急性重症胆管炎-讲稿
《急性重症胆管炎》
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❖ 临床特点
❖ 临床症状与体征不相符，症状重而体征轻。
❖ 1.症状
❖ 剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，
❖ 伴恶心呕吐或呕出蛔虫。
❖ 2.体征
❖ 腹软，剑突下轻度深压痛
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❖ 治疗原则
❖ 以解痉止痛（禁用吗啡），利胆驱蛔、抗感 染、输液等非手术治疗为主。
❖ 非手术治疗无效或合并感染、结石等时应行 手术治疗。
胆道疾病
胆囊炎 胆石症 胆道蛔虫病
急性重症胆管炎
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一.胆囊炎
❖ 分类
1.急性胆囊炎
2.慢性胆囊炎
❖ 病因 ❖ ①胆囊管梗阻 ❖ 胆囊结石（最多见）
❖ ②细菌感染
❖ ③化学刺激：胰液反流
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急性结石性胆囊炎
❖ 急性单纯性胆囊炎 ↓
❖ 急性化脓性胆囊炎 ↓
❖ 坏疽性胆囊炎 ↓
❖ 胆囊穿孔
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❖ 治疗原则
❖ 1.非手术治疗 ❖ （1）禁食 ❖ （2）补液
❖ 2.手术 ❖ 胆囊切除术
（3）抗炎
（4）利胆
（5）解痉止痛（禁用吗啡）
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二.胆石症
❖ 病因
①胆汁成分的改变 ②胆汁淤滞（结石最多见） ③胆道内细菌感染
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❖ 分类(成分）
①胆固醇系结石（代谢性结石）
②胆色素系结石（感染性结石）
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四.急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）
❖ 概念：急性重症胆管炎（ACST）: ❖ 由胆管梗阻和急性化脓性感染所致胆管内高
压，肝脏胆—血屏障受损，大量细菌和毒素 进入血液循环，造成以肝胆系统病损为主， 进一步可造成多器官功能性损害的全身严重 感染性疾病。
急性重症胆管炎
急性重症胆管炎急性重症胆管炎（acute cholecystitis of severe type,ACST）是在急性胆管炎的基础上产生严重梗阻化脓，使胆道内压力进一步升高时大量细菌及内毒素反流入血液中而产生胆源性休克和败血症，进而转变为弥漫性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭（MOSF），是胆道感染中最严重的一种疾病。
本病具有发病急骤、病情危重、变化复杂和迅速、并发症多和死亡率高等特点。
本病属中医急黄、厥逆、昏迷等病范畴。
】【诊断诊断】一、临床表现本病起病急骤，病情发展迅速，其主要临床表现为腹痛、寒战高热、黄疸，并早期出现精神症状和休克，严重者在数小时内死亡。
1.腹痛 为最早出现的症状，常为突然发生，开始可为阵发性绞痛，以后可转为持续性上腹痛并阵发性加重。
腹痛的性质可因原有病变不同而各异。
如胆道结石和蛔虫多为剧烈的绞痛，肝管狭窄和肿瘤梗阻等则可能表现为右上腹、肝区的剧烈胀痛。
2.寒战、高热 多在腹痛之后出现。
寒战之后高热。
体温一般在39℃以上，不少病人达40～41℃，每天可有数次寒战和弛张高热，呈多峰型。
部分病人在病程晚期，可出现体温不升，在36℃以下。
3.黄疸 一般在腹痛、高热后发生。
多呈轻至中度黄疸，严重的黄疸少见，一旦发生，应注意恶性胆道梗阻的可能。
急性发作者，小便多呈浓茶色，但灰白色大便不常见，皮肤搔痒亦少见。
如为一侧肝胆管阻塞引起的急性重症胆管炎，可能不表现黄疸或黄疸较轻。
