外伤性蛛网膜下腔出血96例临床分析
腰大池引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床分析
查Ｃ Ｔ大 脑 呈 术 后 改 变 ．无 脑 积水 表现 ，顺 利行 颅 骨 修 复 手
术。 ３ 治 疗 要点
麻 醉 科 医 师行 持 续 腰 大 池外 引 流 治 疗 ， 察 临 床效 果 明显 ， 观 报
道如下。
①硬 膜外导管 要预先剪好 侧孔 ， 布固定稳妥 ， 胶 防止打
１ 临床 资料 本 组 患 者 ， ９例 ， １例 ， 龄 ２ — ６岁 ， 均 ５ 男 女 年 ９７ 平 ４岁 。
ｍａ ｃｎ ｉｏ ｓｏ ｎ ｄｎ ｔ ｔ ｔ ｓ ｒｐ ａ ｄｃｌ ｓ ｅｓ ｐｎ ｌ ｏ ｄｔ ｎ ｆｌ ｇ ｉｇｓ ｒ ｓ ｅｓ（ ｅｔ ｏｄ ｔ ｓ）ｕｏ ｉ ｏ ａ ｒ ｅ ｅ ｒ
ａ ｉａｓ［． ｐ ｎＪＰｖｈ ｓｍ ｄ１８ ， ： ７ ２３ ｎｍ ｉ ＪＪ ａ ｓｃｏｏ Ｍｅ ，９ ４２ ２ － ６ ］ａ ４ ５ ７ 唐 勇 ， 为， 霖 ， ． 再适 治 疗 腰 椎 间 盘 突 出 引起 的神 经 根 性疼 杨 黄 等 恩
折 、 出 、 压 而 引 流 不 畅 ， 块 堵 塞 时 可 用 尿 激 酶 ｌ Ｕ＋ 脱 受 血 万
０９ ． ％生理盐水 １ｍｌ ０ 冲洗 ， 要时更换引流管 ； 严格无菌操 必 ②
作， 穿刺 点 每 日消 毒 ， 应 用 广 谱 抗 生 素 ， 流 管 可保 持 ２周 并 引
均 为闭 合 性 颅脑 损 伤 ，人 院 时 ８ 意 识 清 醒 ， Ｃ ３ １ 例 Ｇ Ｓ １～ ５分 ，
以每分钟 ３５ 滴左右为宜 ， 引流过快 ， 颅内低压 ； 勿使 造成 ④
加强 护 理 工 作 ， 免 患 者 大 幅 度 活动 ， 避 以平 、 卧 为宜 ， 侧 稍抬 高
内血肿 、 疝 ， 脑 急诊 人 院行 开 颅 清 创 减 压术 ， 术后 常 规 脱 水 、 激 素 、 液 治疗 ， 左 右 拔 除 创腔 引流 管 。 补 ３天
外伤性蛛网膜下腔出血教学查房
护理业务查房记录
时间：2017年5月10日
查房内容：创伤性蛛网膜下腔出血
科室：神经外二科
主持人：陈护士
地点：202病房
参加人员：
查房类别：□危重症查房 □大手术查房 √个案查房√教学查房 □其他
护士长：护理查房的目的
1、掌握蛛网膜下腔出血定义（N0、N1)
2、掌握低钠血症的临床表现（N0、N1)
·蛛网膜位置？
舒护士：脑与颅脑之间有三层膜，由内向外依次是软脑膜、蛛网膜、硬脑膜。蛛网膜与软脑膜之间潜在的间隙称为蛛网膜下腔。
·临床表现？
邵护士：头痛、呕吐，意识障碍，脑膜刺激症，
陈护士：【病情进展】
患者于4月28日接检验科危急值报告：氯化物83.6mmol/L,血钠118.7mmol/L,立即予以3%NaCL350ml静脉持续泵入。于5月6日停止心电监护及氧气吸入，查氯化物及血钠仍偏低，头痛头昏较前明显好转，无恶心呕吐。继续予以补液等对症治疗。
3、掌握蛛网膜下腔出血的临床表现(N1）
3、掌握低钠血症的分类及溶液配制（N1、N2）
【病历汇报】
责护陈：
病情：患者刘某，女性，56岁，4月24日入院。患者于一小时前因车祸伤及头部及全身多处，当即短暂昏迷，醒后感头痛头昏，感恶心，呕吐大量胃内容物。120急送我院，急诊行头胸腹腰椎CT示：1.后顶部头皮下血肿2.双肺下叶感染或挫伤3.肋骨未见明显移位性骨折4.L3右侧横突骨折。以“急性颅脑损伤”收入院。患者自受伤以来神志清楚，精神差，平素健康状况良好。既往无传染性疾病、药物、食物过敏史，无外伤史、输血史。
