常见超声引导神经阻滞
超声引导下腰丛神经阻滞
改善血液循环： 增加局部血流 量，促进组织 修复
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肌肉松弛： 缓解肌肉紧 张，改善肌 肉痉挛
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辅助诊断：帮 助医生定位病 变部位，提高 诊断准确性
超声引导下腰丛神经阻滞的优点
实时可视化：超声引导 下，可以实时观察神经 的位置和走向，提高阻 滞的准确性。
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提高成功率：超声引导 下，可以提高阻滞的成 功率，减少重复操作的 次数。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
04
减少损伤：超声引导下， 可以避免对周围组织的 损伤，降低并发症的发 生率。
实时调整：超声引导下， 可以根据实时情况调整 阻滞方案，提高阻滞效 果。
手术镇痛
手术镇痛：超声引导下腰丛神经阻滞可以有效减 轻手术过程中的疼痛
术后镇痛：超声引导下腰丛神经阻滞可以减轻术 后疼痛，提高患者舒适度
慢性疼痛：超声引导下腰丛神经阻滞可以用于治 疗慢性疼痛，如腰背痛、关节痛等
保持良好的生活习惯， 如饮食、睡眠等，以
促进伤口愈合
避免剧烈运动，以 免影响伤口愈合
术后镇痛：如关节 置换术、腹腔镜手
术等
慢性疼痛：如腰背 痛、关节痛等
癌性疼痛：如骨转 移癌、晚期癌症等
操作技巧
超声探头的选择：选择合适的超声探头，确保图 像清晰
穿刺点的选择：选择合适的穿刺点，避免损伤神 经和血管
穿刺角度和深度：控制穿刺角度和深度，确保穿 刺准确
注射药物的剂量和速度：控制注射药物的剂量和 速度，避免药物过量或过快导致不良反应
演讲人
超声引导技术
超声成像原理：利用超声波反 01 射成像，实时显示组织结构
超声引导定位：通过超声图像 02 引导，精确定位目标神经
超声引导下的星状神经节阻滞
减少并发症
超声引导可避免损伤周围血管 、神经和脏器，降低穿刺相关 并发症的发生率。
个体化治疗
超声引导可根据患者个体差异 调整穿刺路径和药物剂量，实
现个体化治疗。
星状神经节阻滞概述
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星状神经节的结构和功能
结构
星状神经节是由第7、8颈神经和第1胸神经的前支组成的交感神经节，位于颈 椎横突前方。
功能
创新神经阻滞技术
借鉴超声引导下星状神经节阻滞的成功经验，探 索其他神经阻滞方法的新技术、新路径。
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个性化治疗方案
针对不同患者和病情，研究制定个性化的神经阻 滞治疗方案，提高治疗效果和患者生活质量。
THANKS.
实时成像技术
研发实时、高清的超声成像技术，以更准确地监测神经节位置及周 围结构，提高阻滞成功率。
智能化辅助系统
引入人工智能等先进技术，辅助医生进行超声引导下星状神经节阻 滞的操作，减少人为误差。
其他神经阻滞方法的研究与应用
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比较研究
开展超声引导下星状神经节阻滞与其他神经阻滞 方法的比较研究，评估各种方法的优劣，为临床 提供更多选择。
并发症的处理方法
局部出血与血肿
立即停止操作，压迫止血，必要时使用止血药物。
局部感染
加强抗感染治疗，必要时切开引流。
喉返神经麻痹
观察为主，多数可自行恢复，必要时使用神经营养药物。
霍纳综合征
无需特殊处理，可自行恢复。
未来展望与研究方
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向
超声引导下技术的进一步优化
提高操作精度
通过技术改进，提高超声引导下星状神经节阻滞的定位精度，降 低操作难度，减少并发症风险。
超声引导下星状神
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经节阻滞的并发症
超声引导下神经阻滞麻醉,你知道吗?
