小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图与心肌造影判断心肌梗死后患者存活心肌的可行性

作 者 单 位 ： ５１１４００ 广 州 市 番 禺 区 人 民 医 院 心 内 科
保真录像带进行连续记录， 可读写磁光盘分别记录 ＭＣＥ 开 始 前 及 开 始 后 １、２、３、４、５、６ ｍｉｎ 的 相 应 数 字 图像。采用美国超声心动图协会 （ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｅｃｈｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｙｈ， ＡＳＥ） 推荐的 ６ 个切面、１６ 节段划分 法 ， 对 受 检 者 心 尖 切 面 进 行 分 段 ， 舒 张 末 期 ＭＣＥ 心 肌灌注结果进行半定量评价： ０ 为无显影作用， ０．５ 为 部分或不均匀显影作用， １ 为完全及均匀显影作用。 ＭＣＥ 定义心肌存活性为显影作用≥０．５ 分， 无显影作 用表示无心肌存活性。 １．４ ＬＤＤＳＥ 在患者 ＭＣＥ 结束后进行， 同样采用微 量 输 液 泵 输 注 多 巴 酚 丁 胺 。 开 始 剂 量 为 ５ μｇ ／ （ ｋｇ· ｍｉｎ） ， 每 间 隔 ３ ｍｉｎ 增 加 剂 量 到 １０、１５、２０ μｇ ／ （ ｋｇ· ｍｉｎ） 。在达到最大剂量前， 如果试验终点（ 下述） 达到， 试验将停止。每分钟记录 １ 次 １２ 导联心电图 ； 每 ３ ｍｉｎ 测量 １ 次血压， 每一负荷阶段获取 上 述 ６ 个 切 面 的超声心动图记录在录像带中， 同时用数字超声系统 将图像储存在光盘中。仍采用 １６ 节段划分法对每个 节段的心肌搏幅进行记分： 运动正常记 １ 分， 运动低 下记 ２ 分， 无运动记 ３ 分， 反常运动记 ４ 分。所见节段 计分的总和除以所见节段数即为室壁运动指数。 ＬＤＤＳＥ 时计分减少≥１ 分定义为有心肌存活。 １．５ 试验终点 （ １） 达到年龄预测最大心率的 ８５％， 如果受试者近期有心肌梗死则为预测最大心率的
收缩压（ ｍｍＨｇ） 舒张压（ ｍｍＨｇ） １３４．９２ ±１６．４６ ８２．８４ ±５．９０ １３５．７４ ±１５．８８ ８３．２６ ±５．０８ １３６．２０ ±１８．０３ ８２．６５ ±６．３８ １３７．３５ ±１７．８６ ８４．８０ ±５．８４ １４５．２０ ±１９．５０ ８５．９０ ±５．９１ １５１．４０ ±１９．４４＊ ＊ ８８．３５ ±７．３９＊ ＊
末， 溶于水的表面附着六氟化碳微气体， 这些气泡 ９７％的直径小于 ８ μｍ， 微泡平均直径 ２．５ μｍ， 因此经 外周静脉注射后能顺利通过肺毛细血管床进入左心
循环， 不易被肺内网状内皮系统破坏， 可使更多微气 泡进入左心循环， 使左心及血池的造影效果提高。在 冠脉阻塞时， 如缺血心肌的残存血流很低［ ＜ ０．１５ ｍＬ ／ （ ｍｉｎ·ｇ） ］ ， 那么在阻塞后 ４５～６０ ｍｉｎ 内 缺 血 范 围 的 心 肌细胞将开始坏死， 只有组织存在适当残存血流［＞ ０．１５ ｍＬ ／ （ ｍｉｎ·ｇ） ］ 才有存活的可 能 ， 壁 运 动 异 常 对 应 于心肌灌注异常， 无动力节段只要有显影作用， 这一 区 域 就 应 当 认 为 是 存 活 心 肌 ［ ３］ 。
关键词 心肌梗塞 心肌造影 多巴酚丁胺超声负荷试验