护理查体：T36.9℃，P78次/分，R20次/分，BP125/74mmHg，SPO2 96％，跌倒/坠床评分：8分，压疮评分：19分，深静脉血栓评分：9分，格拉斯哥评分：13分。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D：2.5mm，光反射存在，腹软，无明显压痛及反跳痛。四肢肌力肌张力可，四肢活动未见明显受限。
一例蛛网膜下腔出血患者的病例分析
❖ 辅助检查：头部CT示环池、鞍上池、双侧纵裂、部分脑沟脑裂可见弥散性
高密度影，右侧稍多，双侧脑室无明显扩张，中线无移位。头部CTA示右侧
后交通动脉根部可见一尖性突起，不除外动脉瘤，瘤顶朝向外下；基底尖可
能一不规则囊性突起，不除外动脉瘤。
出院诊断：
入院诊断： 1.蛛网膜下腔出血
1.蛛网膜下腔出血 2.右侧后交通动脉
严重者可补2g/h
8
a
疾病简介
D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12
氯化钾注射液 枸橼酸钾颗粒极化液9a初始用药监护要点
n 尼莫地平：需避光输注。监测患者的血压、心率，如血压明显下降， 可静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素
p 甘露醇：快速大剂量快速静脉滴注时可见渗透性肾病（或称甘露醇 肾病）。监测患者的肾功能、血压，血电解质浓度尤其是钠、钾离 子、尿量
病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的85%左右。女性的发病
率比男性高1.24倍
3
a
SAH临床诊断和评估
头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的 诊断标准
临床表现 患者常在体力劳动或激动时发病，主要表现为突发剧烈头痛伴恶心、呕吐， 伴或不伴意识障碍，癫痫，查体可见颈项强直、 Kernig征阳性等脑膜刺 激征，严重者可有意识障碍甚至很快死亡。
用。一般要求在20min内滴完。要根据每个患者的不同情况而定
药动学特点
静脉注射后15min内出现降低眼内压和颅内压作用，达峰时间为30-60min 维持3-8h。静脉注射后1小时出现利尿作用，维持3h。本药t1/2为100min 急性肾衰竭者可延长至6h
用药调配 注意事项
• 甘露醇注射液为过饱和溶液，应单独滴注，如加入电解质如氯化钾、
40例蛛网膜下腔出血的护理分析
40例蛛网膜下腔出血的护理分析摘要：目的：探讨蛛网膜下腔出血患者的有效护理措施。
方法：对40例蛛网膜下腔出血患者的临床护理资料进行回顾性分析。
结果：40例患者中，治愈28例，好转10例，死亡2例。
结论：蛛网膜下腔出血病死率较高，护士及时、准确的实施各项护理措施，对蛛网膜下腔出血并发症进行密切监测并给予及时治疗，实施有效的对症护理，是降低患者死亡率及致残率，提高生命质量的关键。
关键词：蛛网膜下腔出血；护理蛛网膜下腔出血（SAH）是临床常见的急性脑血管病是指除头部外伤和高血压以外原因引起的自发性脑血管突然破裂、血液进入蛛网膜下腔所致的综合征[1]。
SAH的典型临床表现为突然剧裂头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性和血性脑脊液[2]。
我科2011年7月～2014年7月共收治40例该患者，具体护理分析如下：1 临床资料本组40例SAH患者均经颅脑CT及腰穿脑脊液检查证实，全部符合SAH诊断标准；其中男23例，女17例，年龄25～76岁，平均年龄48.3岁。
