中性粒细胞缺乏患者感染的诊疗吴德沛
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊治中国专家共识(2023版)解读PPT课件
06
专家共识总结与展望
本次共识主要成果回顾
确立了中性粒细胞减少在肿瘤化疗患者中的诊断标准和分级，为临床医生的诊断和治疗提供了明确的 指导。
总结了针对中性粒细胞减少的现有治疗措施，包括药物治疗、非药物治疗以及支持治疗等，为临床医生 提供了全面的治疗选择。
强调了预防中性粒细胞减少的重要性，提出了相应的预防措施和建议，有助于降低患者的感染风险和改 善生活质量。
提高公众认知度和重视程度
01
02
03
加强中性粒细胞减少相关知识的 宣传和教育，提高公众的认知度 和重视程度。
鼓励患者及其家属积极参与中性 粒细胞减少的预防和治疗，加强 自我管理和保健意识。
倡导社会各界关注中性粒细胞减 少患者的健康问题，为患者提供 更多的支持和帮助。
THANKS
感谢观看
预防感染
化疗期间患者应保持良好的个人 卫生习惯，避免接触感染源，同 时医护人员应严格执行无菌操作 ，减少医源性感染的发生。
治疗方法选择及注意事项
中性粒细胞减少的治疗
根据中性粒细胞减少的程度和持续时间，可选择使用粒细 胞集落刺激因子（G-CSF）等药物促进中性粒细胞生成，或 采用抗生素等药物预防感染。
肿瘤化疗导致的中性粒细胞减少诊 治中国专家共识(2023版)解读
汇报人：xxx 2024-01-24
目 录
• 引言 • 中性粒细胞减少概述 • 肿瘤化疗与中性粒细胞减少关系 • 诊治原则与方法 • 并发症处理与风险评估 • 专家共识总结与展望
01
引言
共识背景与意义
中性粒细胞减少是肿瘤化疗常见并发症，严重影响患者治疗效果和生存质 量。
临床表现与诊断
临床表现
中性粒细胞减少的临床表现因病因和程 度而异。轻度减少可能无明显症状，而 重度减少则可能导致严重的感染甚至危 及生命。常见的症状包括发热、乏力、 头晕、食欲减退等。此外，患者还可能 出现口腔溃疡、皮肤感染等并发症。
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南(2020年版)
中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2020年版）中性粒细胞缺乏（粒缺）伴发热患者是一组特殊的疾病人群。
由于免疫功能低下，炎症相关临床症状和体征常不明显，病原菌及感染灶也不明确，发热可能是感染的唯一征象，如未及时给予恰当的抗菌药物治疗，感染相关死亡率高。
因此，充分认识粒缺伴发热患者的相关风险、诊断方法以及如何合理使用抗菌药物，对于降低粒缺伴发热的发生率和死亡风险至关重要。
《中国中性粒细胞缺乏伴发热患者抗菌药物临床应用指南（2016年版）》发表至今4年，对临床诊疗发挥了很好的指导作用。
期间国际及国内关于粒缺伴发热的诊疗理念发生了一些重要变化，我国在粒缺伴发热的病原学，尤其是耐药菌监测方面也积累了大量临床研究和流行病学数据，新型靶向药物及免疫治疗的应用带来新的危险因素。
因此，参考欧洲白血病感染相关指南（ECIL指南）[1,2,3]、美国感染病学会（IDSA）肿瘤合并粒缺患者治疗指南（IDSA指南）[4]、2019年西班牙血液恶性肿瘤患者粒缺伴发热管理共识[5]等，结合我国当前细菌流行病学、耐药菌监测数据及抗菌药物临床应用经验总结，中华医学会血液学分会和中国医师协会血液科医师分会对2016年版指南进行修订。
一、定义1．粒缺：指外周血中性粒细胞绝对计数（ANC）<0.5×109/L，或预计48h后ANC<0.5×109/L；严重粒缺指ANC<0.1×109/L。
2．发热：指单次口腔温度≥38.3℃（腋温≥38.0℃），或口腔温度≥38.0℃（腋温≥37.7℃）持续超过1h。
粒缺期间应避免测定直肠温度，以防止定植于肠道的微生物侵入。
需要指出的是，发热是粒缺患者应用抗菌药物的指征，由于这群患者临床表现差异较大，临床医师的判断在决定是否需要给患者使用抗菌药物治疗时起着关键性作用。
中性粒细胞缺乏患者细菌感染的诊治
医学PPT
14
诺卡菌
● 厌氧革兰阳性杆菌
● 诺卡菌肺部感染胸片表现：变化较大，最常见为结节、 结节状浸润性病变、胸膜腔积液或厚壁偏心空洞
● 采用真菌培养基可以提高阳性率
● 治疗首选:磺胺类药物，治疗持续时间>3个月
医学PPT
15
难辨梭状芽胞杆菌
● 产芽孢G+厌氧杆菌，条件致病菌，可医源性传播 ● 3种毒力因子：毒素A（肠毒性）、毒素B（细胞毒性)
金葡菌感染者、带菌患者和医务工作者：均可成为 MRSA院内感染的传播途径 ●推荐治疗方案： 甲氧西林敏感菌：半合成青霉素 MRSA：糖肽类药物（万古霉素、去甲万古霉素或替考拉宁）
医学PPT
11
草绿色链球菌
● 兼性厌氧菌，分布：口腔，上呼吸道及胃肠道 ● 感染相关的危险因素：