对冠心病心肌梗死后判断其是否有存活心肌具 有重要意义。目前认为微血管的完整性（ 心肌组织灌 注） 是心肌存活的必备条件， 微血管的完整性与心肌 收缩储备是存活性的两个不同方面， 它们不能互相替 代。超声影像技术的飞跃发展， 为我们提供了更高质 量的清晰图像， 使判断室壁运动状况更为准确， 尤其 是 二 次 谐 波 技 术 （ 心 肌 造 影 ， ＭＣＥ） 的 应 用 ， 能 较 好 地 观 察 到 心 肌 灌 注 状 况 。故 而 结 合 小 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 负 荷 试 验 （ ＬＤＤＳＥ） 与 ＭＣＥ 可 望 区 分 梗 死 心 肌 、缺 血 心 肌下的存活心肌。 １ 对象与方法 １．１ 研 究 对 象 ２２ 例 有 明 确 心 肌 梗 死 病 史 的 患 者 ， 梗 死 时 间 １～８ 年 ， 其 中 男 １６ 例 ， 女 ６ 例 ， 年 龄 ５０～７７ 岁， 平均 ６０．６３ 岁， ＮＹＨＡ 心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级 。 试 验前停用 β受体阻滞剂、钙拮抗剂、硝酸甘油， 时间为 ５个半衰期。试验禁忌证： 不稳定型心绞痛； 严重贫血 和电解质紊乱； 难以控制的心律失常； 高血压， 收缩压 ＞１８０ ｍｍＨｇ， 舒张压 ＞ １００ ｍｍＨｇ。 １．２ 仪器设备 １．２．１ 仪器 美国 ＧＥ ＶｉＶｉｄ ７ 型彩色多普勒仪， Ｓ４ 探头， 基波频率 ２～４ ＭＨｚ， 谐频频率 １．８～３．６ ＭＨｚ， 采用谐频能量多普勒模式， 按 １ ∶４ 的比例于收缩末 期触发的方式提取图像。１２ 导联心电图仪， 德国贝朗 公司 Ｐｅｒｆｕｓｏｒｆｍ 微量输液泵， 心肺复苏设备。 １．２．２ 超声造影剂 采用 ＳｏｎｏＶｕｅ－ 声诺维（ ＢＲＡＣＣＯ Ｉｍａｇｉｎｇ Ｂ．Ｖ， 瑞 士 ） ， 为 白 色 冻 干 粉 末 ， 上 充 六 氟 化 碳 气体， 微泡平均直径 ２．５ μｍ， 每瓶重 ５９ ｍｇ， 实验时按 要求以生理盐水配制成 ５ ｍＬ 心肌造影剂。 １．３ ＭＣＥ 采用微量输液泵于患者左肘静脉内持续 输注 ４ ｍｉｎ（ ２．４ ｍＬ ／ｍｉｎ） 。ＭＣＥ 开始后， 用 Ｓ－ＶＨＳ 高
２．３ ＬＤＤＳＥ ／ＭＣＥ 判断心肌存活性的价值 ＬＤＤＳＥ ／ ＭＣＥ 评价节段性心肌存活性的敏感性、特异 性 、阳 性 预 测 值 、 阴 性 预 测 值 、 准 确 性 分 别 为 ９２％（ ２３ ／２５） 、 ８４％ （ １６ ／１９） 、８８％ （ ２３ ／２６） 、８９％ （ １６ ／１８） 、８７％ （ ３９ ／ ４４） ， Ｋａｐｐａ＝０．７７。 ３ 讨论
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实 用 医 学 杂 志 ２００７ 年 第 ２３ 卷 第 ７ 期
小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图与心肌造影 判断心肌梗死后患者存活心肌的可行性
林转娣 宋明才 麦子杰 汤 庆 陈毓菁 李建辉 郑隆权 覃丽虹
摘 要 目 的 ： 探 讨 小 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 超 声 负 荷 试 验 （ ＬＤＤＳＥ） 与 心 肌 造 影 （ ＭＣＥ） 检 测 心 肌 梗 死 后 存 活 心 肌 的 可 行 性 。方 法 ： 选 择 ２２ 例 有 心 肌 梗 死 病 史 ， 符 合 入 选 条 件 的 患 者 为 研 究 对 象 ， 分 析 ＭＣＥ 前 后 及 不 同 剂 量 ＬＤＤＳＥ 下 室 壁 动 力 与 灌 注 变 化 以 及 心 肌 存 活 性 的 情 况 。 