本组病例均为初次发病，临床表现为头痛、恶心、呕吐、部分患者意识障碍并伴有肢体瘫痪。
2护理措施2.1基础护理给予持续低流量吸氧，改善脑组织的缺氧状态。
保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物及呕吐物，注意液体及能量的补充，成人每天至少在2000ml左右，同时加强皮肤及口腔的护理。
昏迷状态并伴有肢体瘫痪，应及时做好皮肤清洁护理。
每2～3h翻身1次，按摩身体受压部位和使用气垫床，促进局部血液循环，保持床铺干燥、清洁、平整。
2.1监护护理严密观察并记录生命体征及意识状态、瞳孔大小、光反应情况及变化。
意识、瞳孔是判断病情变化的重要指标，若有意识障碍，头痛剧烈，瞳孔大小不等，血压升高，呼吸、脉搏减慢，此时，有可能再次出血或脑疝形成，应立即报告医生，同时做好抢救准备。
急性期应绝对卧床休息，一般是4～6周，有复发史者则应卧床8周以上，抬高床头15～30度，过早下床活动可引发再次出血，不能随便搬动患者或做非急需的检查，同时向患者及家属反复强调绝对卧床的重要性，并在床边挂醒目的警示牌：绝对卧床休息[3]。
一例蛛网膜下腔出血患者的个案护理
五、护理诊断
（1） 潜在并发症 颅内压增高 与患者蛛网膜下腔出血有关
（3） 皮肤完整性受损 与患者长时间卧床有关
（4） 焦虑 与担心疾病预后有关
（5） 营养失调 低于机体需要量 与患者不能正常进食有关
பைடு நூலகம்
护理问题1
潜在并发症 颅内压增高： 与患者蛛网膜下腔出血有关 主/客观资料： 患者头部胀痛，阵发性加剧， 伴恶心、喷射性呕吐1次。
• 控制脑血管痉挛，减少 血管收缩并维护脑血流。 管理患者的疼痛和不适， 提高患者的舒适度。
• 防止并发症，如感染、 脑积液潴留和静脉血栓 形成。提供情感和心理 支持，促进患者的康复 和家庭支持。
• 完善各项脑脊液检查和 头部计算机断层扫描等 各相关检查，根据病情 变化及辅检结果行进一 步诊治。
（2） 清理呼吸道低效 与误吸、不能自主排痰有关
03
积极查找原因，确认颅内 动脉、静脉畸形后进行根 治性手术； 让患者身体和心理保持放 松状态，并随时注意血压 的变化；
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诊断的首选方法是CT，其 对早期蛛网膜下腔出血患 者具有较高的敏感性，通 过出血的部位及出血厚度， 可以判断责任动脉瘤的位 置。一旦确认，应尽快手 术，预防再出血和并发症 的发生，手术方式为开颅 夹闭手术或者介入栓塞术。
• 嘱患者绝对卧床，并使用镇静剂及约束带。若身体 活动受限时，应每2h翻身1次，切忌拖、拉、推等 动作。
• 保持皮肤和床单的清洁、干燥。使用约束带应取得 患者和家属的理解与配合．松紧适宜。
• 约束肢体处于功能位，定时松解，密切观察约束部 位皮肤情况，记录使用约束带的原因、时间、观察 结果、护理措施和解除约束的时间。
目录
文献查证
Literature Review
外伤性蛛网膜下腔出血患者临床观察与护理
［２］ 左金梅 ，李艳 ．椎管 内肿 瘤术后 并发 症原 因分析 及护 理．现 代 临床护理 ，２００８，７（７）：４３．
外 伤 性 蛛 网膜 下腔 出血 患 者 临床 观 察 与 护 理
武 艳
【摘要 】 目的 探讨外伤性蛛网膜下腔 出血 （ＳＡＨ）患者 的观察 与护理措 施 。方 法 对 ６６例蛛 网 膜下腔 出血患者密切观察病情 、进行有 效护理。结果 ６６例蛛 网膜 下腔 出血 患者 ，经治 疗和护 理 ６４例 痊愈 出院 ，２例死亡 。结论 经过护理患者 主诉头痛减轻并逐渐缓解 。未发生脑 疝及 再出血。
