three cups)○≥3杯(Is greater than or equal to three cups)6.大豆及豆制品日均摄入量：6. Daily intake of soybean and soybean products:○不吃(Do not eat) ○＜0.5两(Less than 25 grams)○0.5~1两(25~50 grams) ○1~2两(50~100 grams)○≥2两(Is greater than or equal to 100 grams)7.新鲜蔬菜日均摄入量：7. Daily intake of fresh vegetables:○＜2两(Less than 100 grams) ○2~6两(100~300 grams) ○6~10两(300~500 grams)○10~15两(500~750 grams) ○≥15两(Is greater than or equal to 750 grams)8.新鲜水果日均摄入量：8. Daily intake of fresh fruits:○＜1两(Less than 50 grams) ○1~4两(50~200 grams) ○4~8两(200~400 grams)○8~12两(400~600 grams) ○≥12两(Is greater than or equal to 600 grams)9.平均日饮水摄入量：一杯指200ml 9. Average daily drinking water intake: A cup of 200 ml○＜3杯(Less than three cups) ○3~6杯(Three to six cups) ○6~9杯(Six to nine cups)○9~12杯(Nine to twelve cups) ○≥12杯(Is greater than or equal to twelve cups)三、饮食习惯(food habits)1.您平均每周吃早餐的天数：1. The number of days you eat for breakfast every week:○没有(No) ○1~2天(One to two days) ○3~4天(Three to four days)○5~6天(Five to six days) ○7天(Seven days)2.您平均每周吃夜宵的天数：2. The average weekly days you eat supper:○没有(No) ○1~2天(One to two days) ○3~4天(Three to four days)○5~6天(Five to six days) ○7天(Seven days)3.您目前饮食方面的喜好：3. Your current diet preferences:□咸(Salty) □酸(Acid) □甜(Sweet) □辣(Hot)□生(Raw) □冷(Cold) □硬(Hard) □烫(Scald)□煎炸(Fried) □油腻(Greasy)4.您目前饮食的不良习惯：4. Your current diet bad habits:□吃饭时喝水(Drink water at dinner) □吃饭过快(Eat too fast)□吃得过饱(Eat too much) □晚餐过晚(Dinner too late)四、运动锻炼(sport exercise)1.您平均每天的工作时间是：1. Your average daily working hours:○没有(No) ○1~2小时(One to two hours)○2~5小时(Two to five hours) ○5~8小时(Five to eight hours)○≥8小时(Greater than or equal to eight hours)2.平均每天坐姿(静止)时间：2. Average daily sitting time:○没有(No) ○1~2小时(One to two hours)○2~5小时(Two to five hours) ○5~8小时(Five to eight hours)○≥8小时(Greater than or equal to eight hours)3.您平均每周运动锻炼时间：3. Your average weekly exercise time:○不锻炼(Do not exercise) ○＜1小时(Less than one hours )○1~2小时(One to two hours) ○2~4小时(Two to four hours)○≥4小时(Greater than or equal to four hours)4.您一般锻炼的强度是什么：4. What is the intensity of your exercise:○不锻炼(Do not exercise) ○极轻度运动(Very mild exercise)○轻度运动(Mild exercise) ○中度运动(Moderate exercise)○重度运动(Severe exercise)五、吸烟情况(Smoking status)1.您当前吸烟情况的描述：1. Description of your current smoking status:○从不(Never) ○偶尔(Occasionally)○戒烟(Quit smoking) ○吸烟(Smoke)若“从不”则不需填下两题（If the "never" is not required to fill out the following two questions）2.平均每天吸香烟的支数是：折算成香烟2. The average daily number of cigarettes:Converted into a cigarette○＜5支(Less than five) ○5~15支(Five to fifteen) ○15~25支(Fifteen to twenty-five) ○25~40支(Twenty-five to forty) ○≥40支(Is greater than or equal to forty)3.您总共吸烟的年数是：3. Your total number of years of smoking:○＜1年(Less than one year) ○1~5年(One to five years)○5~10年(Five to ten years) ○10~20年(Ten to twenty years)○≥20年(Is greater than or equal to twenty years)4.平均每周被动吸烟情况：指“二手烟”4. Average weekly passive smoking status:Refers to the "second hand smoke"○没有(Never) ○1~2天(One to two days)○3~4天(Three to four days) ○5~6天(Five to six days)○7天(Seven days )六、饮酒情况(Drinking situation)1.您当前饮酒情况的描述是：1. Description of your current drinking situation:○从不(Never) ○偶尔(At times)○戒酒(Quit drinking) ○饮酒(Drink wine)若“从不”则不需填下三题(If the "never" is not required to fill out the following three questions)2.您最常饮酒的类型是：2. The type of alcohol you most often drink:○白酒(Spirit) ○黄酒(Yellow Wine)○红酒(Red wine) ○啤酒(Beer)○其他(Others)3.平均每天饮酒的两数是：折算成白酒3. Average daily alcohol intake:Converted into liquor○＜2两(Less than two two) ○2~4两(Two to four two)○4~6两(Four to six two) ○6~8两(Six to eight two)○≥8两(Greater than or equal to eight two)4.您总共饮酒的年数是：4. The number of years you drink:○＜5年(Less than five years) ○5~15年(Five to fifteen years)○15~25年(Fifteen to twenty-five years) ○25~40年(Twenty-five to forty years)○≥40年(Is greater than or equal to forty years)七、精神压力（Mental pressure）1.您正受一些重大意外困扰：如重大经济损失、亲属亡故或自然灾害等1. You are subject to some unexpected problems: the major economic losses, the death of relative, natural disasters○否(No) ○是(Yes)2.您对自己健康状况的满意度：2.Your satisfaction with your health:○几乎没有(Almost no) ○有一点(Have a little)○较明显(Obvious) ○很大(Great)3.情绪对工作或生活的影响：3. The influence of emotion on work or life:○几乎没有(Almost no) ○有一点(Have a little)○较明显(Obvious) ○很大(Great)4.您感觉到自己的精神压力：4. You feel your stress:○几乎没有(Almost no) ○有一点(Have a little)○较明显(Obvious) ○很大(Great)5.您感觉自己的睡眠充足吗：5. Do you feel you have enough sleep:○充足(Adequate) ○一般(Normal)○不足(Insufficient) ○严重不足(Serious shortage)以上内容均为如实填写的本人情况(Above contents all truthfully fill in my case.)签字确认(My signature)：填表日期(date of filling)：年(Year) 月(Month) 日(Day)。