4.精神症状 在休克前后出现，病人表现为烦躁不安、谵妄，以后转为表情淡漠，反应迟钝、嗜睡、神志不清，甚至昏迷。
为内毒素血症和败血症所致。
5.中毒性休克 多在病程晚期出现，收缩压多在9kpa以下，脉搏细数，在120次／分以上。
病人血压下降前，常有烦躁不安、脉搏加快、呼吸急促、四肢及口唇发绀、随之血压下降，出现休克。
同时有脱水、电解质紊乱、酸中毒、尿少或无尿等。
6.多器官功能衰竭 为病人终末期的表现。
可出现急性肝衰、急性肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合症、急性胃黏膜病变等表现。
重症胆管炎患者PPT课件
提高对重症胆管炎认识和关注程度
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加强医护人员对重症胆 管炎的认知和培训
提高公众对重症胆管炎 的认识和预防意识
加强重症胆管炎患者的 心理支持和护理
促进多学科合作，提高 重症胆管炎的诊疗水平
THANKS
感谢观看
影像学检查
B超、CT、MRI等。B超为首选检查方 法，可发现胆管扩张、结石等病变； CT和MRI可更准确地显示病变部位和 范围，有助于诊断和鉴别诊断。
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治疗原则与方法
保守治疗措施
抗感染治疗
解痉止痛
选用针对革兰阴性菌和厌氧菌的强效抗生 素，如三代头孢菌素、喹诺酮类药物等， 以控制感染。
使用阿托品、山莨菪碱等药物解除胆道痉 挛，缓解疼痛。
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
营养支持
根据患者具体情况，补充液体、电解质及 纠正酸碱平衡失调。
给予患者足够的营养支持，包括肠内营养 和肠外营养，以改善患者的营养状况。
手术治疗时机和方式选择
手术时机
在患者病情稳定后，尽早进行手术治疗，以避免病情进一步 恶化。
手术方式
根据患者具体情况选择合适的手术方式，如胆囊切除术、胆 总管切开取石术、T管引流术等。对于复杂病例，可采用腹腔 镜微创手术或开腹手术。
发病机制
胆道梗阻导致胆汁淤积，细菌在 胆汁中繁殖并释放毒素，引发全 身炎症反应综合征。
流行病学特点
01
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发病率
重症胆管炎的发病率较高， 尤其在胆道结石、胆道狭 窄等胆道疾病患者中更为 常见。
年龄与性别分布
任何年龄均可发病，但以 中老年女性多见。
地域分布
无明显地域差异，但在胆 道疾病高发地区，重症胆 管炎的发病率也相应较高。
急性梗阻性化脓性胆管炎
急性梗阻性化脓性胆管炎一、概述急性梗阻性化脓性胆管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）又名急性重症胆管炎、急性化脓性胆管炎（acute purulent cholangitis，APC），系急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是常见的消化系统急危重症。
胆总管结石为最常见的梗阻原因（约占76.6%-85%），其他原因还有胆道蛔虫（22.6%-26.6%）、胆道良性/吻合口狭窄（8.7%-11%），少数为胆管、壶腹部肿瘤、原发性硬化性胆管炎等。
其病情凶险，死亡率高达20％～30％，尤以老年人及有伴发病者为甚。
胆道梗阻及感染这两个因素相互作用使病情进一步恶化。
患者常因感染性休克、多器官功能衰竭、败血症、胆道出血、胆源性肝脓肿等而死亡。
因此，采取有效措施及时诊断并救治AOSC患者是临床急待解决的一个迫切问题。
本病临床特征为右上腹痛、高热寒战、黄疽、休克和中枢神经中毒性损害症状即所谓Reynold五联征，治疗方法有手术治疗及非手术治疗。
近年来，随着内镜技术的不断发展，该病的病死率明显下降，得到了比较满意的治疗效果。
二、病因及发病机制（一）病因1、胆道梗阻胆道梗阻导致胆汁排泄不畅是引起本病的最根本原因。
（1）胆管结石：引起胆道梗阻的原因多种多样，其中胆系结石是最常见的原因。
（2）肿瘤：胆系、肝脏、壶腹周围、胰头的恶性肿瘤压迫也是引起胆道梗阻的原因。
