医疗机构基本信息表
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明
医疗卫生机构《入网登记表》填表说明一、机构基本信息1.机构全称：填写的名称需与《医疗机构执业许可证》或营业执照上面的名称一致.2.法人机构:●选择“否”，则需要填写“上级医疗机构的名称",该名称的填写也需与《医疗机构执业许可证》上的机构名称一致(非必填项）;●选择“是",直接在“法人代表”一栏填写本机构的法人代表姓名即可.3.法人代表:填写内容需与本机构营业执照上的信息一致.4.上级机构名称：点选放大镜,选择“单位名称＂和“XX地域”，需填写上一级医疗卫生机构执业许可证上机构名称和地域(注:上一级机构必须先入网，下级医疗卫生机构才可入网）。
5.上级法人代表:填写本机构的上级机构法人代表，法人代表姓名需与机构营业执照上的信息一致.6.卫生机构（组织）代码:填写由为本机构颁发的《卫生机构（组织）分类代码证》上的２２位代码。
完善好卫生机构（组织）代码后，系统会自动带出：经济类型，机构类别，营利性质，直属XX，机构XX地址,机构邮寄地址这些信息。
7.主要负责人：填写本机构负责监管网相关事宜的人,该负责人可以是数字证书的持有人,也可以不是。
8.经济类型:填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出经济类型,勾选项内容为:国有全资、集体全资、股份合作、联营、私有、外商合资、外商合作、外资、其他。
9.机构类别:填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出机构类别，勾选项内容为:医院、乡镇卫生院、诊所、村卫生室、急救中心、疾病预防控制中心、卫生监督机构及其他。
10.营利性质：填写卫生机构(组织）代码系统会自动带出营利性质．11.直属XX：填写卫生机构（组织)代码系统会自动带出直属XX．当直属XX出现空白时，可能是由于机构所处的行XX区域已经撤销、合并、变更,而22位机构代码中代表该行XX区域的６位代码并未更新所至。
选择机构XX地址中的区县后会自动联动出该区县直属XX(注：１．机构XX地址字段的选择功能只适用于本市的不同区县的选择，跨市的不支持;2。
医疗机构评审信息表.doc
医疗机构评审信息表
事项名称
医疗机构审批（设置、执业登记、校验、变更）
事项编码
事项类别
医疗机构审批
职权类型ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
行政审批类
办理类型
承诺件
是否纳入
政府购买服务
是
办理主体
大武口区卫生和计划生育局
申请主体
大武口辖区申请设置医疗机构单位或者个人、已审批的医疗机构床位不满100张的医疗机构，申请校验和改变名称、场所、主要负责人、诊疗科目、床位等
在线办理链接
注：1.进驻政务服务大厅的每项公共服务事项均需填写本表。
2.本表与附件4配套使用。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
3）增设诊疗科目
A业务用房的平面图及产权证明；
B拟设诊疗科目医护人员执业证书复印件；其他卫生技术人员上岗证复印件；
C与拟设诊疗科目相应的设备清单。
D《医疗机构执业许可证》副本原件。
4）变更医疗机构名称
A相关批准文件；
B《医疗机构执业许可证》副本原件。
5）变更床位（牙椅）数。
服务表格
审批设置医疗机构提交服务表格：《医疗机构申请执业登记注册书》
审批医疗机构变更提交服务表格：《医疗机构变更执业登记注册书》
年度校验提交服务表格：《医疗机构校验申请书》
收费依据和标准
无
法定期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是45个工作日，年度校验30个工作日
承诺期限
审批设置医疗机构、医疗机构申请变更是 30 个工作日，年度校验30个工作日
A法定代表人任职证明；
B法定代表人签字表；
C医疗机构人事主管部门任免文件；
D法定代表人《医师资格证书》、《医师执业证书》、专业技术资格证书复印件；
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
性别
出生日期
出生地
民族
户口性质 缴费人员类别
户籍所在地
医疗参保人员类 别
户口所在地区县
户口所在街道(乡镇）名称 户口所在地地址 居住地地址 居住地邮政编码 参保人电话
享受医疗财政补助标识 本市定点医疗机构1 本市定点医疗机构2 本市定点医疗机构3 本市定点医疗机构4