结 果 ： ＭＣＥ 检 出 存 活 心 肌 的 节 段 数 稍 高 于 ＬＤＤＳＥ， ＬＤＤＳＥ ／ＭＣＥ 评 价 节 段 性 心 肌 存 活 性 的 阳 性 预 测 值 、阴 性 预 测 值 、准 确 性 分 别 为 ８８％（ ２３ ／２６） 、８９％（ １６ ／１８ ） 、８７％（ ３９ ／４４） 。 结 论 ： ＭＣＥ 和 ＬＤＤＳＥ 均 可 以 评 价 心 肌 存 活 ， 两 者 联 合 应 用 将 提 供 简 便 、安 全 、可 行 的 新 途 径 ， 具 有 广 阔 的 临 床 应 用 前 景 ， 值得进一步深入研究。
表 ２ 静 息 状 态 、ＬＤＤＳＥ 及 ＭＣＥ 后 室 壁 动 力 与
灌注变化情况
节段数
项目
正常
静息状态
８８
ＬＤＤＳＥ后 室 壁 动 力
９２
ＭＣＥ后 灌 注
９３（ 记 分 １．０）
低动力 ５ ７
８（ 记分 ０．５）
无动力＋矛盾 ３９＊ ３３
３１（ 记 分 ０）
注： 与 ＬＤＤＳＥ 及 ＭＣＥ 比较， ＊ Ｐ ＜ ０．０５
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ＬＤＤＳＥ 检 查 后 均 无 较 明 显 不 良 反 应 。 ２２ 例 患 者 ＭＣＥ及 ＬＤＤＳＥ 检查前后心率和血压比较， 仅 ＬＤＤＳＥ ２０ !ｇ 时变化较明显， 其余变化无明显差异， 见表 １。
表 １ ＭＣＥ 前 、 后 及 ＬＤＤＳＥ 前 与 不 同 剂 量 时 心 率 和 血 压 情 况 ｘ ±ｓ
注 ： ＭＣＥ 前 后 比 较 ， 均 Ｐ ＞ ０．０５； 与 ＬＤＤＳＥ 前 比 较 ， ＊ ＊ Ｐ ＜ ０．０１
２．２ 静 息 状 态 与 ＬＤＤＳＥ 后 室 壁 动 力 及 ＭＣＥ 后 心 肌 灌 注 变 化 情 况 共 分 析 心 尖 四 腔 或 二 腔 切 面 １３２ 个 节 段 ， 静 息 状 态 室 壁 动 力 正 常 ８８ 节 段 ， 梗 死 节 段 ４４， 其 中 低 动 力 ５ 节 段 （ １１％ ） ， 无 动 力 ＋ 矛 盾 运 动 ３９ 节 段 （ ８９％） ， 静 息 状 态 与 ＬＤＤＳＥ 后 室 壁 动 力 及 ＭＣＥ 后心肌灌注变化情况见表 ２。
小 剂 量 多 巴 酚 丁 胺 可 增 加 心 肌 的 收 缩 力 、降 低 肺 静 脉 压 力 、不 增 加 心 率 ， 大 剂 量 在 增 加 心 肌 收 缩 力 的 同时可增加心率、降低血压。ＬＤＤＳＥ 常用于评价心肌梗 死患者的心肌存活性、检出冬眠心肌［４］。Ｓｂａｎｏ 等［５］认为 ＬＤＤＳＥ 与单光子发射计算机体层摄影术 在评价心肌梗 死后患者的存活心肌方面显示良好的一致性。ＳｏｎｏＶｕｅ－ 声诺维（ ２．４ ｍＬ／ｍｉｎ） ３０ ｓ 内均可达到满意的左 心 腔 显 影， ６０ ｓ 左右心肌出现显影， 此心肌显影效果在此后 逐渐增强并稳定， 后方衰减作用基本消失， 而弹丸式 注 射 法 因 剂 量 过 大 （ ５ ｍＬ ／ｍｉｎ 左 右 ） ， 左 心 腔 内 回 声 过强， 后方衰减作用明显， 我们的研究表明无论是 ＭＣＥ 还是 ＬＤＤＳＥ 对 患 者 均 无 不 良 反 应 ， 两 种 检 查 前 后心率、血压变化无明显差异， ＭＣＥ 检出 存 活 心 肌 的 准确性稍高于 ＬＤＤＳＥ， ＭＣＥ 与 ＬＤＤＳＥ 在评价存活心 肌时其观察一致率达 ８７％ （ Ｋａｐｐａ＝０．７７） 。
项目
心率（ 次 ／ｍｉｎ）
ＭＣＥ 前
７２．５２ ±９．３９
ＭＣＥ 后
７２． ±１０．９８
ＬＤＤＳＥ ５ μｇ ／（ ｋｇ·ｍｉｎ） ７３．８０ ±１２．５５