超声引导下神经阻滞麻醉 ,你知道吗 ?我们会经常被问到：“医生，我明天手术全麻还是半麻？”其实，除了众人口中的全麻、“半麻”之外，还有一种特殊的麻醉方式那就是神经阻滞麻醉。
随着医疗技术进步麻醉药物不断更新，新型的麻醉方式层出不穷，超声引导下神经阻滞麻醉就是其中一种。
什么是神经阻滞麻醉？有哪些技术优势和缺点，下面进行介绍。
1．什么是神经阻滞麻醉？神经阻滞麻醉，是向神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞冲动传导，促使支配区域产生麻醉作用。
就目前而言，神经阻滞主要有神经干阻滞、颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞等。
作为一种新型的麻醉方式，如果麻醉师的操作正确、用药适量，是不会带来副作用的，可以保证患者的手术安全性。
和全麻相比，神经阻滞麻醉的优点是：①麻药用量少；②麻醉范围广；③作用时间长。
2．神经阻滞麻醉的适应症和禁忌症(1)适应症。
①创伤、手术后急性疼痛。
②神经病理性疼痛，例如三叉神经痛、舌咽神经痛、疱疹后神经痛等。
③慢性退行性病变，如颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节病、骨性关节炎等。
④各种头痛，例如偏头痛、颈源性头痛、枕神经痛等。
⑤血管疾病，例如心绞痛、闭塞性脉管炎、雷诺氏症、脑血管痉挛等。
⑥癌性疼痛。
⑦非疼痛性疾病，例如面神经麻痹、面肌痉挛、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、自主神经紊乱症等。
(2)禁忌症。
①不合作患者；②局部感染或全身感染患者；③有出血倾向患者；④严重心肺功能不全患者；⑤局麻药物过敏患者；⑥未明确诊断的患者。
3．传统神经阻滞麻醉的缺点(1)存在的问题。
理论上，所有的周围神经都能阻滞麻醉，但最常用的是颈丛神经阻滞和臂丛神经阻滞。
传统神经阻滞需要盲探操作，存在的问题有：①盲探操作时，需要患者清醒并配合，说明穿刺针触及神经干的异感，患者会产生不适。
②神经阻滞的成功，关键是准确定位周围神经，这对麻醉师的技术要求高，且受到患者个体解剖差异的影响。
③神经干周围有脏器、大量血管，误伤后会引起严重的并发症或后遗症。
超声引导下的神经阻滞ppt课件
麻醉病人
神经及周围结构的超声回 声表现
组织 静脉 动脉 脂肪 筋膜 肌肉 肌腱 神经
神经内、外膜 局麻药
超声成像 压缩性无回声（黑色） 搏动性无回声（黑色）
低回声（黑色） 高回声（白色） 低回声及高回声条带（黑色及白色） 高回声（白色） 低回声（黑色） 高回声（白色） 无回声（黑色）。
SUCCESS
THANK YOU
2020/9/26
锁骨上臂丛神经，臂丛神经横断面呈低回声，黑色，周围是 三角形的高回声的神经鞘（白色），内侧是锁骨下动脉（圆 形，搏动），神经鞘内的神经分支被高回声的筋膜分隔成独 立的室（这就是为什么锁骨上臂丛神经阻滞单点注药起效慢 和阻滞不全的原因），下方是高回声的胸膜顶，呈白色。
超声引导下的神经阻滞
麻醉科
传统神经阻滞方法
• 局部解剖的体表标志、动脉搏动 •在的问题
• 盲目性 • 严重并发症(气胸或血管内局麻药注射) • 神经鞘存在纤维隔，妨碍局麻药的扩散 • 个体解剖学上的变异
• 如何解决这些问题？ • 寻找一种全新的神经阻滞
超声引导技术
超声应用于神经阻滞的历史
1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当 时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接 完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示 非常模糊。 1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂 丛神经阻滞。
