第五章温病常用诊法

第五章温病常用诊法第五章温病常用诊法目的要求l．掌握温病常见的舌象、斑疹、白的辨析。

2．熟悉发热、神志异常、痉、厥脱等的辨析。

3．了解齿象的临床意义。

基本内容1．重点讲授发热、神志异常、痉、厥脱等症的形成机理、类型及鉴别要点。

2．明确斑疹、白疒形态、分布、成因、诊断意义。

3．舌诊的内容在下篇《温热论》中结合相关条文进行讲述。

4．简介齿象诊察意义。

教学方法以课堂讲授为主，适当配合电化教学手段。

一、辨舌（舌诊的内容在《温热论》中结合相关条文进行讲述。

）辨舌，又称舌诊，是通过对舌苔和舌质及其形态的观察，来判断病证性质的一种诊断方法。

它是温病诊断中的一种非常重要的方法。

舌与心、肝、肾、脾、膀胱、三焦等脏腑有许多经络相通，同时又与肺、小肠、大肠等脏腑有间接的联系，从而使舌与全身各脏腑有着密切的联系。

温病过程中舌的变化既迅速又明显，凡脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏、邪正消长、病情轻重、病位浅深、预后好坏等等，都能较客观地反映在舌象上。

温病舌诊的临床意义大致有以下几方面：（1）区分病邪类型：由于温邪性质的差异，温病所表现出的舌苔有所不同。

手少阴心经之别系舌本，足太阴脾经连舌本，散舌下，足少阴肾经挾舌本，足厥阴肝经络舌本······足太阳之筋，其支者，别入结于舌本；足少阳之筋，入系舌本······这些说明五脏六腑都直接或间接的通过经络、经筋与舌相连。