作者单位 ：１６３７１２ 黑龙江大庆市让胡路区人民医院
血 患者最突 出的症状 ，要首先严 密观 察疼 痛的部位 、性 质 、程 度 和持续 时间 ，观察 有无伴 发其 他症状 ，例如 ，呕 吐 、颅 内高 压 的征 象的观察 以及 再 出血 征象 的观察 等 。当疼 痛突 然 加剧 时需警 惕颅 内高压 与脑 疝 。医护人 员要 充分 相信 患 者 对疼痛 的描 述 ，由于疼 痛完全是个人 的主观感 受而不 能被他 人证实 或否定 ，同时一 定告 诉患 者不 能强 忍疼 痛 ，以免 引起 严重后 果。及时将患 者 的病情 变化 反馈 给 医生并 做好 护 理 记 录 ，积极建立静 脉通 道 、给予 脱 水剂和 尼莫 地平 防 治脑 血 管痉挛 药物 ，必要 时慎重使用镇静剂 。 ２．４ 药物 护理 蛛 网膜 下腔 出血后形 成血 凝块 ，由于酶 的 作用可 分解 自溶而可能 引起再出血 。有人发现 在出血后第 ３ 天至第 ３周脑 脊液 中纤 维蛋 白裂 解产 物增 加 。表 示纤 维 蛋 白溶 酶活性增加 ，因此 ，应 用抗 纤维 蛋 白溶解 剂 以防止 凝 血 块溶解 。使 用 ２０％甘露 醇脱 水时 ，应快 速静脉 滴入 ，并 防 止 外渗 。尼莫 同静脉注射对 应通 过三通 阀与 ５％葡萄糖 注射 液 或生理 盐水溶液 同 时缓 慢滴 注 ，５～１０ ｍｌ／ｈ，并 密 切 注意 血 压 变 化 ，如果 出 现 不 良反 应 或 收 缩 压 ＜１２．０ ｋＰａ（９０ ｍｍ ｒｉｇ），应报告医师适 当减 量 、减速 或停 药处 理 ；如果无 三通 阀 联合输 液 ，一般将 ５Ｏ ｒＩｌｌ尼莫 同针剂 加入 ５％ 葡 萄糖 ５００ ｍｌ 中静脉 滴注 ，速度 为 １５～２０￣／ｍｉｎ，６～８ ｈ输 完 。使 用 ６·氨 基 己酸 止血时应注 意有 无双 下肢 肿胀 、疼痛等 临床 表 现 ，谨 防深静 脉血栓形成 ；有 肾功能 障碍者 慎用 。解 除蛛 网膜 下 腔 出血 引起 的血管痉挛 ，尼莫地 平 ，２４～４８ ｍｇ／次静脉 滴注 ， １次／ｄ，共 ７—１０ ｄ。或在 出血 后 口服尼莫地平 片 ６０ ｍｇ，每 ４ ｈ １次 ，持续 ３周。Ｂ受体 激动剂 也能使 血管平 滑肌松 弛 ，解 除血管 痉挛 ，常用异 丙 肾上腺素 和盐酸利 多卡 因。异 丙 肾上 腺素用 法为 ：０．４～Ｏ．８ ｍｇ／次加 入 ５％葡 萄糖 １５０ ｍｌ静脉 滴 注 ，每 ８ ｈ １次 ；利多卡 因 ２ ｇ加入 ５％葡 萄糖盐水 ５００ ｍｌ中 ， 静脉缓慢滴 注 ，１次／ｄ。 当病情 稳 定 或好转 后 ，可于 １—２ ｄ 后逐渐减量 ，共用 ２—９ ｄ。 ２．５ 饮食护理 患者在发病 ２４ ｈ内暂 禁食 ，给 予清淡 易 消 化 ，含丰 富维生 素 和蛋 白质 的饮 食 ，多食 蔬菜 水果 。避免 辛 辣 等刺 激性强 的食物 ，戒烟酒 。
蛛网膜下腔出血误诊分析
中 国 现 代药 物应 用 ２０１０年 ｌ１月 第 ４卷 第 ２２期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｏｄ Ｄｒｕｇ Ａｐｐｌ，Ｎｏｖ ２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．２２
