急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则 7.1

(三) 肾性 ARF (Intrinsic renal failure)
①狭义的ARF—急性肾小管坏死 (ATN)
＊少尿型（＜400ml∕d）
＊非少尿型（＞500ml∕d）
②肾间质性 ARF （急性肾间质病变）
③肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） ④肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管 病等） 以上四种 ＡＲＦ临床 较常见。此外，还有急性 肾皮质坏死及急性肾乳头坏死引起的 ARF ，但较少 见。
既往尚有做甘露醇试验者， 若给 ATN少尿患者 静脉注入甘露醇会有加重肾小管病变的可能， 在诊 断手段已很多的今天， 慎选此项试验。
肾性ARF发病过程及功能、代谢变化 （一）少尿型急性肾小管坏死
1、少尿期：尿量＜400ml/d 2、多尿期：尿量＞500ml/d（早期、晚期） 3、恢复期：尿量基本正常，肾功能基本恢复， 但是有一部分人肾功能不能完全恢复正常。
有氮质血症，少高钾血症 与少尿型可相互转化
急性肾衰竭的诊断要点
良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提 ARF是一个涉及内外科的急症， 更需按正确 诊断思路迅速做出诊断， 以利治疗。诊断ARF时 必须明确以下三个问题： （一）明确是否是急性肾衰竭； （二）明确急性肾衰竭的类型； （三）明确导致急性肾衰竭的病因。
早期无肾实质损害，属功能性肾衰。 晚期肾实质严重损伤，难以恢复。
肾后性 ARF 发病机制
尿路梗阻
肾小球囊内压↑ 肾小球有效滤过压↓
GRF↓
少尿无尿 内环境紊乱
肾后性 ARF 主要应与表现为少尿（无尿） 的肾性 ARF鉴别， 鉴别关键是检查有无尿路梗 阻因素及相应影像学表现存在。
(二) 肾前性 ARF (Prerenalfailure )
• • •
( 一) 明确是否是急性肾衰竭 在确认ARF之前，应首先排除CRF和假性氮 质血症。 1.CRF的主要特点：
① Scr升高与内生肌酐清除率(Ccr)下降相平行
②贫血
③肾脏常缩小
( 二) 明确急性肾衰竭的类型 ARF 确诊后即应鉴别它是哪种ARF, 是肾前性、 肾后性或肾性。这三种ARF 的治疗及预后十分不同, 故鉴别非常重要。 排除肾后性（梗阻性） ARF
ARF
国外还有应用氨甲酰化血红蛋白测定鉴别 急、慢性肾衰竭的报道， 认为肾衰竭时， 此结 果正常支持ARF，升高支持 CRF。国内尚无应 用经验。
原有慢性肾衰病史，有使用肾毒性物质，或者 有肾缺血病史，查肾功能，如果几天之内血肌酐较 原基础升高50%，可诊断在慢性肾衰基础上合并急 性肾衰(ARF on CRF) 。
原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、 失血、休克、 严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。
② 尿量减少，尿钠<10 mmol/L ，尿比重＞1.018，尿渗透 压＞500mosm/L。
③ Scr及BUN增高，且二者增高不成比例，BUN 增高更明 显 （当二者均以 ｍｇ／ｄｌ 做单位时，Scr与 BUN 的比 值＞10）。 ④ 尿常规正常或者有少量蛋白尿。
多尿（3000--5000ml/L）
脱水 低钾 低钠
• 恢复期
尿素氮、肌酐和尿量逐渐恢复正常，浓缩功能恢复 最慢，可能会遗留永久性浓缩、酸化功能障碍或GFR降 低；某些ARF 病人转为CRF 恢复期为3 月-1 年
（二）非少尿型急性肾小管坏死
肾小球损害轻于肾小管 尿量减少不明显
病程短，症状轻，预后较好
①既往有夜尿增多病史 ②双肾缩小，皮质变薄，皮、髓质分界不清 ③贫血/贫血+高血压 ④指甲肌酐或者头发肌酐增高。
CRF
值得关注的是，临床医生常常仅凭SCr判断是否有肾 衰，实际上肾小球滤过率（GFR）才能最真实反映肾功能 的情况。因为肾小球滤过率（GFR）测定和用公式计算都 很复杂，或者价格较高，而内生肌酐清除率(Ccr)与肾小球 滤过率（GFR）的变化具有平行关系，因此临床上常采用 内生肌酐清除率(Ccr)来判断慢性肾衰病情的严重程度。
肾脏尿素代谢异常
家族性氮质血症 增加尿素的产生 高蛋白饮食；输入氨基酸；分解代谢亢进；四环素；糖皮质内 固醇；应激
如果病人突然出现少尿、无尿并且SCr和/或 BUN明显升高，或者在医师密切监护下已经观察 到肾功能迅速恶化并达到急性肾衰竭(ARF) 诊断 标准，确诊ARF较容易。 无尿、少尿的患者，如果有使用肾毒性物质 ：如氨基糖甙类抗生素，造影剂，某些中草药， 以及蛇毒咬伤，吞服生鱼胆等；或者有肾缺血病
经上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时 ，则必须进行肾活检行病理检查。
二、急性肾衰竭病因与分类鉴别
• 按解剖部位 • •
肾前性 肾性 肾后性 一般而言，在全部 ARF中，肾前性约占 ５５％～６０％，肾性约占 ３５％～４０％(其中 绝大多数为急性肾小管坏死)，肾后性的仅占＜５ ％。 按临床特点 多尿型 少尿型 按器官 功能性 器质性
