下肢病历分析
双下肢静脉曲张诊治病例分析专题报告
双下肢静脉曲张诊治病例分析
【一般资料】
性别：男年龄：56岁
【主诉】
双下肢蚯蚓状包块十余年。
【现病史】
患者自诉十余年前无明显诱因出现双下肢蚯蚓状包块，触之柔软，无压痛，站立后症状加重。
尚无畏寒、发热、下肢功能障碍等症状。
十余年来一直未行特殊治疗，上述症状无明显好转，且渐渐加重。
今日来我院就诊，门诊以〃双下肢静脉曲张〃收入院。
【既往史】
否认肝炎，结核等传染疾病，否认外伤史及药物过敏史。
否认高血压、糖尿病病史。
【查体】
T:36.7o C,P:82次/分z R:20次/分，Bp:130∕90mmHg,全
身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。
双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳、
鼻未见异常，口唇无发绢，双侧扁桃体不肿大。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律79次/分，心音低钝，未闻及病理性杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。
双下肢可见蚯蚓状包块，触之柔软，无压痛。
【初步诊断】
双下肢静脉曲张
【鉴别诊断】
下肢深静脉血栓。
可有下肢肿胀，疼痛，深静脉造影检查可以明确诊断。
【诊疗经过】
患者入院后完善相关辅检，在连硬外麻醉下行双下肢大隐静脉曲张高位结扎十分段剥离术。
术后给予抗感染、对症治疗。
【临床诊断】
双下肢静脉曲张
【病例分析/讨论】
下肢静脉曲张主要是长期站立或者长期从事体力劳动导致的，患者下肢浅静脉回流障碍，导致出现蚯蚓状包块，如果长时间不治疗会导致局部皮肤瘙痒，溃烂。
需要尽早的手术治疗。
病理 病例分析
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病例2介绍
××，男性，65岁，因上腹痛一周入院，B超发现脾多发性实质性占位。
既往有高血压、高血脂、冠心病。
手术所见：脾外形稍大，于切面被膜下可见多个灰白、灰黄病灶、干燥、失去光泽，边界清楚，不整齐，周围有黑色出血带。
病例提供：李坤雄资料整理：马韵病理观察
讨论题目
1、请描述本例的大体及镜下改变并给出病理诊断.
2、什么叫癌前病变,讨论本例的可能病变过程,谈谈肿瘤的病因学,遗传学,原癌基因,抑癌基因在
肿瘤形成中所起的作用。
参考分析意见进入病理学习论坛
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下肢静脉血栓肺栓塞病历
下肢静脉血栓肺栓塞病历
一、病例概述：
患者男性，56岁，因下肢静脉血栓形成后出现肺栓塞，就诊于我院血管外科。
患者曾有长期卧床史，因骨折术后需长期卧床休息，导致了下肢静脉血栓形成。
最近患者出现胸闷、气短、咳嗽等症状，经检查诊断为肺栓塞。
二、病情分析：
下肢静脉血栓形成是肺栓塞的重要原因之一。
长期卧床、下肢骨折、手术、妊娠等都是下肢静脉血栓形成的危险因素。
下肢静脉血栓形成后，血栓可能脱落并随血液流动至肺部，导致肺栓塞。
肺栓塞是一种紧急情况，需要及时诊断和治疗，否则可能导致严重的后果，甚至危及生命。