参保人签 字：参保人亲ຫໍສະໝຸດ 签字：填报日期：年月日
公民身份号码出生日期户籍所在地医疗参保人员类别户口所在地区县户口所在街道乡镇名称户口所在地地址居住地地址居住地邮政编码参保人电话享受医疗财政补助标识本市定点医疗机构1参保人亲属签字
附件1：
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
社会保险登记证编码：
（在校学生专用）
单 位 名 称：
所 在 部 门：
姓名
公民身份号码
学生参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
个人参加城乡居民基本医疗保险信息登记表
（在校学生专用）
社会保险登记证编码：
单位名称：
所在部门：
参保人签字：
参保人亲属签字：
填报日期：年月日
填表说明
1．“户口性质”和“户籍所在地”要与户口本一致。
2.参保人电话必须填写。
如果家长给两个以上(包括两个)孩子参保，提交学校电话号码不能是同一个号码，也就是一个孩子绑定一个，否则注册不成功，影响社保卡使用。
3.本市定点医疗机构：本市定点医疗机构1必须填写
可以选择四家本市医疗机构范围内的医院。
其中必须有1家社区卫生服务机构。
其中中医、专科、A类定点医疗机构无需选择。
另外需单独上交电子版照片
规格：一寸正面免冠、彩色白底、jpg格式，宽度：358像素、高度441像素，文件不小于9KB，不大于20KB。
医疗机构自查报告表
医疗机构自查报告表一、基本信息医疗机构名称：XXX医院报告时间：20XX年XXX月XXX日二、自查目的及内容为了确保医疗机构的运行安全、服务质量，本次自查主要包括以下内容：1. 医疗设施设备的维护情况；2. 人员岗位职责的执行情况；3. 医疗信息管理的合规性；4. 医疗质量管理的执行情况；5. 医疗安全管理的落实情况；6. 其他可能存在的问题及解决措施。
三、自查过程及结果1. 医疗设施设备的维护情况通过对医疗设施设备的日常巡查和维护记录的审查，发现了一些设备存在磨损或故障的情况，已及时进行维修或更换，确保医疗设施设备的正常运行。
2. 人员岗位职责的执行情况在对医疗机构内部人员的岗位职责执行情况进行检查时，发现了个别职员在工作中存在工作态度不端正、服务热情不高等问题。
针对这些问题，我们已经采取了相关措施，如加强培训，明确工作职责，以提升员工的工作水平和服务质量。
3. 医疗信息管理的合规性对医疗信息管理进行全面检查，确保各项医疗信息的采集、存储、传输和使用符合法律法规要求。
通过此次自查，我们发现了一些患者信息采集不完整或存储不规范的情况，已经立即进行整改，并加强了对信息管理的监督和培训。
4. 医疗质量管理的执行情况医疗质量管理是医疗机构的核心工作之一，我们对各项质量控制指标进行了全面检查。
通过自查发现了一些手术室消毒操作不规范、药品管理不严格等问题，已经立即采取了纠正措施，并对相关人员进行了培训和教育，以确保医疗质量的稳步提升。
5. 医疗安全管理的落实情况医疗安全是医疗机构最基本的要求之一，我们对医疗安全管理工作进行了全面检查。
通过自查发现了一些患者护理不到位、用药错误等问题，已经加强了对护理人员的培训和监督，并进一步完善了医疗安全管理体系。
四、自查结论及改进措施通过本次自查，我们发现了一些问题并及时进行了整改，改进措施如下：1. 加强设备巡查和维护，确保医疗设施设备的正常运行；2. 加大对人员培训和监督力度，提升员工工作和服务质量；3. 加强医疗信息管理，确保患者信息采集和存储的规范性；4. 加强医疗质量管理，控制手术室消毒和药品管理等环节；5. 加强医疗安全管理，提高护理人员的专业水平和责任心。
门诊定点医疗机构信息登记表
附件1:门诊定点医疗机构信息登记表开发商:（章） 年 月曰张店区科苑街道丰苑社区卫生服务站附件 2:门诊定点医疗机构负责人承诺：此表所填内容属实签字： ______________________ 年—月—日— 区县人力资源社会保障部门核查人员意见： 签字：区县医疗保险经办机构对该门诊是否达标的意见: 单位（章） 年 月曰年 月曰区县人力资源社会保障局对该门诊是否达标的意见: （章） 年 月曰定点零售药店信息登记表门诊定点医疗机构信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《医疗机构执业许可证》名称一致。
2、按照《医疗机构执业许可证》《药品使用质量管理规范确认书》《收费许可证》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