超声引导下臂丛神经阻滞的优点
• 精确定位 • 提高穿刺成功率，确保麻醉效果 • 缩短药物起效时间，降低局麻药用量 • 操作时病人更舒适、适应范围更广
BP：锁骨上臂 丛神经
SA：锁骨下动 脉
RIB：第一肋骨
超声引导下的神经阻滞PPT课件
胸椎旁阻滞的进针入路
经肋间扫描平面外穿刺
胸膜
IIM：肋间内肌；Pleura：胸膜；TP横突
经肋间扫描平面内穿刺
经 肋 间 扫 描 平 面 内 穿 刺 及 注 药
椎旁阻滞注药前后
注药前椎旁间隙 注药后椎旁间隙
经旁正中矢状线扫描平面内穿刺
平面内穿刺易于显示进针路径，而平面外穿刺较易避开肋骨及横突的阻碍
胸椎旁神经阻滞并发症
髂腹下、髂腹股沟神经阻滞
适 应 证
下腹壁的疼痛治疗 腹股沟区疼痛 综合征的治疗 腹股沟疝修补术 的麻醉
解
剖
髂腹下神经超声图像
髂腹股沟神经超声图像
髂腹下、髂腹股沟神经阻滞并发症
穿破腹膜， 内脏损伤
局麻药 不良反应
下肢肌无力
腹横肌平面阻滞
腹横肌平面阻滞适应证
腹部手术 术后镇痛
胸椎旁间隙（PVS）
胸椎旁间隙是位于肋骨头和肋骨颈 之间的潜在楔形间隙；后壁为肋横突 韧带，外侧为肋间膜后壁，前侧为壁 层胸膜，内侧为椎体的后侧面、椎间 盘及椎间孔 椎旁间隙内有脊神经（肋间神经） 及其背侧值、交感神经干及交通支
单次注射（20ml)
两点注射（各10ml)
椎 旁 阻 滞 药 物 扩 散
椎旁间隙注入药物除部分留在该椎旁间 隙外，可向上下间隙、肋间方向及椎间 孔扩散。
胸椎旁神经距体表深度（解剖）
胸椎旁阻滞进针深度（神经刺激器引导，旁正中入路）
胸椎旁间隙及胸膜距皮肤的深度（超声）
IIM：肋间内膜；PVS：椎旁间隙； TP：横突；pleura：胸膜
胸椎旁阻滞的超声扫描切面
一般情况下可以用高频探头，对于肥胖或粗壮的病人需用低频探疼痛、 腹股沟区疼痛 综合征治疗
超声引导下的神经阻滞治疗你了解吗
超声引导下的神经阻滞治疗你了解吗超声技术具有强大功能，在医疗领域具有较高应用价值，最常见的是临床超声检查，对疾病进行诊断。
超声引导下的神经阻滞治疗明显优势，是一项新的技术，有效利用超声技术，保证治疗过程顺利进行。
那么什么是超声引导下的神经阻滞治疗呢？下面我们一起来学习下。
以往受到技术条件限制，在开展神经阻滞时，要利用体表标志才能找到神经。
超声技术的应用改善了这种情况，改变了神经阻滞方式，医生利用超声成像技术直接观察神经及周围结构，在超声引导下直接穿刺到目标神经周围，保证神经阻滞的准确性。
目前超声引导下的神经阻滞术已经被广泛运用。
超声超声是一种频率高于20000Hz的声波，具有方向性好、反射能力强等优点，可以获得比较集中的声能，相比较于空气中传播，水中传播距离要更远，被广泛应用于各个领域，主要包括工业、医学等，实际效果显著。
之所以被称为超声波，是因为人类听不到，已经超过了人的听觉上限。
超声技术在医学方面有着较高应用价值，超声诊断学在上世纪初开始运用，随着技术的成熟，已经成为了现代医学诊断主要手段。
在进行超声检查时，医生会采用专业技术设备，将探头放在患者身上进行移动扫查，超声检查被用于多个科室，例如心脏科、消化科等。
借助于超声检查，可以生成图像，通过分析来进行诊断。
目前使用的设备操作起来非常方便，具有很高的灵活性，例如便携式扫描仪。
相比较于其他检查方式，超声检查的价格更低，大多数患者都可以接受，因此应用范围很广。
关于超声检查是否对人体会产生损伤，这是人们一直探讨的一个问题，但实践证明并不会对人体健康产生影响，是比较安全的，因此不必过于担心。