粒缺、粘膜炎、单纯疱疹病毒感染、预防性抗生素、 质子泵抑制剂或2型组胺受体拮抗剂 ● 减少口腔来源草链菌感染风险：BMT前处理病齿，粒缺期 坚持抗菌溶液漱口 ● 推荐治疗：青霉素敏感菌株：首选青霉素 严重感染如心内膜炎等：同时加用氨基糖甙类 青霉素高度耐药菌株：推荐糖甙类
粒细胞缺乏症患者 细菌感染的诊治
医学PPT
1
一、感染流行病学
细菌感染：
● 革兰阴性（G－ ）菌 ● 革兰阳性（G＋ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
医学PPT
2
真菌感染：
● 念珠菌 ● 曲霉菌
粒减2周左右 粒减第3周或以后
粒缺期延长——真菌感染的高危因素
● 粒缺或恢复期、中心静脉置管的BMT患者最常见的 医源性致病菌
● 可致伤口感染和导管相关感染
粒细胞缺乏症患者发热时的抗感染治疗
4、血细菌、真菌培养 Ａ．抽血量 国际上并没有明确的规 定，但抽血量对培养结果的阳性率 影响明显。一般情况主张为 20~40ml。 Ｂ．穿刺点 外周静脉或/和中心静脉置管处 有助于判断中心静脉置管处有无 感染
5、缺乏相应临床症状时鼻前庭、咽 喉部、大小便培养临床意义不大。 但在出现临床症状时培养出的阳性 结果有助于感染的全面控制。
2）病原学不明确 低危组：
口服药物后无并发症，继续原治疗。 静脉用药后无并发症，48小时后成人改口 服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸钾。
高危组：
没有并发症，继续使用相同的静脉抗生素。
治疗持续时间
ANC连续2天 >100 /ul ,没有明确 的感染灶,且培养为阴性结果，体温正常 24 h后停用抗生素治疗。 ANC〈500/ul ，没有并发症，体 温正常5-7天后停止治疗
2）经验性地使用万古霉素仅适 用于有G+菌高度感染可能的 患者
六、初始治疗后的再评估和后 续治疗
（一）再评估的内容 1. 2. 3. 4. 感染部位 病原菌 病人对初始治疗的反应性 病人粒细胞回升时间评估
（二）再评估后的治疗及治疗时间 1、初始治疗3-5天后后体温恢复正常
1）病原学明确： 低危或高危组均按病原学调整用药， 原则上用药时间持续至中性粒细胞>500 个/ul， 可考虑停药。具体可依据感染 部位及病原学估计治疗时间。源自3、评价有无万古霉素使用指针
A. 严重的、有明显临床症状的血管置管 相关性感染。 B. 有确切的粘膜损伤，并对青霉素耐药 的草绿色链球菌高度易感。 C. 多次血培养结果都为G+菌者 D. 培养出有β -内酰胺酶耐药性的肺炎 球菌或耐甲氧西林的金葡菌
E 有低血压或严重休克并且尚不明确致 病菌类型的患者 F 接受了预防性的环丙沙星或复方新诺 明治疗的患者 这些广谱、针对G+菌、兼顾G¯ 菌的 抗生素的使用使继发感染的机会大大 增加。
强化免疫抑制及非清髓异基因造血干细胞移植两种方法治疗重型再生障碍性贫血的疗效探讨硕士论文
强化免疫抑制及非清髓异基因造血干细胞移植两种方法治疗重型再生障碍性贫血的疗效探讨作者：苗瞄学位授予单位：苏州大学参考文献(68条)1.邓家栋.杨崇礼.杨天楹.王振义.张之南.李家增邓家栋临床血液学 20012.Gaziev D.Giardini C.Galimberti M Bone marrow transplantation for transfused patients with severe aplastic anemia using cyclophosphamide and total lymphoid irradiation as conditioning therapy: long-term follow-up from a single center 19993.Bacigalupo A.Hows J.Gluckman E Bone marrow transplantation versus immunosuppression for treatment of severe aplastic anemia: a report of the EBMT SAA Working Party 19884.Paquette PL.Tabjani N.Franc M Long term outcome of aplastic anemia in adults treated with antithymocyte globulin: comparison with bone marrow transplantation 19955.Doney K.Leisenring W.Storb A Primary treatment of acquired aplastic anemia: outcomes with bone marrow transplantation and immunosuppressive therapy 19976.Slavin S.Nagler A.Naparstek A Nonmyeloablative stem cell transplantation and cell therapy as an alterntive to conventional bone marrow transplantation with lethal cytoreduction for the treatment of malignant and nonmalignant hematologic disease 19987.