三、治疗方案：
1、抗凝治疗：使用低分子量肝素或华法林等药物，防止血栓进一步形成和扩大。
2、溶栓治疗：通过使用尿激酶等溶栓药物，将血栓溶解，恢复血管通畅。
3、手术治疗：对于较大的血栓或药物治疗无效的患者，可考虑手术治疗。
四、治疗效果：
经过抗凝和溶栓治疗，患者的病情得到有效控制，胸闷、气短、咳嗽等症状逐渐缓解。
复查血管超声和肺功能检查显示，下肢静脉血栓和肺栓塞均已明显改善。
患者已出院，继续接受抗凝治疗，并定期随访复查。
五、总结：
下肢静脉血栓形成是肺栓塞的重要原因之一，长期卧床、下肢骨折等都是危险因素。
对于疑似肺栓塞的患者，应尽早诊断和治疗，以避免严重后果。
抗凝、溶栓和手术治疗是常用的治疗方法，应根据患者的具体情况选择合适的治疗方案。
同时，预防下肢静脉血栓形成也非常重要，对于存在高危因素的人群应加强预防措施。
下肢静脉血栓病例分析
下肢静脉血栓病例分析病例背景患者张先生，45岁，因“右下肢肿胀、疼痛2周”就诊。
患者2周前开始出现右下肢肿胀、疼痛，以小腿肌肉疼痛为主，行走时加剧，休息后减轻。
患者无明显外伤病史，无手术、长期卧床史，饮食、睡眠、大小便正常。
检查与诊断1. 体格检查：右下肢明显肿胀，小腿肌肉压痛明显，皮肤温度略高，浅静脉充盈怒张。
2. 实验室检查：血常规、尿常规、肝肾功能、电解质正常。
凝血功能检查：PT 12.5秒，APTT 28.5秒，Fg3.2g/L，D-二聚体1.8μg/ml（正常值<0.5μg/ml）。
3. 影像学检查：下肢静脉超声检查显示右小腿静脉血栓形成。
根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为“右下肢静脉血栓”。
治疗与随访1. 抗凝治疗：给予低分子肝素钠注射液5000IU，每日2次，皮下注射。
同时给予华法林钠片2.5mg，每日1次，口服。
注意监测凝血功能，调整抗凝剂量，防止出血并发症。
2. 溶栓治疗：在抗凝治疗的基础上，给予尿激酶150万单位，加入生理盐水500ml中，静脉滴注，每日1次，连续使用3-5天。
注意监测出血风险。
3. 扩容、利尿治疗：给予双氢克尿塞25mg，每日1次，口服；同时给予速尿20mg，每日1次，口服。
注意监测电解质、肾功能。
4. 康复锻炼：指导患者进行适当的康复锻炼，如温水坐浴、按摩、散步等，促进血液循环，防止血栓再次形成。
患者在治疗过程中，疼痛、肿胀症状明显缓解，治疗2周后出院，继续口服华法林钠片抗凝治疗，定期门诊随访，调整抗凝剂量。
随访3个月，患者症状消失，下肢静脉超声检查显示血栓消失。
病例分析本例患者为中年男性，急性起病，主要症状为下肢肿胀、疼痛，体格检查发现右下肢明显肿胀，小腿肌肉压痛明显，皮肤温度略高，浅静脉充盈怒张。
辅助检查结果显示D-二聚体升高，下肢静脉超声检查显示右小腿静脉血栓形成。
根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，诊断为“右下肢静脉血栓”。
病理学。病例分析
1.患者男性，25岁，一周前右侧小腿中段后方被枪弹击伤，枪弹弹头埋在小腿深部肌肉中。
当天傍晚因医疗条件限制，未能取出弹头。
翌日在镇卫生院住院检查，发现右小腿后侧皮肤射入口不大，略成圆形，创口边缘有油垢附着和表皮剥脱，创内出血，未见射出口。