（3）胆管狭窄：见于胆管手术后引起的良性狭窄、硬化性胆管炎及先天性胆管囊状扩张症等。
（4）胆道寄生虫：最常见寄生虫还属胆道蛔虫，对于胆道蛔虫病引起的梗阻，行内镜下胆管蛔虫取出即可迅速缓解症状。
（5）国外曾有报道，胰十二指肠动脉破入胆总管引起致命性AOSC，应属十分罕见。
2、细菌感染：胆管梗阻后，细菌由胆道逆行感染。
细菌的主要种类为革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌最常见，厌氧菌感染也较常见，当有厌氧菌与需氧菌混合感染时，可能会加重临床症状。
急性重症胆管炎疑难病例讨论__ppt课件
（二）既往史
• 患者5+年前于我院因“肝胆结石”行“开腹胆道探查手 术”，手术顺利，术后恢复可。患者家属否认患者肝炎 、结合、疟疾病史，否认高血压、心脏病史、糖尿病、 脑血管疾病、精神疾病史，否认外伤、输血史，预防接 种史不详。
（三）体格检查
• T :37.2℃，P:82次/分，R:20次/分，BP :113/58mmHg
重症医学科
四、疑难问题讨论
1、患者胆红素自发病以来持续增高，全 身皮肤明显黄染，如何从护理方面减少 患者胆红素继续升高？
重症医学科
中性粒细胞百分比变化趋势图
100.00% 80.00%
95.50% 92.80% 90.07% 94.10%
88.90% 79.80%
89.10%
98.50%
89.70%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
2.8 2.11 2.14 2.17 2.21 2.25 3.2 3.4 3.7
（五）诊断
重症医学科
（四）辅助检查
•腹部CT提示：1.肝内外胆管明显扩张，主胰管轻度扩张， 肝总管胰腺上段及胰腺段结石
2.腹腔、盆腔少量积液 •胸片提示：1.左下腹炎症，左侧胸腔少量积液 •腹部超声提示：1.肝内胆管扩张
2.胆总管扩张 3.胆总管内胆泥团
（四）辅助检查
•肝功：AST469u/l,ALT96u/l，白蛋白27.8g/L •肾功：尿素18.59mmol/L,肌酐270.1umol/L，尿酸
480.7umol/L •心肌损伤：CK-MB54.71，心肌肌钙蛋白I2.014，
BNP563.66 •术前凝血：凝血酶ห้องสมุดไป่ตู้间15.00s，血浆凝血酶原时间
急性重症胆管炎a
实用危重病学急救第七章消化系统急症第三节急腹症Ⅰ肠梗阻Ⅱ胃、十二指肠溃疡急性穿孔Ⅲ急性重症胰腺炎Ⅳ急性重症胆管炎一、基本概念急性胆管炎一般是指由细菌感染所致的胆道系统的急性炎症，常伴有胆道梗阻。
当胆道梗阻比较完全，胆道内细菌感染较重时，则发展为急性重症胆管炎（ acute cholecystitis of severe type,ACST ）也称为急性化脓性胆管炎（ acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC ），是外科重症感染性疾病之一，主要是由于胆道结石、寄生虫等原因导致胆道梗阻胆汁引流不畅、胆管压力升高，细菌感染胆汁并逆流入血，引起胆源性败血症和感染性休克，其早期主要临床表现为肝胆系统损害，后期可发展成多器官系统的全身严重感染性疾病最终引起多器官功能衰竭，若诊治不及时，导致死亡。
ACST患者的病情重、病死率高，国外报告为17-50%，国内报告为16.2-19.35%，现仍为外科的一大难题。
二、常见病因胆道的梗阻与感染是发病的两个主要因素。
梗阻的常见原因是结石、寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。
国内外报道有差异，国内主要是胆总管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄，而国外则主要是恶性肿瘤、胆道良性病变引起狭窄、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆管炎等比较常见。
近些年随着手术、内镜及介入治疗的增加，由胆肠吻合口狭窄、PTC、ERCP、置放内支架等引起者逐渐增多。
梗阻部位可在肝内、肝外，最多见于胆总管下端。