董陆佳.叶根耀现代造血干细胞移植治疗学 20018.Chan KW.Li CK.worth LL A fludarabine-based conditioning regimen for serere aplastic anemia 20019.达万明.裴雪涛现代血液病学 200310.Wu BY.Guo KY.Song CY Mixed chimera converted into full donor chimera with powerful graft-versus-leukemia effects but no graft-versus-host disease after non T cell-depleted HLA-mismatched peripheral blood stem cell transplantation 200011.Gomez JR.Garcia M J.Serrano J Chimerism analysis in long-term survivor patients after bone marrow transplantation for severe aplastic anemia 199712.郑以州.储榆林.邵宗鸿抗淋巴细胞球蛋白联合环孢霉素A治疗重型再生障碍性贫血的临床研究[期刊论文]-中华血液学杂志 1999(4)13.Neal S.Barrett A The treatment of severe acquired aplastic anemia 1995(06)14.Trikha M.Sahnoun Z.Kaabchi Treatment of aplastic anemia with cyclosporin,predsoline and androgens results 1996(06)15.Dinco CG.Saka B.Aktan M Very severe aplastic anemia following reseaction of lymphocyticthymoma:effectiveness of antilymphocyte globulin,cyclosporinA,and granulocyte-colony stimulatingfactor 2000(01)16.郑以州.储榆林ALG/ATG治疗严重型再生障碍性贫血疗效机制研究进展 1997(05)17.Julie F.Charlotte V.Sian R Direct binding of antithymoctye globulin to haemopoietic progenitorcells in aplastic anemia 200318.张芬琴.曾晓颖.沈志祥环孢素联合泼尼松和雄性激素治疗再生障碍性贫血 1998(05)19.王鲁群.马晓星.迟翠芳再生障碍性贫血患者细胞免疫指标的观察 1998(01)。
替加环素治疗血液病粒细胞缺乏患者感染疗效分析_高苏
ｄｏｉ：１０．１１８１６／ｃｎ．ｎｉ．２０１４－１３４５１４·论 著·替加环素治疗血液病粒细胞缺乏患者感染疗效分析高苏，李正，仇惠英，金正明，唐晓文，傅铮铮，马骁，韩悦，陈苏宁，孙爱宁，吴德沛（苏州大学附属第一医院血液科江苏省血液研究所卫生部血栓与止血重点实验室，江苏苏州２１５００６）摘要：目的 分析替加环素治疗血液病粒细胞缺乏患者疑诊耐药菌感染中的疗效和安全性。
方法 收集２０１２年５月－２０１３年４月医院血液科收治的４４例伴粒细胞缺乏疑诊耐药菌感染的血液病患者，予替加环素１００ｍｇ负荷剂量，继以５０ｍｇ １２ｈ一次维持剂量抗感染治疗，按用药情况分为单用替加环素组２１例、初始单用替加环素后联合其他抗菌药物组９例及初始即联合其他抗菌药物组１４例，按卫生部２００７年颁布的抗菌药物疗效标准评价其疗效，同时观察其不良反应。
结果 ４４例粒细胞缺乏血液病患者共治愈１９例，治愈率为４３．２％，治疗有效患者，体温恢复正常平均时间２．４７ｄ；单用替加环素、初始单用替加环素后联合其他抗菌药物、初始即联合其他抗菌药物的患者治愈率分别为４７．６％、４４．４％、３５．７％；替加环素的不良反应发生率为２５．０％，主要为恶心、呕吐、腹泻，分别占１５．９％、１３．６％、６．８％。
结论 替加环素治疗粒细胞缺乏血液病患者耐药菌感染具有较好的疗效；对于碳青霉烯类等广谱抗菌药物治疗３～５ｄ无效，考虑耐药菌感染的患者，可尽早应用替加环素治疗，替加环素引发的不良反应较少。