从射入口向上、向下小腿皮肤高度红肿、疼痛，与正常皮肤界线不清。
当时予以扩创，发现子弹埋在腓骨后方肌肉中，取出弹头后，给予包扎处理，并应用抗生素防止感染。
但是几天后，局部创伤恶化，皮肤肿胀更甚，用手触摸有捻发感，皮肤变乌紫色，并且发出恶臭。
全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害。
1.根据以上病史介绍，预期可以见到哪些病变? (包括局部的和全身的，肉眼的和镜检的) 2．造成这些病变的原因和机理。
3．本例如进一步恶化，可能发生什么后果?从本例临床处理应该吸取什么教训?4，从不同角度(临床的，法医学的和病理学的)对本例作出诊断。
5．从病理形态学角度，本例应和哪些疾病或病变作出鉴别诊断。
答：1．射创管周围肌肉发生液化性坏死，乌黑色，并见多数气泡，坏死物质有奇臭。
从坏死组织和正常组织交界处取材镜检，可见横纹肌崩解，大量中性粒细胞浸润，坏死组织中和血管内均可见到腐败细菌。
在坏死组织中夹杂有小气泡，小气泡周围有中性粒细胞包绕。
除局部病变如上述外，心肌、肝细胞和近曲管上皮细胞肿胀。
2大块组织坏死、液化：细菌随同子弹、衣服碎片和皮肤组织进入肌肉深部滋长繁殖而引起。
组织变成乌紫色：蛋白分解产生硫化氢，与血红蛋白中的铁离子结合，形成硫化铁。
发出恶臭：从腐败细菌(梭形芽孢杆菌)释出的糖分解酶和蛋白分解酶，作用于坏死组织，产生大量气体如吲哚、粪臭素等。
全身情况很差，心、肝、肾功能均有一定损害：坏死组织腐败分解所产生大量毒素被机体吸收，造成毒血症，在此基础上引起实质脏器的实质细胞发生细胞肿胀，影响正常功能。
3．如不及时采取正确措施，感染未能控制，而且发展成大块组织坏死、液化，局部产生大量腐败气体，病变迅速向正常组织蔓延，全身中毒症状明显，生命垂危。
病例分析
病例摘要：男，24岁，工人。
现病史：半年前于工地施工中，不慎左脚被钉子刺伤，当时局部感染化脓，下肢红肿，约2周后逐渐恢复，此后左小腿又有数次疼痛和肿胀。
2个月前左小腿疼痛肿胀达到膝关节周围，收入院治疗症状有所减轻。
4天前左下肢肿胀，疼痛加重，并有发冷发烧。
昨日开始咳嗽，咳痰，今晨咳痰带有少量血液，无胸痛。
查体：除发现左下肢浮肿外，其它未见明显异常(病人在职工医院住院)。
今日下午2点15分左右患者由厕所回病房途中大叫一声倒在地上，医务人员赶到时见患者四肢痉挛、颜面青紫、口吐白沫、瞳孔散大，抢救无效，于2点50分死亡临床诊断：急死、死因不清申请病理解剖：患者家属及医生要求查明死亡原因。
解剖记录摘要：身长174厘米，体重60公斤。
大体检查：左下肢浮肿，以膝关节以下为显著，左脚面有一外伤愈合的小瘢痕，剖开左腿见左股动脉及其分支无明显异常改变。
左股静脉：大部分变粗变硬。
从腘窝至卵圆孔一段股静脉内完全被凝固的血液成分堵塞，该血液凝固物长约40厘米与血管壁连接不紧密，大部分呈暗红色，表面粗糙，质较脆，有处呈灰白色与血管连接紧密。
肺动脉的主干及两大分枝内均被凝血块样的团块堵塞，该团块呈暗红色无光泽，表面粗糙、质脆，与肺动脉壁无粘连。
左肺内较小的动脉分枝内也有血凝块样物质堵塞。
显微镜检查：左股静脉主要为红色血栓结构(纤维素网内充满大量红细胞，少数处为混合血栓结构(可见少量血小板梁)，靠近血管壁处有肉芽组织长入血栓内。
肺动脉主干及两大分枝内大部分为红色血栓结构。