急性重症胆管炎致病的细菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管。
G-杆菌检出率最高，常见的是大肠杆菌、副大肠杆卤、绿脓杆菌、产气杆菌、葡萄球菌和链球菌、肺炎球菌等。
在急性化脓时期多为混合感染。
三、发病机制（一）胆道梗阻，细菌感染：当胆道因梗阻压力>1.47 kPa (15cmH2O)时，细菌即可在外周血中出现；而胆汁及淋巴液培养在胆道压力<1.96 kPa (20cmH2O)时为阴性，但>2.45 kPa (25cmH20)时则迅速变为阳性。
急性重症胆管炎
急性重症胆管炎急性重症胆管炎发病急骤，病情发展迅速，临床表现主要有腹痛、黄疸、发热、休克和神志改变。
1. 寒战高热：最为常见，体温呈弛张热，可达39度以上，少数病情严重者或老年人可以体温不升，早期就医休克为主要表现。
2. 休克：研究发现，30%~40%的病人可以发生休克，表现为脉搏细弱、脉率加快，可达每分钟120次以上，伴有血压下降。
还可因为高热出汗，禁食和呕吐等引起低血容量使得休克加重。
3. 神志改变：随着病情的发展，可以发生中毒性中枢神经损害，表现为神志改变，表情淡漠，反应迟钝、烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、精神错乱，重者可发展为昏迷状态。
4. 其他：还可引起肝肾功能和呼吸功能衰竭，以及弥散性血管内凝血等。
如果有胆石症，有突发出现腹痛、黄疸、发热、寒战等，需要马上到医院就诊，可能是急性梗阻性胆管炎发生，这种情况万万不可延误，恐丧失救治时机。
那么发生急性梗阻性胆管炎该如何治疗呢？我们知道急性梗阻性胆管炎的发生基础是：胆道梗阻和细菌感染。
那么治疗原则就是胆道减压和控制感染。
应该积极选用有效、足量、副作用小的抗生素治疗，原则上选择在胆汁内含量高、对肝肾功能损害较小的抗生素为宜。
用药期间要密切观察病情变化，24~48小时局部或全身情况无改善则可选择内镜或手术治疗。
一、内科治疗：1. 抗生素治疗。
2. 胃肠减压：可以减轻腹胀、呕吐及对胆汁分泌的刺激。
3. 抗休克：抗休克，纠正电解质紊乱和酸碱失衡。
快速补液，补充血容量，改善微循环，纠正酸中毒。
4. 糖皮质激素治疗：如果病情严重，可以用糖皮质激素抗炎和抗休克治疗，但是需要在使用抗生素的基础之上应用。
5.并发症的处理。
二、外科手术：外科手术治疗的目的在于解除胆道梗阻，减轻胆管压力和引流胆汁，控制炎症进行性发展。
手术方法力求简单有效。
三、内镜治疗：内镜治疗包括十二指肠乳头括约肌切开术和鼻胆管引流术，对年老体弱、并存疾病、手术风险较大、有多长开腹胆总管手术史者，有重要的临床应用价值。
急性胆管炎护理业务学习PPT课件
目录 胆管炎概述 急性胆管炎的诊断与鉴别 急性胆管炎护理管理 急性胆管炎的并发症与预防 护理常见问题解答
胆管炎概述
胆管炎概述
什么是急性胆管炎：急性胆管 炎是一种常见的胆道系统疾病 ，主要指胆管的急性炎症反应 。
病因：急性胆管炎通常由胆管 梗阻引起，常见的原因包括胆 石、胆道蛔虫和胆管狭窄等。
胆管炎概述
发病症状：急性胆管炎的症状包括腹痛 、发热、恶心、呕吐和黄疸等。
急性胆管炎的 诊断与鉴别
急性胆管炎的诊断与鉴别
临床表现：急性胆管炎的临床 症状可以根据病史和体格检查 来确定。
实验室检查：急性胆管炎的实 验室检查结果包括血常规、肝 功能和胰酶检查等。
急性胆管炎的诊断与鉴别
影像学检查：影像学检查包括超声波、 CT和MRI等，用于确认诊断和鉴别其他 疾病。
护理常见问题解答
胆管炎是否需要手术治疗？一 部分患者可能需要手术治疗， 具体根据病情而定。
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急性胆管炎的并发症与预防
并发症：急性胆管炎的并发症 包括胆道脓肿、胆道穿孔和胆 源性腹膜炎等。
预防措施：预防急性胆管炎的 措施包括合理饮食、定期体检 和避免暴饮暴食等。
护理常见问题 解答
护理常见问题解答
如何缓解胆管炎引起的腹痛？可以通过 药物镇痛和热敷等方法缓解腹痛。
胆管炎患者饮食应该注意哪些问题？患 者应注意低脂饮食、高蛋白饮食和高维 生素饮食等。
急性ห้องสมุดไป่ตู้管炎护 理管理
急性胆管炎护理管理