• 补液试验：1h 内静脉滴注 5％葡萄糖 1000ml， 观 • 呋噻米试验：补液试验后尿量无明显增加者， 还可
再做呋噻米试验进一步鉴别， 即静脉注射呋噻米 200mg， 观察 2h， 同补液试验标准判断结果。 察 2h， 若尿量增加至每小时 40ml 则提示为肾前 性 ARF， 若无明显增加则提示为 ATN。
• 少尿期的机能代谢变化
“四高一低” 1.低：少尿 2.水高：水中毒 3.K+高：高钾血症 4.H+高：代谢性酸中毒 5.N高：氮质血症
• 多尿期：
尿量逐步增加500ml/d以上 ， 预示肾脏开始修复，逐渐恢复功能。 多尿期还可以再细分为多尿早期和多 尿晚期。
肾脏滤过功能和肾血流恢复
1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿
③影像学检查常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩 张。若为下尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。
但是，若尿路梗阻发生非常迅速（如双肾 出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块 堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过 压迅速减少，患者立即无尿，此时则见不到肾 盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要 有所认识。
② 肾前性ARF均由有效血容量不足引起，如脱 水、 大量失血、休克、严重心衰、严重肾病 综合征等。这类肾前性ARF均可找到明确的
原因，不难诊断。
问题在于，如何判断血容量不足引起的少尿与 无尿是处于肾前性ARF，还是已进入ATN阶段。这 在临床上至关重要。因为两者在治疗原则上正好相 反。比如将肾前性ARF误诊为缺血型ATN，则因严 格限制进水量，而使本来可以逆转的肾前性ARF加 速进展为ATN。 临床上两者的鉴别主要靠尿诊断指数。 没有条件时补液试验也是值得尝试的。
女性在计算结果上×0.85 标准体表面积1.73m2 校正Ccr(ml/min)在计算结果上× 病人体表面积 注意：Cockcroft公式对于老年人、儿童 及过于肥胖者不适用。
①肾衰竭尚不严重即出现少尿，或者发病时曾有一 过性少尿。 ②出现肾衰竭前有诱发ARF的病因：如脱水、失血 、手术、药物、毒物等； ③肾功能恶化迅速。 ④双肾体积正常或者增大。 ⑤指甲肌酐或者头发肌酐正常范围而SCr很高。
急性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则
肾病科 余秉治
2007.8.15
一 确立急性肾衰竭的诊断 急性肾衰竭？ 慢性肾衰竭？ 在慢性肾衰竭基础上的急性加重（合 并急性肾衰竭）？ 二 急性肾衰竭病因及分类鉴别 １．肾后性 ２．肾前性 ３．肾性 三 治疗原则
一、确立急性肾衰竭的诊断
急性肾衰竭(ARF)指由多种病因引起的临床 综合征，表现为肾功能在数小时或数周内急骤恶 化，肾小球滤过率降至正常值的50%以下,体内代 谢产物潴留，水电解质及酸碱平衡紊乱。 如果检查发现一个病人SCr和/或BUN异常升 高，马上要回答的问题是：
(一) 肾后性 ARF (Postrenalrenal failure)
原因 肾以下尿路梗阻
临床特点 ：
① 有导致尿路梗阻的因素存在。多由尿路器质性
疾病引起（ 如尿路内、外肿瘤， 尿路结石、血 块或坏死肾组织梗阻， 前列腺肥大等）， 但也 可由尿路功能性疾病导致（如神经源性膀胱） 。
② 临床上常突然出现无尿， 部分患者早期可先无尿 与多尿交替， 然后完全无尿， SCr 及 BUN迅速上 升。
排除肾前性（功能性）ARF
肾性ARF
( 三) 明确导致急性肾衰竭的病因
•
在明确ARF 的类型后, 还应力求明确其病因, 将 有利于制定治疗措施及判断预后，如：
1. 肾前性及肾后性ARF, 若能明确病因并尽早去除 , ARF 常可自行恢复 。 ① 肾后性ARF多有尿路梗阻所致，一旦诊断成立， 如果可通过手术解除，ARF有望迅速、完全治愈 。如果延误诊治，肾后性ARF将转变为不可逆的 肾实质损害。 因此详细询问病史、认真仔细体检以及急诊 B超检查就显得尤为重要。
肾前性ARF与ATN鉴别
尿诊断指数
指标 尿比重 尿渗透压（mOsm/L） 尿钠（mmol/L） 尿钠排泄分数 肾衰指数（mmol/L） 尿肌酐/血肌酐 肾前性ARF >1.018 >500 <10(20) <1 <1 >40 ATN <1.015 <250(350) >20(40) >1 >1 <20
慢性肾脏病是指肾损伤或者GFR ＜60ml/min/1.73m2持续3个月。
实测法计算Ccr
尿肌酐(umol/l)
Ccr(ml/min) =
血肌酐(umol/l)
Hale Waihona Puke ×每分钟尿量(ml/min)
根据血清肌酐计算Ccr的Cockcroft-Gault公式： (140－年龄)×体重(kg) × 88.4 Ccr(ml/min) = 72× Scr(umol/l)