关键词：替加环素；耐药菌；中性粒细胞缺乏；血液病中图分类号：Ｒ９７８．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５－４５２９（２０１４）０４－０８６０－０３Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｂｙ Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｉｎ ｈｅｍａｔｏｐａｔｈｙ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓＧＡＯ Ｓｕ，ＬＩ Ｚｈｅｎｇ，ＱＩＵ Ｈｕｉ－ｙｉｎｇ，ＪＩＮ Ｚｈｅｎｇ－ｍｉｎｇ，ＴＡＮＧ Ｘｉａｏ－ｗｅｎ，ＦＵ Ｚｈｅｎｇ－ｚｈｅｎｇ，ＭＡ Ｘｉａｏ，ＨＡＮ Ｙｕｅ，ＣＨＥＮ Ｓｕ－ｎｉｎｇ，ＳＵＮ Ａｉ－ｎｉｎｇ，ＷＵ Ｄｅ－ｐｅｉ（Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｓｏｏｃｈｏｗ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ，Ｊｉａｎｇｓｕ２１５００６，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ａｎｄ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｏｆ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｂａｃｔｅｒｉａ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．ＭＥＴＨＯＤＳ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ４４ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ ｏｆｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｂａｃｔｅｒｉａ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｆｒｏｍ Ｍａｙ ２０１２ｔｏ Ａｐｒ．２０１３ｉｎ ｈｅｍａｔｏｌｏｇｙ ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ａｎｄｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ（１００ｍｇ ｌｏａｄｉｎｇ ｄｏｓｅ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ａ ｍａｉｎｔｅｎａｎｃｅ ｄｏｓｅ ｏｆ ５０ｍｇ ｑ１２ｈ）．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ：Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ａｌｏｎｅ（２１ｃａｓｅｓ），ｓｉｎｇｌｅ－ｕｓｅ ｉｎｉｔｉａｌｌｙ ｔｈｅｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ（９ｃａｓｅｓ），ｉｎｉｔｉａｌ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｏｔｈｅｒ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ（１４ｃａｓｅｓ）．Ｔｈｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ ｗａｓ ｅｖａｌｕａｔｅｄ，ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏｔｈｅ Ｍｉｎｉｓｔｒｙ ｏｆ Ｈｅａｌｔｈ ｉｓｓｕｅｄ ｉｎ ２００７，ｍｅａｎｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｄｒｕｇ ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．ＲＥＳＵＬＴＳ Ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｔｈｅ ４４ｃａｓｅｓ ｏｆ ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ，１９ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｃｕｒｅｄ，ｗｉｔｈ ｃｕｒｅ ｒａｔｅ ４３．