药物治疗：急性胆管炎的药物 治疗主要包括抗生素、解痉药 和止痛药等。
膳食调理：急性胆管炎患者应 遵循低脂饮食、高蛋白饮食和 高维生素饮食等原则。
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2）654-2 10mg im q8h 或 阿托品 0.5mg im q8h 3 ）盐酸哌替啶 50 mg im st prn
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ACST分级标准
1级—单纯ACST,病变多局限于胆管内，以血毒症为 主，血培养阳性较少，且为一过性。
急性重症胆管炎
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一、急性重症胆管炎
一. 概念：急性重症胆管炎（ACST）是由 胆管梗阻、管内高压和急性化脓性感染协 同所致。本病以肝胆系统病损为主，进一 步可造成多器官功能性损害的全身严重感 染性疾病。
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解剖概要
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病因
1 胆道梗阻：胆管结石、胆道寄生虫、肿瘤、胆管 狭窄均使胆盐不能进入肠道，易造成细菌移位而 导致急性化脓性炎症。
Oddi括约肌成形术
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三、治疗程序和处方
2、 手术治疗 （1）适时行胆总管切开减压，T管引流术，如病情允许，可切
除胆囊。 （2）如病人情况差，可先行胆囊、胆总管双造瘘术，挽救生
命。以后再择期行根治手术。 3、介入治疗： 经内镜置鼻胆管减压引流，待病情稳定后，
在择期行胆囊切除、胆总管切开取石术。
(6)白细胞计数大于或等于20×109/L. (7)胆汁呈脓性，伴胆管内压明显升高。 （8）血培养阳性 病人在出现急性胆管炎表现1基础上，加2或3-8六项中 任何两项，即可诊断为ACST。
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症状与治疗
临床表现：Reynolds五联症 Charcot三联症+休克+神志改变
处理原则： 紧急手术（切开减压、T管引流） 全身支持 联合抗菌素
症状体征
一般起病急骤，突然发作剑突下和(或)右上腹部持续性疼痛，伴恶心及 呕吐，继而出现寒战和发热，半数以上的患者有黄疸。典型的病 人均有腹痛、寒战及发热、黄疸等charcot三联征，近半数患者 出现神志淡漠、烦躁不安、意识障碍、血压下降等征象。
一． 症状
(1)
腹痛
(2) 寒战、高热
(3) 胃肠道症状
2级—ACST伴感染性休克，胆管炎加重，胆管周围化 脓性肝炎发展，胆管、毛细胆管及肝窦屏障进一 步受损，败血症及脓毒败血症发生率增多。
3级—ACST伴胆源性肝脓肿，胆管外的感染物质大量 释放，仅做胆管减压引流已不能制止病情发展。
4级—ACST伴多器官功能衰竭，是严重感染的后期表 现。
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结 石
在的小溃疡形成，有的溃疡较深，内有小结石嵌顿，胆
管壁形成许多微小脓肿，少数病人发生局灶性坏死，甚
至穿破。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，当压力超过
3.43kPa(36cmH2O)时，肝内的毛细胆管上皮细胞坏死，
毛细胆管破裂，胆汁经胆小管静脉逆流入血，产生高胆
红素血症。
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临床检查血清总胆红素及直接胆红素均升高，尿中胆红 素及尿胆原呈性。肝脏毛细胆管上皮坏死，毛细胆管破裂， 胆汁还可以经肝窦或淋巴管逆流入血，从而细菌进入血循 环，引起菌血症和败血症。
临床上表现有寒战和高热。进入血循环中的细菌 量与胆汁中的细菌量成正比，其中大部分细菌仍停留在肝 脏，引起肝脓肿，称为胆原性肝脓肿。脓肿可为多发，主 要位于胆管炎所累及的肝叶，多发性肝脓肿可融合成较大 的脓肿。反复发作的胆管炎及散在的肝脏脓肿久治不愈， 最后形成胆汁性肝硬化，局灶性肝萎缩，以肝脏左外叶最 为常见。
