2021年慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南

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欧阳光明（2021.03.07）

慢性肾衰竭（附慢性肾脏病诊疗指南【概述】

慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF) 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率

（glomerular filtration rate, GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合

征，简称慢性肾衰。

慢性肾衰可分为以下四个阶段:(1)肾功能代偿期；(2)肾功能失代偿期；(3)肾功能衰竭

期(尿毒症前期)；(4)尿毒症期（表 48-1)。

表 48-1 我国 CRF 的分期方法（根据 1992 年黄山会议纪要）

CRF 分期肌酐清除率(Ccr) 血肌酐(Scr) 说明

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(ml/min) (μmol/l) (mg/dl)

肾功能代偿期 50～80 133～177 1.5～2.0 大致相当于 CKD2 期

肾功能失代偿期 20～50 186～442 2.1～5.0 大致相当于 CKD3 期

肾功能衰竭期 10～20 451～707 5.1～7.9 大致相当于 CKD4 期

尿毒症期<10 ≥707 ≥8.0 大致相当于 CKD5 期

注：肌酐分子量为 113，血肌酐的单位互换系数为 0.0113 或 88.5。如: 1.5 mg/dl=1.5×88.5= 132.75μmol/l ≈ 133μmol/l或1.5÷0.0113=132.74μmol/l

≈ 133μmol/l

晚近美国肾脏病基金会 K/DOQI 专家组对慢性肾脏病(chronic kidney diseases，CKD)

的分期方法提出了新的建议（见附录: 慢性肾脏病）。显然，CKD 和 CRF 的含义上有相当大的

重叠，前者范围更广，而后者则主要代表 CKD 患者中的 GFR 下降的那一部分群体。

CRF 的病因主要有原发性与继发性肾小球肾炎(如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼

疮性肾炎等)、肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾

病等）、肾血管病变、遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）等。在发达国家，糖尿病肾病、

高血压肾小动脉硬化已成为CRF 的主要病因，在发展中国家，这两种疾病在 CRF 各种病因中

仍位居原发性肾小球肾炎之后，但近年也有明显增高趋势。双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的

“缺血性肾病”（ischemic nephropathy），在老年 CRF 的病因中占有较重要的地位。

【临床表现】

在CRF 的不同阶段，其临床表现也各不相同。在CRF 的代偿期和失代偿早期，病人可以

无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数病人可有食欲减退、代谢性酸

中毒及轻度贫血。CRF 中期以后，上述症状更趋明显。在尿毒症期，可出现急性心衰、严重

高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至有生命危险。

1. 水、电解质代谢紊乱慢性肾衰时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。

在这类代谢紊乱中，以代谢性酸中毒和水钠平衡紊乱最为常见。（1）代谢性酸中毒：在部分轻中度慢性肾衰（GFR>25 ml/min，或血肌酐<350μmol/l）

患者中，部分患者由于肾小管分泌氢离子障碍或肾小管 HCO3

-的重吸收能力下降，因而可发生

正常阴离子间隙的高氯血症性代谢性酸中毒，即肾小管性酸中毒。当 GFR 降低至<25 ml/min

（血肌酐>350μmol/l）时，肾衰时代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质因肾的排泄障碍而潴

留，可发生高氯血症性（或正氯血症性）高阴离子间隙性代谢性酸中毒，即“尿毒症性酸中

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毒”。轻度慢性酸中毒时, 多数患者症状较少，但如动脉血 HCO

-3 < 15 mmol/L，则可出现明

显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。

（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，

肾脏对钠负荷过多或容量过多，适应能力逐渐下降。水钠潴留可表现为不同程度的皮下水肿

或/和体腔积液，这在临床相当常见；此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。低血

容量主要表现为低血压和脱水。低钠血症的原因，既可因缺钠引起（真性低钠血症），也可

因水过多或其它因素所引起（假性低钠血症），而以后者更为多见。

（3）钾代谢紊乱：当GFR 降至20-25ml/min 或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此

时易于出现高钾血症；尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，

更易出现高钾血症。严重高钾血症(血清钾>6.5mmol/l)有一定危险，需及时治疗抢救。有时

由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾利尿剂等因素，也可出现低钾血症。

（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。钙缺乏主要与钙摄入不足、活性

维生素 D 缺乏、高磷血症、代谢性酸中毒等多种因素有关，明显钙

缺乏时可出现低钙血症。

血磷浓度由肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。当肾小球滤过率下降、尿内排出减少，

血磷浓度逐渐升高。在肾衰的早期，血钙、磷仍能维持在正常范围，且通常不引起临床症状，

只在肾衰的中、晚期（GFR<20ml/min）时才会出现高磷血症、低钙血症。低钙血症、高磷血

w症、活性维生素D 缺乏等可诱发甲状旁腺激素（PTH）升高, 即继发性甲状旁腺功能亢进（简

称甲旁亢）和肾性骨营养不良。

（5）镁代谢紊乱：当GFR<20ml/min 时，由于肾排镁减少，常有轻度高镁血症。患

者常无任何症状; 如使用含镁的药物(抗酸药、泻药等), 则更易于发生。低镁血症也偶可出

现，与镁摄入不足或过多应用利尿剂有关。

2. 蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱

CRF 病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），也可有血清白蛋

白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等。上述代谢紊乱主要与蛋白质分解增多或/

和合成减少、负氮平衡、肾脏排出障碍等因素有关。

糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，前者多见，后者少见。高脂血症