个人健康信息登记表
个人健康信息登记表个人信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________联系电话：__________________________电子邮箱：__________________________居住地址：__________________________一、现有健康状况：1. 身高（cm）：_________ 体重（kg）：_________2. 常备药物：__________________________3. 过敏史（食物、药物等）：_______________4. 疾病史（包括但不限于以下疾病，请标明是否患病及以往患病情况）：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________- 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________- 心脏病：是 / 否，患病情况：______________- 呼吸系统疾病：是 / 否，患病情况：__________- 消化系统疾病：是 / 否，患病情况：__________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 5. 饮食习惯：（请勾选适用项）- 规律饮食- 吃素- 外出就餐- 饮食无规律6. 运动习惯：（请勾选适用项）- 每日坚持锻炼- 模式不定期锻炼- 很少参加锻炼- 无锻炼习惯7. 睡眠情况：（请勾选适用项）- 睡眠质量良好- 睡眠时间规律- 经常失眠- 睡眠时间不固定二、家族病史：1. 父亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 2. 母亲：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________ 3. 兄弟姐妹：- 高血压：是 / 否，患病情况：______________ - 糖尿病：是 / 否，患病情况：______________ - 心脏病：是 / 否，患病情况：______________ - 其他疾病：是 / 否，患病情况：______________三、个人习惯及生活环境：1. 吸烟情况：- 从不吸烟- 偶尔吸烟- 经常吸烟2. 饮酒情况：- 从不喝酒- 偶尔饮酒- 经常饮酒3. 工作环境：- 办公室- 实验室- 工厂- 室外- 其他，请注明：______________________ 4. 生活环境：- 城市- 农村- 工业区- 其他，请注明：______________________四、其他补充信息：请填写您认为对健康状况有重要影响的其他信息，如精神压力、饮食习惯、工作环境等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个人健康信息调查表
知己个人健康信息调查表
一、基本情况
1.姓
名
身份证号
2.性别口男口女
3.出生日期
4.民族口汉口回口
壮口满口其他
5.婚姻状况口未婚口已婚口离
异口丧偶口其他
6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大
专口本科以上
7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人
员口金融口公司职员
口工人口农民口待业口离退
休口家务口其他
8.通讯地
址9.联系电话
二、目前健康状况
1.总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差
2.您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳
3.同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚
4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是
5.您近半年内测过血压吗？口未
测口测过
6.您近半年内测过血脂吗？口未
测口测过
7.是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是
8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是
9.慢性生活方式疾病史
口糖尿病口高血压口高脂血症口肥
胖口冠心病
口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭
塞口多囊卵巢综合征
10. 家族史糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征
父
亲口口口口口口口口
母
亲口口口口口口口口
三、膳食与运动
1.膳食结构
1.1每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主
1.2豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常
吃口偶尔吃口不吃
1.3奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常
吃口偶尔吃口不吃
1.4平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7
两口2-4两口＜2两
1.5平均每天吃水果：口≥5两口3－4
两口≤2两口不吃
1.6平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2
个口1个口＜1个
1.7平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7
两口2-4两口≤1两
1.8每人每月植物油消费量：口＞4斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤
1.9每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5
两口＜4两
1.10您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃
1.11您通常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上
2.体力活动及锻炼
2.1工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：
口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有
2.2近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:
口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事
2.3一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？
口≤10 口11-30 口31-60 口＞60
2.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很
少口没有
2.5您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：
口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳
口上下楼梯口球类口游泳口其他
2.6您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次
2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口
41-60 口＞60
四、行为习惯
1.吸烟情况
1.1有无被动吸烟？口经常口偶尔口很
少口从无
1.2是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒
1.3每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上
1.4吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10
年口11年以上
2.饮酒情况
2.1是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒
2.2主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果
酒口其他
2.3每日平均饮酒量ml/日
3.精神和睡眠情况
3.1在过去一个月时间里，您精力充沛吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.2在过去一个月时间里，您生活得充实吗？
口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉
3.3您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否
3.4睡眠状况：口很差口差口一
般口良好
3.5睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时
3.6经常熬夜吗？口经常口偶尔口很
少口无
五、体格检查
1.一般检
查 2.实验室检查
身高（c
ｍ）总胆固醇（mmol/L）
体重
（kg）甘油三酯（mmol/L）
腰围
（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）
血压
（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
餐后2小时血糖（mmol/L）
糖化血红蛋白（%）
3.其他检查
B超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度
六、病史及用药情况
记录日期年月日。