MRI造影三维成像
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处理原则
手术治疗
• • • •
非手术治疗
• • •
胆总管探查、切开取石、T管引流 胆总管空肠Rouxen-Y吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜Oddi括约肌切开取石术
一般治疗 取石、溶石 中西医结合疗法
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胆总管探查、取石、T管引流术
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胆 肠 吻 合 术
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二、体征
(1)
腹部压痛或腹膜ห้องสมุดไป่ตู้激征
(2)
黄疸
(3) 甚至意识改变
(4) 休克表现
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二. 诊断要点： （1）右腹及右上腹痛、寒战和发热、黄疸，即
Charcot三联征；B超见梗阻近端胆管扩张。 （2）出现感染性休克[动脉收缩压小于或等于70mmHg] （3）出现精神异常情况 （4）体温大于或等于39 ℃或小于或等于36℃ （5）脉率大于或等于120次/min
管造影）、置放内支架等引起者逐渐增多。
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病理生理
胆管的扩张和缓冲能力也有一定的限度，如果胆
管梗阻不能解除，胆管内的压力继因续升高，超过了肝
脏的分泌压时，肝脏停止分泌胆汁，胆管内的胆汁淤积，
化脓性细菌感染，造成胆管壁、邻近器官和身体各重要
器官损害。APC时，患者肝内和(或)肝外胆管壁充血水
肿、增厚；胆管黏膜充血、水肿、糜烂、出血，并有散
2 细菌感染：胆道内细菌大多数来自胃肠道，其感 染途径可经十二指肠逆行入胆道或小肠炎症时， 细菌经门静脉系统入肝达到胆道系统引起感染。
3
在我国最常见的原因是肝内胆管
结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。
4
近年随着手术及介入治疗的增
加，由胆肠吻合口狭窄、PTC（经皮肝穿刺胆管造影）、ERCP（内镜逆行胰胆
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护理评估
术前评估 健康史 身体状况
心理社会支持状况 术后评估
手术情况 身体状况
心理和认知状况
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【护理诊断/问题】
【护理评估】
（一）疼痛
疼痛减轻
（二）体温过高
感染控制、体温恢复正常
（三）体液不足
病人体液维持在正常
（四）营养失调
营养状况得到改善
（五）皮肤完整性受损 皮肤粘膜无破损和感染
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三、治疗程序和处方
一旦确立诊断，在抗休克抗感染的同时，应及时手术引流胆道和解除梗 阻。
1. 术前准备： 2. （1）抗休克：禁食肠胃减压，持续吸氧（鼻球或面罩），留置导尿管、
记出入量；开通两条可靠的静脉通路，必要时检测中心静脉压；严密 检测血压、脉搏、末梢血氧饱和度，有条件的予以实时心电监测。 （2）抗感染（选以下一种方法） 广谱抗生素+抗厌氧菌
APC时除引起胆管及肝脏损害外，炎症还可波及其 周围组织及脏器，手术及尸检中可见到胆原性肝脓肿附近 出现化脓性感染、膈下脓肿、局限性腹膜炎及右下肺炎等。 APC还可以引起急性间质性肺炎、急性间质性肾炎、局灶 性化脓性肾炎及膀胱炎、急性脾脏炎及急性化脓性脑膜炎 等各重要脏器的损害，并可以发生弥漫性血管内凝血(DIC) 及全身性出血等严重损害。实用文档