超声引导下的神经阻滞超声引导下的神经阻滞核心技术是超声，可以起到引导作用，清楚了解神经走向，保证神经阻滞针穿刺到准确位置上，对患者实施麻醉，阻滞冲动传导，保证局部区域处于麻醉状态。
神经阻滞只需要注射一处，就可以起到良好阵痛效果。
超声引导下的神经阻滞优势分析一是可以实现精准定位。
超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果分析
超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞的麻醉效果分析超声引导下肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞是一种常用的局部麻醉技术，用于手术前和术后的镇痛管理。
这种技术利用超声引导下的准确定位和精准注射，可以实现对肩部、上臂和前臂的神经阻滞，提供有效的麻醉效果。
本文将对这种麻醉技术的效果进行分析，以期为临床医生提供参考。
一、背景介绍肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术是一种常见的局部麻醉技术，广泛应用于肩部、上臂和前臂手术的麻醉管理中。
传统的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术是依靠解剖标志和局部麻醉技术进行注射，存在定位不准确和注射不精准的缺点。
而超声引导下的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术，可以通过实时监测神经结构的位置和周围组织的情况，提高了注射的准确性和精确度，从而提高了麻醉效果和减少了并发症发生的风险。
二、麻醉效果分析1. 麻醉成功率高2. 镇痛效果显著3. 术后恢复快超声引导下的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术可以减少全身麻醉的使用，减轻了手术患者的术后恢复负担。
由于局部麻醉效果良好，手术后的患者可以更快地恢复活动能力，减少了术后并发症的发生。
研究表明，采用超声引导下的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术的手术患者术后疼痛程度明显减轻，恢复时间明显缩短，术后并发症发生率明显降低。
4. 减少了麻醉并发症的发生三、总结超声引导下的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术是一种有效的局部麻醉技术，具有麻醉成功率高、镇痛效果显著、术后恢复快和减少了麻醉并发症发生的特点。
临床医生可以根据手术患者的具体情况和手术部位，选择合适的麻醉技术，提供更安全、更有效的麻醉管理服务。
希望本文对临床医生在选择和应用超声引导下的肌间沟联合腋路臂丛神经阻滞技术时有所帮助，也希望未来能有更多的研究和临床实践，为这种麻醉技术的进一步发展提供支持和保障。
超声引导下的神经阻滞
超声引导下的神经阻滞温州医学院附属第二医院麻醉科325027 徐旭仲李挺传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。
但是，超声技术正使神经阻滞的方式发生根本性变革，麻醉医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，在实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确地神经阻滞。
还可通过超声观察局麻药的注射过程，从而保证局麻药均匀的扩散到神经周围。
一、超声技术的基础知识在进行超声引导神经阻滞前，我们需要了解超声的基础物理知识。
从临床观点考虑，其中有两个重要的概念，即穿透性与分辨率。
任何形式的波，包括声波及超声波，都有特定的波长与频率。