（2）分析病机证侯：通过舌象的观察，可以了解温病过程中各个阶段不同的病机变化及证侯类型。

（3）判断病情传变：温病过程中的病情轻重与预后，与病邪的轻重、浅深、正气的强弱、盛衰，特别是津液的存亡密切相关，而这些都可以从舌象的变化上反映出来。

（4）指导立法用药：由于舌象变化能比较客观、准确地反映温病内在的病机变化，因而对选方用药有重要的指导意义。

舌象的变化主要为舌苔和舌质两个方面。

舌诊则主要观察其形态、色泽、润燥以及动态的变化。

（－）舌苔舌苔是由胃气熏蒸而形成的。

在温病过程中，发热、伤津和脾胃功能失常等原因，可以使舌苔有许多不同的表现，临床上主要观察其色泽、厚薄、润燥等情况。

舌苔的变化主要反映卫分和气分的病变，尤其能反映出病邪的性质和津液的盈亏。

1．白苔（1）苔薄白欠润，舌边尖略红：为温病初起邪在卫分的征象，多见于风温初起。

风寒表证也可见薄白苔，但质地润泽，舌色正常。

（2）苔薄白而干，舌边尖红：为温病邪未解、肺津已伤的征象。

可见于风热之邪较盛而津液已耗，但病位仍在卫分者。

素体津液亏损而又外感风热者，外感燥热而邪在肺卫者亦可见。

（3）苔白厚而粘腻：多伴有口吐浊厚涎沫，其苔白厚布满全舌，垢腻润泽，其上多有粘涎附着，为湿热相搏、浊邪上泛的征象。

多见于湿温病过程中湿阻气分而湿浊偏盛的病证。

（4）苔白厚而干燥，舌质红：为脾湿未化而胃津已伤的征象。

也可见于胃燥肺气受伤之证，胃津不足，不能上承，而肺气又受伤，气不能化液。

（5）苔白腻而舌质红绛：为湿遏热伏之征象。

一般属气分病变，即湿热性质的温病，邪在气分，湿邪阻遏而致热邪内伏。

此外，热毒已入营分而又兼有湿邪未化者也可见到此种舌象，临床上当有营章虚谷把苔的生成与草的生成进行比较，舌上生苔有如地上长草。

正常人的舌苔如初生之草，但必须有根（薄白有根），它是胃中阳气蒸腾胃中津液与浊气上承于口而形成。

分证的其他表现。

（6）白苔滑腻厚如积粉而舌质紫绛：为湿热秽浊郁闭膜原之征象。

病多凶险，多见于温疫病。

（7）白苔如碱状：为温病兼有胃中宿滞挟秽浊郁伏之征象。

其苔垢白厚粗浊而板滞，有如石碱状，多见于湿热性质温病。

（8）白砂苔：又名水晶苔。

为邪热迅速化燥入胃，苔未及转黄而津液已大伤之象。

其舌苔白厚而燥裂如砂石，扪之糙涩。

（9）白霉苔：为秽浊之气内郁而胃气衰败之征象。

预后多属不良。

其舌满生白衣，有如霉状，或生糜点，或如饭粒样附着，或如豆腐渣样，刮之易去。

常见于湿温、伏暑等湿热性质温病，或温病久治不愈，胃气大伤者。

总之，白苔有厚薄润燥之分，薄者主表，病属卫分，一般见于温病初起，病变尚轻浅；厚者主里，病属气分，多见于湿热为患；润者主津伤不甚；燥者则提示津液已伤。

白砂苔、白霉苔为危重证的表现。

2．黄苔多由白苔转化而来，温病中常见的黄苔主要有以下几种：（1）薄黄苔：如苔薄黄不燥者，为邪热初入气分，津伤不著；如苔薄黄而干燥，为气分热甚，津液已伤。

（2）黄白相兼苔：为邪热已入气分，但表邪未尽解之征象。

一般较薄而干燥，如白厚腻，为湿甚之象，不是表邪末除的表现。

（3）苔黄干燥：其苔不甚厚而干燥，为气分邪热炽盛，津液受伤的征象。

（4）苔老黄燥裂：其苔色深黄，焦燥起芒刺，苔有裂纹，为阳明腑实证之征象。

（5）黄腻苔或黄浊苔：为湿热内蕴之征象。

多见于湿热性质温病，湿热流连于气分。

总之，黄苔主里，属实、属热，为邪在气分的主要舌苔表现。

其有厚薄润燥之分，并须观察是否兼有白苔。

一般来说，薄者病变膜原“外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也”（薛生白）较轻浅，厚者则较深重，润泽者津伤不著，干燥者为津液已伤。