２％．Ａｍｏｎｇ ａｌｌ ｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ａｖｅｒａｇｅ ｔｉｍｅ ｏｆ ｂｏｄｙ ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｔｕｒｎｏｎｇ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ ｗａｓ ２．４７ｄ；Ｔｈｅ ｃｕｒｅｒａｔｅｓ ｏｆ ｔｈｒｅｅ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ４７．６％，４４．４％，３５．７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｕｓｉｎｇＴｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｗａｓ ２５．０％，ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｎａｕｓｅａ，ｖｏｍｉｔｉｎｇ ａｎｄ ｄｉａｒｒｈｅａ，ａｃｃｏｕｎｔｉｎｇ ｆｏｒ １５．９％，１３．６％ａｎｄ６．８％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．ＣＯＮＣＬＵＳＩＯＮ Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｔｒｅａｔｉｎｇ ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｓｉｓｔａｎｔｂａｃｔｅｒｉａ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｗｈｅｎ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｂａｃｔｅｒｉａ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃａｒｂｏｐｅｎｅｍｓ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ａｎｄｏｔｈｅｒ ｂｒｏａｄ－ｓｐｅｃｔｒｕｍ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃｓ ｆｏｒ ３－５ｄａｙｓ ｗｉｔｈｏｕｔ ｅｆｆｉｃａｃｙ，Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｔｏ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ｓｏｏｎ ａｓｐｏｓｓｉｂｌｅ．Ｔｈｅ ｓｉｄｅ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ ｉｓ ｆｅｗ．Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：Ｔｉｇｅｃｙｃｌｉｎｅ；Ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｂａｃｔｅｒｉａ；Ａｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｏｓｉｓ；Ｈｅｍａｔｏｐａｔｈｙ收稿日期：２０１３－１１－１５； 修回日期：２０１３－１２－１０基金项目：江苏省临床医学中心基金资助项目（ＺＸ２０１１０２） 国家高科技研究发展计划（８６３计划）基金项目（２０１２ＡＡ０２Ａ５０５） 江苏高校优势学科建设工程基金资助项目（ＰＡＰＤ）通信作者：仇惠英，Ｅ－ｍａｉｌ：ｑｉｕｈｕｉｙｉｎｇ＠ａｌｉｙｕｎ．ｃｏｍ·０６８·中华医院感染学杂志２０１４年第２４卷第４期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｎｏｓｏｃｏｍｉｏｌ Ｖｏｌ．２４Ｎｏ．４ ２０１４ 粒细胞缺乏合并重度感染是导致恶性血液病、再生障碍性贫血及造血干细胞移植患者死亡的重要原因之一。
粒缺伴发热的指南解读
粒缺伴发热是血液科的常见患者类型
• 患者在≥1个疗程化疗后， 发生与中性粒细胞缺乏有 关的发热的比例1：
• 在国内医疗条件下，当外周血WBC＜0.5×109/L时，感染发生率可能达到
95.3%~98.1% 2 • 造血系统恶性肿瘤患者粒缺感染相关死亡率高达11%3
原因
不能缩短发热时间 或降低总病死率
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
什么特定情况加用抗G+菌的药物？