频率与分辨率相关，波长与穿透性相关。
临床应用的超声频率在2.5-20MHz之间，高频率超声（＞10MHz）可较好的显示神经结构，但只有当神经结构位于表浅的位置（如斜角肌间隙的臂丛神经）才能通过高频超声看到神经。
另外，当频率提高时，波长便降低，因此分辨率（频率）提高时，穿透性（波长）便降低，这时高频超声不能显像深部的神经。
在临床上为了能够清楚的观察斜角肌间隙、锁骨上区域及腋窝的臂丛神经，我们一般选择探头频率在8MHz以上，最好在12-14MHz。
而对于锁骨下、喙突区神经，其频率在6～10MHz之间较为适合。
这种低频可获得更好的穿透性，并能更精确的进行神经定位。
深部神经的超声引导应与神经区域的局部解剖学相结合。
超声的多普勒技术可以清楚地区分血管及血管中的血流速度，从而提高对于局部解剖的观察。
二、神经及周围结构的超声回声表现在行超声引导下臂丛神经阻滞时，我们需了解神经及周围各组织结构的超声表现（见表1）。
表1：神经及周围结构的回声表现组织超声成像静脉无回声（黑色），可压缩性改变动脉无回声（黑色），呈搏动性改变脂肪低回声（黑色）筋膜高回声（白色）肌肉低回声及高回声条带（黑色及白色）肌腱高回声（白色）神经低回声（黑色）神经内、外膜高回声（白色）局麻药无回声（黑色）。
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腹横筋膜平面
体位： 仰卧位 探头位置：横向放置于肋缘和髂棘之间腋前线的腹壁 周围结构： 超声下由浅及深可见皮下组织，腹外斜肌，腹内斜肌，腹横肌，将0.375%罗哌卡因20~30ml注入腹 内斜肌和腹横肌之间； 支配区域： T10~L1节段腹壁及侧腹壁区域 临床应用： 剖腹手术，阑尾切除术，腹腔镜手术，腹壁成形术，剖宫术术后镇痛；
总体印象分（操作熟练程度，讲解清晰，无错漏 ） 选择题
声速（恒定）=频率✖波长
线阵探头（高频）
分辨率高 表浅神经 ➢ 颈丛，臂丛，股神经，闭孔 ➢ 坐骨神经（臀下，腘窝） ➢ 胸椎旁
凸阵探头（低频）
范围广 深层神经 ➢ 腰丛，骶丛 ➢ 坐骨神经（经典入路，转子间，前入路） ➢ 胸椎旁神经
平面内
穿刺针整体在超声发出的声束内 超声引导深静脉穿刺等大多数情况
腹直肌鞘平面
体位：仰卧位 探头位置：探头置于肋缘下脐外侧水平 周围结构：超声下可见皮下组织及腹直肌，将10ml0.375%罗哌卡因注入腹直肌鞘后层 支配区域： 腹壁正中区域 临床应用： 腹部手术多模式镇痛重要组成部分
腰方肌（起于12肋骨下缘和L1~4横突，止于髂嵴上缘）
背阔肌
腰方肌
腰大肌 横突
竖脊肌
椎旁（T7平面）
斜方肌
体位：患侧在上侧卧位、坐位或俯卧位 探头位置： 先定位C7棘突向下至T7，探头与棘突向上2.5~3cm，探头稍偏向足侧 周围结构： 超声下可见高亮的胸膜与暗横突组成的“山水征”，再距离“山水”交界前0.5cm处注药（10~20ml0.375%罗 哌）可见胸膜被压向深面的“退潮征” 支配区域：同侧邻近多个节段躯体交感，感觉及运动神经 临床应用： 胸科手术、肋骨手术、乳腺手术镇痛，肋间神经痛，带状疱疹神经痛，胸神经炎
臂丛（腋路）
外侧
喙肱肌
体位：仰卧，上肢外展90° 探头位置：平行于手臂短轴，近胸大肌远端 周围结构：超声下可见肱二头肌，喙肱肌，肱三头肌包绕的血管神经束，腋动脉上外侧的正中神经，上内侧尺 神经，内侧桡神经 支配区域：上臂中段到手 临床应用：前臂和手的手术
前锯肌
体位： 仰卧位，侧卧位 探头位置：探头放置于胸廓锁骨中线矢状面从下方计数肋骨，直至腋中线第5肋水平 周围结构： 超声下见背阔肌及前锯肌（若探头较上可见大圆肌），将0.375%罗哌卡因20ml注入前锯肌深面 支配区域：阻滞T2~9胸长、胸背及肋间神经范围，前外侧胸壁 临床应用：乳腺手术、腋窝淋巴结清扫、肋骨骨折及胸廓切开术等手术及术后镇痛