3．灰苔灰而燥者多从黄燥苔转化而来，主热盛阴伤；其灰而润滑者多从白腻苔或黄腻苔转化而来，主痰湿或阳虚。

（1）灰燥苔：多伴有舌苔焦燥起刺，阳明腑实而阴液大伤之征象。

（2）灰腻苔：为温病兼挟湿邪内阻的征象。

若伴有胸痞脘闷，渴喜热饮，或吐痰浊涎沫，为痰湿内盛的表现。

（3）灰滑苔：温病后阳虚有寒，伴有舌质淡、肢冷、脉细或吐泻等症。

湿温病后期由湿胜伤阳演变为寒湿之证时，可见此舌。

总之，灰苔所反映的病理变化，有寒热虚实及痰湿之别，主要依据其润燥及全身证候予以辨别。

4．黑苔由黄苔或灰苔发展而来，往往标志病情危重。

（1）黑苔焦燥起刺，质地干涩苍老：苔黑而干，中心较厚，焦燥起刺，扪之糙涩无津，为阳明腑实，肾阴耗竭之征象。

多见于热结肠腑，应下失下，而致阴液耗竭的危重病证。

（2）黑苔薄而干燥或焦枯：苔黑干燥无津，薄而无芒刺，舌体色绛而枯萎不鲜。

为温病后期，邪热深入下焦，肾阴耗竭的征象。

如见苔黑干燥而舌质红，兼有心中烦不得卧，为真阴欲竭而壮火复炽，即“津枯火炽”征象。

（3）遍舌黑润：通体黑润无明显苔垢，为温病兼夹痰湿之征象。

见于胸膈素有伏痰而复感温邪者，多伴有发热、胸闷、渴喜热饮等症状而无其他险恶征象。

（4）舌苔干黑，舌质淡白无华：湿温病热入营血，灼伤阴络，大量下血，气随血脱时可见此种舌象。

因病变发展迅速，舌苔未及转化而苔色仍黑，因气随血脱而舌质变为淡白无华。

（5）黑苔滑润而舌淡不红：苔色黑而润滑多津，舌淡不红，为湿温病后期湿胜阳微，转化为寒湿之证的征象。

与灰滑苔主病相似。

总之，黑苔多主重危病证，所主病证有寒热虚实之别。

热盛阴竭，痰浊及寒湿证均可见之。

（二）舌质舌质由血液荣养，温病过程中，邪热深入营血，耗血动血时，舌质必有变化。

对舌体的色泽、形态等方面的观察，可以辨热入营血的病候，尤能反映出邪热的盛衰和脏腑、营血、津液的盈亏。

1．红舌舌色稍深且满舌红赤，多为邪热亢盛或渐入营分的标志。

（1）舌尖红赤起刺：为心火上炎之征象。

多见于红绛舌之早期。

（2）舌红中有裂纹如人字形，或舌中生有红点：为心营热极之征象。

（3）舌质光红柔嫩，望之似润，扪之干燥：邪热初退而津液未复之征象。

（4）舌淡红而干，其色不荣：为心脾气血不足，气阴两虚之征象。

多见于温病后期邪热已退而气阴未复的病证。

2．绛舌深红色。

多由红舌发展而来，病变更为深重，标志邪热已入心营。

（1）舌质纯绛鲜泽：多为热入心包之征象。

（2）舌绛而干燥：为邪热入营，营阴耗伤之征象。

（3）舌绛而舌面上有大红点：为心火炽盛，热毒乘心之征象。

（4）舌绛而有黄白苔：为邪热初传入营而气分之邪未尽之征象。

（5）舌绛，上罩粘腻苔垢：为热在营血而兼挟有痰湿或秽浊之气。

此时每易发生痰浊蒙蔽心包，而有神志异常的症状。

（6）舌绛光亮如镜：又称镜面舌。

舌上无苔，色绛而光亮如镜面，干燥无津，为胃阴衰亡的征象。

（7）舌绛不鲜，干枯而萎：为肾阴耗竭之征象,病情多危重，多见于温病后期。

总之，绛舌标志温病的病情较为深重。

其反映的病理有虚实之分：色鲜泽者多主实证；干燥光亮，甚至干枯不荣者为阴液耗伤的表现。

3．紫舌色深而暗。

是从绛舌发展而来，病候更为深重。

在营、血分，正气衰，胃中津液大伤，故多见无苔，以辨舌质为主。

（1）舌焦紫起刺：又称杨梅舌，舌体紫红而有点状颗粒突起于舌面，为血分热毒极盛之征象。

常为热盛动血或动风的先兆。

（2）舌紫晦而干：其色如猪肝，故又名猪肝舌，为肝肾阴竭之征象。

属危重病候，预后多不良。

（3）舌紫而瘀暗，扪之潮湿：为内有瘀血之征象。

常见于素有瘀伤宿血而又感受温邪者。

可伴有胸胁或腹部刺痛等症状。

此外，有舌色淡紫而青滑者，多属阴寒之证。

伴有畏寒、肢冷、脉微等虚寒症状，在温病中少见。

（三）舌态即舌体的形态（1）舌体强硬：为气液不足，络脉失养所致，每为动风惊厥之兆。

（2）舌体短缩：为内风扰动，痰浊内阻舌根之征象。

（3）舌卷囊缩：指舌体卷曲，兼有阴囊陷缩，为病已深入厥阴的危重征象。

（4）舌体痿软：指舌体软弱无力，不能伸缩或伸不过齿，为肝肾阴液将竭之征象。

（5）舌斜舌颤：为肝风内动之征象。

（6）舌体胀大：如兼黄腻苔垢满布者，为湿热蕴毒上泛于舌之征象。

如舌体肿大，其色紫晦者，为酒毒冲心之征象。

（四）温病舌诊注意点温病的舌诊除了要熟悉舌苔、舌质、舌态的表现和所主病证外，还应该注意：1．舌苔舌质互参两者所反映的邪正状况各有侧重。

一般情况下，二者的变化是统一的，如舌红而苔黄燥者反映了热甚而阴伤。

但也有不一致的情况，如舌质红绛可与白苔并见，有舌红绛而苔白滑腻者，为湿浊未化而邪热已入营分，气分之邪未尽。

2．注意动态变化有助于把握病势的发展和邪正的进退。

如舌苔从薄白苔变黄再转为灰黑，表示病邪从表入里，邪势渐甚；如舌苔、舌质由润转燥，提示津液已伤，或湿邪已经化燥；如舌苔从厚浊变薄，或由板滞而转松散，多为病邪消退之象；如原有苔垢突然退净而舌面光剥，为胃液耗亡，预后多不良；如伏气温病初起舌红无苔而渐见苔布，多为内伏于营血之邪热外转气分之象；如舌质由红绛而突然转为淡红，多属阳气暴脱所致。

二、验齿叶天士说；“再温热之病，看舌之后亦须验齿。

齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”，对于判断热邪的轻重与津液的存亡有一定的参考价值。

1．牙齿润燥主要看门齿。

津液不足或津液不能上布，牙齿失却濡润就会表现为干燥不润。

（1）光燥如石：齿面干燥，但仍有光泽。

为胃热津伤，肾阴未竭。

如见于温病初起而伴有恶寒无汗等症状，则属于卫表郁闭，津不上布，一经发散表邪，表疏气通，津液得以上布，其齿燥即可转润。

（2）燥如枯骨：指齿面枯燥而无光泽，为肾阴枯竭，预后不良。