4、面积填写实际营业场所使用面积，不含办公、仓库等附属用房。
多层营业场所面积合并计算，不含楼梯、过道。
5、未使用药品进销存软件的，填写无。
6、处方配药：规范是指处方药须凭医保医师处方配药；不规范是指不凭借处方即销售处方药、销售品种、数量与处方不一致、本机构内非医保医师开具的处方。
7、处方管理：规范是指按照《处方管理办法》开具、调剂、保管处方。
不规范是指未按照《处方管理办法》执行。
8、医疗保险配套制度包括：医疗保险内部管理与奖惩制度、医疗保险业务培训制度、医保POS 机使用规定、处方、印章、票据管理制度、医保网络使用维护制度等。
9、医保负责人联系电话填写固定电话和手机电话。
10 、既往变更情况：取得医疗保险定点资格后，《医疗机构执业许可证》中内容发生变更的时间及相关内容。
11、所填表中内容较多时可以另附页。
《定点零售药店信息登记表》填表说明1、定点单位盖章应与《药品经营许可证》名称一致。
2、按照《药品经营许可证》《药品经营质量管理规范确认书》《营业执照》中内容据实填写。
3、除租期按照租赁合同填写年限，合作外租营业房填写合作者名称外，其他（）内容根据实际情况，符合的“2。
医疗机构信息一览表
英德市大站镇侧 塘村委会第二卫 生站
4418220813 23
村卫生室
政府办 13620577146
大站镇
侧塘村委会
113.50309324.085168
居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进 居民健康档案管理,健康教育,预防接 种,0-6岁儿童健康管理,孕产妇健康管理, 老年人健康管理,高血压健康管理,2型糖 尿病健康管理,严重精神障碍患者管理,肺 结核健康管理,中医药健康管理,传染病及 突发公共卫生事件报告和处理,卫生计生 监督协管,免费提供避孕药具,健康素养促 进
基层医疗机构中医业务信息统计表2018 1-12
区）基层医疗机构业务信息统计 表
2018（1-12月）
项目
指标名称
单位
机构名称
七里海医院
1.总诊疗人次数:
人次
28,084
1.诊疗人 次
1.1国医堂诊疗人次数: 1.2应用中药饮片的诊疗人次数:
人次 人次
8,352 6,305
1.3应用中医非药物疗法的诊疗人次数:
人次
2,047
2.门诊处方数:
万元
121.50
5.1.1药品收入:
万元
204.30
5.1.1.1中药饮片收入:
5.1.1.2中成药（包括中药注射剂、医院 制剂，下同）收入:
5.1.1.3西药收入:
5.收入情 况
5.1.2中医非药物治疗收入:
5.2非国医堂收入:
万元 万元 万元 万元 万元
75.20 36.70 97.00 45.60 759.20
张
4,110
2.3中医处方量/全院处方量:
0.057
3.处方费用:
-
3.1国医堂每张处方平均费用:
元
102.00
3.1.1平均每剂中药饮片处方费用:
元
43.00
3.处方费 用
3.1.2平均每张中药饮片处方费用:
元
3.1.3平均每张中成药处方费用:
元
296.61 84.07
3.1.4平均每张西药处方费用:
况 6.2儿童人数（0-36个月） 6.2.1中医健康指导儿童人数（0-37个月） 6.2.2中医健康指导儿童率（0-38个月）
万元 万元
% % %
人 人 % 人 人 %
204.00 36.10 6.90% 6.60%
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企业基本信息（医疗机构）
集体、私人、中外合资、其他；3、性质可选项为非营利性、营利性；4、隶属关系可选项为中央属、省属、市属、县属、街道办事处属、乡镇属、村属、其他；5、服务对象可选项为社会、内部；6、类别可选项为综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、妇幼保健院、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、疗养院、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合辩论部、诊所、中医诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、急救中心、急救站、临床检验中心、专科疾病防治院、专科疾病防治所、专科疾病防治站、护理院、护理站、其他诊疗机构。