左肺小动脉分枝内血凝块样物仍为红色血栓，靠近血管壁处血栓有肉芽组织长入。
思考题：1、左股静脉内有什么病变？为什么能形成这种病变？为什么股动脉无此改变？2、肺动脉内为何种病变？根据是什么？参考答案：1、血栓形成，左脚钉子刺伤→静脉炎→(血栓形成条件)静脉管内膜损伤→血栓形成。
股动脉深在，壁厚不易损伤。
2、肺动脉内为血栓，根据为肺动脉主干及大分枝为暗红色凝血块样物，无光泽，表面粗糙，质脆与肺动脉壁无粘连，镜下为红色血栓。
康复治疗病例分析
中期目标
恢复日常生活活动能力，如行走、 上下楼梯等
长期目标
完全恢复工作能力，重返工作岗位
02
康复评估与诊断
康复治疗病例分析
汇报人： 日期:
目录
• 病例背景与基本信息 • 康复评估与诊断 • 康复治疗方案制定与实施 • 康复治疗过程中的问题与挑战 • 康复效果评估与总结反思
01
病例背景与基本信息
患者基本信息
姓名：张三 年龄：45岁
职业：工人
身高： 175cm
性别：男
体重： 80kg
病史及诊断
01
主诉
因工作意外导致右下肢骨折，手术后出现关节僵硬和肌肉萎缩。
02 03
病史摘要
患者于2022年5月因工作意外导致右胫骨骨折，行内固定手术治疗。术 后因疼痛和肿胀，患者未能及时进行康复训练。一个月后，患者发现右 下肢关节僵硬和肌肉萎缩。
诊断
右下肢骨折术后关节僵硬、肌肉萎缩
康复治疗目标
短期目标
减轻疼痛，改善关节活动度，增 强肌肉力量
康复治疗病例分析
张三在手术后进行了为期三个月的物理治疗，包括电刺激和 被动运动等。同时，他也接受了一段时间的针灸治疗。
康复需求与目标
康复需求
由于张三的左腿仍然存在肌肉萎缩和行走困难的问题，他需要继续进行康复 治疗。此外，他还需要进行心理辅导，以帮助他应对车祸带来的心理创伤。
康复目标
短期内，张三希望通过康复治疗恢复左腿的力量和灵活性，并能够自如行走 。长期来看，他希望完全恢复左腿的功能，并能够重返工作岗位。
详细描述
康复治疗师会根据患者的生活自理能力、工作能力和社交能力等方面的情况，制定个性化的康复训练计划，并 逐步评估患者的日常生活活动能力改善情况。在评估过程中，康复治疗师会注意观察患者的生活自理能力是否 提高、工作能力是否恢复、社交能力是否改善等。
心理与社会功能改善情况
总结词
心理与社会功能改善是评估康复治疗效果的重要指标之一，可以通过观察患者的心理健康状况、社会 适应能力和家庭关系等指标来评估。
详细描述
康复治疗师会根据患者的心理健康状况、社会适应能力和家庭关系等方面的情况，制定个性化的康复 训练计划，并逐步评估患者的心理与社会功能改善情况。在评估过程中，康复治疗师会注意观察患者 的心理健康状况是否改善、社会适应能力是否提高、家庭关系是否和谐等。
05
总结与建议
治疗经验总结
1 2 3
患者基本情况
综合治疗
未来康复治疗将更加注重综合治疗，包括药物治疗、物 理治疗、作业治疗、言语治疗等多个方面，以达到更好 的治疗效果。
科技应用
随着科技的不断发展，未来康复治疗将更加注重科技的 应用，如机器人辅助康复、虚拟现实技术等，以提高治 疗效果和患者的生活质量。
个性化治疗
未来康复治疗将更加注重个性化治疗，根据患者的具体 情况和需求，制定更加个性化的治疗方案，以达到更好 的治疗效果。