颈丛（深丛）
胸锁乳突肌
体位：仰卧，头稍稍转动至对侧 探头位置：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘平甲状软骨上缘（C4水平），与胸锁乳突肌后缘基本垂直缓慢向 中线移动探头 周围结构：超声下可见C4神经根自横突前后结节间（双峰状）发出 支配区域：深支配颈深部肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈，感觉纤维分布于胸腹心包，及膈下面的部分腹膜 临床应用：颈、枕后、肩背及上胸部疼痛治疗，颈部手术如动脉内膜剥脱术，甲状腺及甲状旁腺手术，锁骨手 术
体位：仰卧，头稍稍转动至对侧 探头位置：横放于颈部锁骨中点上方 周围结构：超声下可见锁骨下动脉外侧方被鞘膜包裹类似椭圆形的臂丛 支配区域：肩以下整个上肢 临床应用：上臂，肘部，前臂和手的手术 ：
臂丛（锁骨下）
体位：仰卧，头稍稍转动至对侧（上肢外展90°，屈肘，为使锁骨下移） 探头位置： 锁骨下外侧1~2cm 周围结构：超声下可见 胸大肌胸小肌及深面的腋动脉，臂丛各束呈高回声围绕腋动脉分布，分别为外侧束内侧 束后束 支配区域： 肩关节以下上肢 临床应用： 上臂，肘，前臂和手的手术
臂丛（肌间沟）
胸锁乳突肌
外侧
体位：仰卧，头稍稍转动至对侧 探头位置：横向放置颈部，环状软骨上2~3cm，胸锁乳突肌表面，向外滑动 周围结构：超声下可见颈动脉外侧，前中斜角肌之：锁骨，肩和上臂手术
中斜角肌
臂丛（锁骨上，此处神经更为集中）
外侧
平面外
穿刺针整体或局部在超声发出的声束以外 超声引导桡动脉穿刺
短轴平面外
短轴平面内
颈丛（浅丛）
体位：仰卧，头稍稍转动至对侧 探头位置：探头横向倾斜置于胸锁乳突肌后缘中点，大致平环状软骨上极水平 周围结构：超声下可见颈浅丛位于胸锁乳突肌后缘，椎前筋膜深面 支配区域：颈部前外侧，耳前耳后及锁骨上和临近锁骨下胸壁皮肤感觉 临床应用：颈动脉内膜剥脱术，颈部表浅手术
体位：患侧在上侧卧位 探头位置：探头置于髂嵴上方腋中线位置，见腹外/内斜肌/腹横肌交集向背侧滑动，沿伸为腰方肌，见到横突 后稍向尾侧倾斜探头至横突消失 周围组织：超声下腰方肌、（内侧）腰大肌及（后方）竖脊肌构成的“三叶草征”，将30ml0.375%罗哌（单侧） 注入（分为QL1腰方肌外侧路—腰方肌前外侧与腹横筋膜交界（最常）， QL2后路—腰方肌后侧竖脊肌外侧, QL3 前路—腰方肌与腰大肌间） 支配区域：T7~L1平面脊神经腹侧支、背侧支及交感神经产生阻滞作用 临床应用：腹部、盆腔、髋，下肢手术辅助与镇痛，可同时阻断体表及内脏痛
颈浅/深丛扫查 臂丛（肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋下）入路扫查 椎旁阻滞T7平面扫查 竖脊肌平面扫查 前锯肌平面扫查 腰方肌扫查 腹横筋膜平面扫查 腹直肌鞘平面扫查 腰丛扫查 髂筋膜平面扫查 股神经扫查 收肌管扫查 骶丛扫查 坐骨神经（前路、臀纹下入路、腘窝）扫查
探头正确摆放，打出标准切面和目标神经 准确讲解周围解剖结构和名称（肌肉、筋膜、骨 骼、血管） 讲解支配区域和临床应用
竖脊肌(T4水平，使脊柱直立肌肉统称，包括“腰髂肋肌和胸 最长肌”)
斜方肌 菱形肌
竖脊肌 横突
体位：患侧在上侧卧位、坐位或俯卧位 探头位置：先定位C7，向下至T4，探头后正中线旁开2.5~3 cm沿横突间矢状位放置 周围结构： 超声下可见三层肌肉，分别为斜方肌、菱形肌和竖脊肌，以及T5横突，将20ml局麻药注入竖脊肌下 方横突上方；（ 注T4以下菱形肌消失，若能看见胸膜说明探头偏外，应向内侧滑动） 支配区域： 同侧相邻脊神经背侧支和腹侧支支配区域 临床应用：胸部手术、背部手术以及肋骨手术及术后镇痛