２．１ 两组患者 的治疗 效果 比较 治疗 组与对照组 治疗前后 比较 ，对 照组 中显效 ９例 ，有效 １２例 ，无 效 ９例 ，总有 效率为 ７０．０％ ，治疗组 中显效 １３例 ，有效 １５例 ，无效 ２例 ，总有效率 为 ９３．３％ ，两组 总有 效率 比较 具有 明显差 异 ，有 统计 学意 义 （Ｐ＜０．０５）。 ２．２ 两 组 患 者 治 疗 前 后 不 良反 应 对 照组 中 １例 患 者 出 现 心动过缓 ，心率 ４５￣／ｍｉｎ，行倍 他乐 克用 药减 量后 ，心率 逐 渐恢复至 ６０￣／ｍｉｎ。治疗 组 １例 患者 出现皮 疹 ，在胺 碘 酮 停止使用后皮疹 消失。 ３ 结 论
用 ，可降低复发ห้องสมุดไป่ตู้ 和减少猝死 。 采 用胺 碘酮抗心律 失常前 应进 分析 心律失 常形 成机制
及病 因 ，心肌炎 、心力 衰竭合并低钾 、心绞痛 时易诱 发恶性 心 律 失常 ，应对病 因进行加强 治疗 ，严格 掌握胺碘酮 的适应证 ， 对 电生理诱 发 出持 续性 室 速 或 心肺 复 苏 术后 患者 应 植入 ＩＣＤ，预 防猝死 的发生 ，没 有条件 植入 ＩＣＤ者 ，药物治 疗首选 胺 碘 酮 酮 ；对 非 持 续 性 室速 、室 早 、房 早 ，以治 疗 病 因 为 主 ，Ｂ－ 受 体阻滞剂可减少上述心律失 常的发生 。
［２］ 李洪 ，曹利芸 ，张鑫．胺碘酮治疗心律失常 ７５例 临床分析．泸州 医学 院学 报 ，２００９，３２（４）：４１４４１６．
［３］ 甘富东 ．胺碘酮治疗充血性心 力衰竭合 并室性心 率失常 ３８例 临床疗 效．湖南 中医药大学学报 ，２０１０，３０（４）：２５－２６．
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴定
单纯外伤性蛛网膜下腔出血的法医学鉴定摘要：单纯外伤性蛛网膜下腔出血因其不伴有其他颅脑损伤，往往较快吸收，给临床诊断及法医司法鉴定工作带来困难，尤其是少量外伤性蛛网膜下腔出血及硬脑膜钙化、容积效应等干扰因素的影响。
作者通过法医司法鉴定实践经验，总结单纯外伤性蛛网膜下腔出血的原因、损伤机制、影像学表现及愈后转归，审查总结在司法鉴定中单纯外伤性蛛网膜下腔出血伤残等级评定，以期为法医司法鉴定工作带来启示。
关键词：单纯外伤性蛛网膜下腔出血；STSAH；司法鉴定前言单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是颅脑损伤中常见的急症之一，出血量较多时不难判断，但是外伤性少量蛛网膜下腔出血，CT征象不典型，极易漏诊［1］。
有报道头外伤患者中蛛网膜下腔出血的发生率为12％～53％，而少量蛛网膜下腔出血占71.2%［1］，故法医司法检验鉴定应予以足够重视。
司法鉴定人应掌握STSAH影像学特征及鉴别诊断，正确审查临床中STSAH的诊断及临床漏诊的情况出现，提高诊断率，减少漏诊、误诊。
一、单纯性外伤性蛛网膜下腔出血单纯外伤性蛛网膜下腔出血（STSAH）是指不伴有其他颅内损伤，单纯由于蛛网膜下腔血管破裂而发生的蛛网膜下腔出血。
常因脑外伤后蛛网膜下腔内皮层静脉断裂,出血聚集于蛛网膜下腔内而不伴颅内其他血肿。
CT所见STSAH具有好发于大脑纵裂池、脑干旁池等脑中轴面区蛛网膜下腔的特点,这可能与STSAH受伤时作用力相对较小,在脑及脑干实质尚未造成冲击性挫裂伤出血情况下,脑运动已使脑中轴面区蛛网膜下腔内皮层静脉受到牵拉而断裂出血有关[2]。
按 Greene等的CT分级标准，把厚度≤5mm并局限于1-3 处的SAH定为少量蛛网膜下腔出血。
蛛网膜下腔出血对脑组织造成继发损害表现为多方面，主要有：（1）出血刺激及红细胞碎裂所释放的5-羟色胺、内皮素、特别是氧自由基等有害物质则引起脑血管痉挛（CVS）,CVS容易导致脑梗死,且CVS使脑血流量进一步下降,加重脑水肿。