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1．论据 （1）“左侧膝部外侧遭猛烈撞击。左膝外侧有有明显淤青并肿胀，压痛 剧烈，并有骨擦音”。（提示腓骨上端受伤，并发生骨折） （2）“小腿前外侧和足背感觉消失，患者不能做足背屈和外翻的主动动 作”。（提示腓总神经受伤） 2．推论
由论据（1）、（2）可知为腓总神经损伤。
3．未能及时医治后果：
由论据（1）警醒医生考虑有无合并腘动脉损伤。 由论据（2）、（3）提示腘动脉受伤破裂或断裂。 3．是否需要手术修复损伤结构？为什么？手术中应注意什么？ （1）需要。因为膝关节动脉网侧副循环能力有限，加上腘动脉出血使 腘窝压力急剧增高，不利于侧副循环建立，因而需要修复或吻接腘动 脉。 （2）注意事项：避免损伤胫神经、腓总神经和腘静脉等血管神经；由 于腘动脉与腘静脉被筋膜紧密包裹，术中要注意有无腘动脉和腘静脉同
内翻马蹄足、跨阈步态。
支配
腓骨长肌
Байду номын сангаас
腓骨短肌
作用
胫骨前肌
砪长伸肌、
趾长伸肌
支配
作用
腓总神经
腓浅神经
腓深神经 足背屈 足外翻
支配
小腿外侧和足背皮肤感觉。 4．检查知识点
腓总神经的行程、分支分布；小腿三个肌群的神经支配和作用。
案例六
1．论据 （1）“X线片确诊右股骨下段骨折”。（提示有合并损伤腘动脉的可能） （2）“右腘窝坚实并稍膨隆，疼痛”。（提示腘窝积液，已经造成压 迫） （3）“右小腿和足苍白，温度低，在足背和内踝处均未能触及动脉搏 动”。（进一步佐证损伤腘动脉的可能） 2．推论
韧带、内侧半月板、胫侧副韧带） 3．检查知识点
膝关节的构成、重要结构、运动；膝关节重要结构—侧副韧带、半 月板、交叉韧带的形态结构特点以及功能；膝关节重要结构常见损伤的 机理。
案例四
1．论据 （1）“近期感右侧臀部疼痛，并向股后部、小腿后部和外侧以及足背放 射”。（提示为坐骨神经分布区）
（2）“在右髋部股骨大转子至坐骨结节连线中点稍内侧用拇指深压时， 有明显压痛并向下放射”。（进一步提示与坐骨神经有关） （3）“外展和外旋右下肢时疼痛加剧，不活动则疼痛缓解”。（提示与 活动髋关节的肌肉密切相关） 什么病症？ 2．推论 由论据（1）、（2）可推断为坐骨神经痛。 由论据（3）可推断坐骨神经痛与梨状肌有关。 3．常见病症鉴别
臀部外伤出血、粘连、瘢痕形成注射药物使梨状及变性、纤维挛 缩，髋臼后上部骨折移位，骨痂过大均可使坐骨神经在梨状肌处受压， 此外，少数病人因坐骨神经出骨盆时行径变异，穿行于梨状肌内，当髋 外旋时肌强力收缩可使坐骨神经受到过大压力，长此以久也是一种慢性 致伤因素。 5．检查知识点
运动髋关节的肌的作用；坐骨神经及其分支分布。
由以上论据到推论可判断此患者的病症为髋关节脱臼（后脱位）； 该病症可合并股神经，闭孔神经损伤，无合并神经损伤。（髋关节后脱 位最常见的合并损伤为坐骨神经损伤，前脱位才有可能伤股神经、闭孔 神经）。 4．检查知识点
髋关节周围骨性结构、关节囊特点；运动关节的肌；关节毗邻的重 要神经、重要神经的分布。
案例二
1．论据： （1）腹股沟下方有肿块，有剧烈咳嗽诱因（提示股疝可能，腹股沟疝 不能进入大腿） （2）肿物柔软，无结节状（提示肿块可能不是实质性器官，可作为排 除淋巴结肿大等的论据） （3）平卧肿块不消失（考虑股疝易嵌顿，进一步提示股疝可能） （4）入院后第2天肿块越发明显并疼痛加剧，伴腹胀并呕吐（提示肿块 为肠袢，基本可确诊股疝） 2．常见病症鉴别
下肢临床应用案例分析
案例一
1．论据： （1）右膝顶撞（提示股骨头正对关节囊薄弱部位），感右髋部剧痛， 不能活动（提示脱位）。 （2）患者髋关节活动受限，弹性固定于屈曲，内收，内旋位（特定姿 势佐证脱位，由于髂腰肌、股内侧肌群牵拉而呈现特定体位）。 （3）腹股沟部关节空虚，髋骨后大转子上移，股骨头隆起，右下肢短 缩（骨性结构移位明确脱位）。 （4）膝关节和踝关节运动正常，右下肢无感觉异常（提示未合并损伤 神经，估计为单纯脱位）。 2．推论： （1）由论据（1）推论患者是右下肢受伤，主要的受伤部位是髋部。 （正确） （2）由论据（2）推论患者髋部一带的韧带完好无撕裂。（没有论据支 持） （3）由论据（3）推论患者大转子脱离髋臼窝。（正确） （4）由论据（4）推论患者右下肢神经无问题，右下肢正常。（正确） 3．结论
临床中造成坐骨神经压迫症状的疾病有多种，因此确诊梨状肌综合 征时需要除外其他疾病造成的坐骨神经疼痛。（常见的有坐骨神经炎、 根性坐骨神经痛） （1）坐骨神经炎：起病较急，疼痛沿坐骨神经的通路由臀部经大腿后 部、窝向小腿外侧放散至远端，其疼痛为持续性钝痛，并可发作性加剧 或呈烧灼样刺痛，站立时疼痛减轻。（本例疼痛不持续，有与活动明显 相关特点，故可排除坐骨神经炎） （2）根性坐骨神经痛：多由于椎间盘突出症、脊柱骨关节炎、脊柱骨 肿瘤及黄韧带增厚等椎管内及脊柱的病变造成。发病较缓慢，有慢性腰 背疼痛病史，坐位时较行走疼痛明显，卧位疼痛缓解或消失，症状可反 复发作，小腿外侧、足背的皮肤感觉减退或消失，足及趾背屈时屈肌力 减弱，踝反射减弱或消失，这类病变可做X光片检查以协助诊断。 4．造成病症形态学原因？
血管腔隙、股鞘、股环、腹股沟淋巴结。
案例三
1.论据 （1）明显的膝关节损伤既往病史。 （2）“落地的时候右膝猛烈受挫，关节部位有严重的扭曲感并剧烈疼
痛”。（提示为膝关节处于易伤姿势） （3）“内侧半月板损伤”“活动时关节内有异响和异物感”。（提示半月 板损伤撕裂，并形成关节碎片） （4）“前抽屉试验阳性”。（提示前交叉韧带断裂） （5）“屈膝时内旋幅度较左膝明显增加”。（提示胫侧副韧带损伤） 2.推论 （1）全部论据均支持膝关节损伤。 （2）论据（2）、（3）、（4）、（5）提示为膝关节三联损伤（前交叉
（1）腹股沟淋巴结炎：下肢有感染病灶，股三角处可扪及肿大的淋巴 结，较硬，局部有红、肿、痛、热表现。 （2）腹股沟疝：疝可进入会阴部，但不能进入大腿。 （3）股疝：由于咳嗽等原因使得腹部的内压增大，就会使得腹腔内容 物可能被推动，通过股环进入股管形成疝。而股环三边都有较为坚硬的 韧带，使疝出的物体无法回复到原位置，形成嵌顿疝。如果疝出物为肠 管，则可能造成肠梗阻，由于肠壁血供受影响，进而甚至可使肠管缺血 坏死，本例患者的表现最为支持股疝的诊断。 3．手术注意事项 （1）扩大股环时，切断内侧的腔隙韧带要注意其深面有无变异闭孔动 脉通过。 （2）关闭缝合股环时避免伤及股静脉、股动脉。 4．检查知识点
时受损，如有则需分别处理，避免术后发生动静脉瘘。 4．检查知识点
腘窝境界、内容物；小腿的动脉干、足背动脉的触摸压迫点；膝关 节动脉网。