① 血液动力学不稳定或有其它严重V血流感染证据 ② X线影像学确诊的肺炎 ③ 血培养为革兰阳性细菌 ④ 临床疑有严重导管相关感染 V ⑤ 任一部位的皮肤或软组织感染 ⑥ 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌或耐青霉素肺炎链球菌 定植 ⑦ 已预防应用氟喹诺酮类药物、且经验性应用头孢他啶治疗时出现严重黏 膜炎
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
低危患者：初始经验性抗菌药物治疗
初始治疗可以接受口服或静脉注射经验性抗菌药物治疗 推荐联合口服环丙沙星和阿莫西林-克拉维酸，也可以单用左氧氟沙星
接受氟喹诺酮类预防的患者
应接受β内酰胺类药物治疗
接受门诊治疗的患者
需要保证密切的临床观察和恰当的医疗 护理
病情加重的患者
防不足 & 防过度
应将危险分层作为粒缺伴发热患者治疗开始前必要的工作：
防 尽管经过经验性广谱抗菌药物治疗，大多数患 不 者均可平稳度过中性粒细胞缺乏期，但也有少 足 数患者可发生严重的并发症，甚至危及生命
而对于全身状况良好、粒细胞缺乏时间短暂的 患者，临床工作中可能存在治疗过度的情况。
防 过 度
中华血液学杂志2012年8月第33卷第8期
中性粒细胞减少
高危患者静脉应用的抗菌药物必须是能覆盖铜绿假单胞菌和其他 严重革兰阴性菌的广谱抗菌药物。
鉴于耐药菌比例日益增加，在初始选择药物时还应基于体外药敏 试验、已知特定病原体的最敏感药物、药物代谢动力学／药物效 应动力学资料。 在权衡风险获益后，也可以经验性选择替加环素、磷霉素等。
六、抗菌药物的调整
在接受经验性抗菌药物治疗后，应根据危险分层、确诊的病原菌和 患者对初始治疗的反应等综合判断，决定后续如何调整抗菌治疗。 正在接受经验性口服或静脉治疗的低危门诊患者，如果其发热和临 床症状在48h内无好转，应住院重新评估并开始静脉应用广谱抗菌 药物治疗。 对于明确病原菌的患者，可根据药敏结果采用窄谱抗生素治疗； 检出细菌如为耐药菌，可参照表5选择药物。 对于未能明确病原菌的患者，可参照图2调整后续流程。 在抗菌药物治疗无效时，应考虑真菌和其他病原菌感染的可能性， 参照血液病患者的真菌诊治指南尽早开始抗真菌或抗其他病原菌治 疗。
2．发热：口腔温度单次测定T>38．3℃(腋温 ≥38．0℃)或T>38．0℃(腋温≥37．7 ℃)持 续超过l h。 中性粒细胞缺乏期间应避免测定直肠温度和 直肠检查，以防止定植于肠道的微生物进入周 围黏膜和软组织。
二、流行病学
80％以上的造血系统恶性肿瘤患者； 10％～50％的实体肿瘤患者在≥1个疗程化疗 后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。 造血系统恶性肿瘤患者发生中性粒细胞缺乏 伴感染时常伴有较高的死亡率。 据报道，13％～60％接受造血干细胞移植的 患者发生血流感染，病死率达12％～42％。 在目前国内医疗条件下，当中性粒细胞缺乏 持续>21d时感染的发生率明显增高。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
• 其它病原微生物感染如结核等在粒缺患者中发病 率亦高于普通人群
可编辑版
症状及体征
白细胞减少症 粒细胞缺乏症
起病 乏力 发热 咽痛 严重感染
缓慢 轻或无 少见 少见 少见
迅速 明显 常见 常见 常见
可编辑版
影像学检查
• 粒缺患者常见肺部感染 • 怀疑感染但未发现明确感染灶的粒缺患者
-口腔、肛周及中心静脉导管插管处最易成为入侵 门户 -感染初起时多数仅表现为寒战发热 -影像学检查有助于肺部或鼻窦感染的早期诊断 -应警惕无发热的特殊患者（应用皮质类固醇激素 后，局灶性感染，全身状况极差者）
可编辑版
鉴别诊断
• 真菌感染
-常见于持续粒缺及长期广谱抗生素治疗者 -念珠菌属感染最常见，其次为曲霉菌属 -粒缺患者不明原因发热，广谱抗生素治疗无效者
可编辑版
病因
粒细胞 减少
生成障碍 造血系统疾病 恶性肿瘤放化疗后 化学毒物及药物 感染
破坏／消耗过多 免疫性粒细胞减少 严重感染 脾功能亢进
可编辑版
中性粒细胞计数与感染风险
中性粒细胞
感染风险
＞1X109／L
不大
＜0.5X109／L
很大
＜0.1×109/L
极大 严重感染及血液感染风险大
粒细胞下降速度与粒缺持续时间对感染风险有重要影响
6172 4837 3526 3026 1207 1105
17.91 14.03 10.23 8.78 3.50 3.21
凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌
肠球菌属 溶血性链球菌 肺炎链球菌 草绿色链球菌
2721 1835 1334 599 596 217
10.30 9.30 7.72 2.07 1.88 0.77
应高度警惕真菌感染
可编辑版
鉴别诊断
• 病毒感染 -粒缺合并免疫缺陷者常见 -常见病毒感染有单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒
和巨细胞病毒等
• 其它 -结核杆菌感染的发生率近年来有所上升
可编辑版
治疗
• 去除病因
-停用可引起粒细胞减少的药物 -积极治疗原发病 -控制感染
• 刺激粒细胞恢复
-重组人粒系／粒-单系集落刺激因子（G-CSF／GM-CSF ）
可编辑版
实验室诊断
• 血常规 -白细胞计数减少
-中性粒细胞绝对计数减少
-分类：淋巴细胞相对增多，粒细胞胞浆中可见
核固缩、空泡及毒性颗粒
可编辑版
实验室诊断
• 骨髓检查
-各阶段粒细胞明显减少
-单纯粒细胞减少／缺乏者红系及巨核系正常
-其它造血系统疾病或恶性肿瘤骨髓转移表现为
相应的骨髓像
可编辑版
鉴别诊断
流感嗜血杆菌
609 1.77
奇异变形杆菌 合计
467 1.35
34468 100.0
其中2005年流感嗜血杆菌0.6%（139株），溶血性链球菌1.3%、肺炎链球菌0.4%。
2006年均有增加！
可编辑版
卫生部全国细菌耐药监测-革兰阴性杆菌菌种分布 2006-2007年度报告
• 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单 胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）
全国基层医疗机构 抗菌药物合理应用
培训项目
可编辑版
中性粒细胞缺乏患者 感染的诊疗
吴德沛 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所
可编辑版
• 定义
概述
• 白细胞减少症：外周血白细胞计数持续低于正常水平 (成人4X109／L)
• 粒细胞减少症：中性粒细胞绝对计数低于2X109／L
• 粒细胞缺乏症：中性粒细胞绝对计数低于0.5X109／L
敏情况
-最好选择最近一月内未曾使用过的抗生素 -选择具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素作
为核心药物
可编辑版
2006-2007年度 卫生部全国细菌耐药监测结果
全国革兰阴性杆菌 耐药情况报告
可编辑版
20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率
100
(%)
80
耐
药 60
率
40
62.3 63.1 67.2 71.3 55.3 56.3
应常规早期进行并定期复查胸部CT • 早期肺部感染者高分辨CT对检出微小病灶
很重要 • 对怀疑鼻窦感染的患者应进行鼻窦CT检查。
可编辑版
实验室诊断
• 病原学检查 • 抗感染治疗前及病程中应反复采集血液、痰液、
咽拭子、中段尿、大便及静脉插管伤口部位的标 本进行培养 • 血培养标本应每日至少2次，连续2～3天，成人 每次10ml～20ml，以提高培养阳性率 • 有静脉导管者需同时从外周静脉和静脉导管分别 采集血样送检，并在拟导管源感染者拔管后采集 导管尖端及表面粘附物送检 • 肺部感染患者支气管肺泡灌洗及经皮穿刺肺活检 有助于明确诊断
奇异变形 1.8%
嗜血杆菌 2.9%
嗜麦芽 4.2%
阴沟 5.6%
产气 1.2%
鲍氏不动 10.2%
74859株革兰阴性菌分布
.6%
克肺
14.1%
可编辑版
大肠 28.0%
铜绿 18.3%
感染流行病学
• 近年G－菌的感染率及死亡率下降，而G＋菌的感 染率上升
• 侵袭性真菌感染率及死亡率上升，包括念珠菌、 曲霉菌及其它真菌
• 粒细胞减少／缺乏的鉴别诊断 -详细询问病史及体检 -血常规及分类 -骨髓检查 -其它相关检查 -综合以上结果进行鉴别诊断
可编辑版
鉴别诊断
• 感染的鉴别诊断
临床表现 影像学检查 病原学检查 对前期治疗的反应 注意鉴别发热是否由于非感染因素所致， 尤其在经验性抗感染治疗无效时
可编辑版
鉴别诊断
• 细菌感染 -最常见
可编辑版
感染流行病学
• 细菌感染常见致病菌
革兰阴性（G－ ）菌
革兰阳性（G＋ ）菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌属
金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 溶血性链球菌 肠球菌
可编辑版
中国细菌耐药性监测(2006年)- 菌种分布
细菌
株数
％
细菌
株数
％
革兰阴性菌
革兰阳性菌
大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 肠杆菌属
• 支持治疗
-大剂量丙种球蛋白 -成分输血及营养支持
*危及生命的、其他治疗无效的、无严重肺部病变的重度粒缺的可考虑输单采白细胞（供体G-CSF/GM-CSF动员）
可编辑版
治疗
• 抗感染治疗
（一）经验性治疗 1.首次发热的治疗 -寻找发热原因 -经验性抗生素治疗
可编辑版
治疗
• 经验性治疗的抗生素选择原则 -根据本地区近年院内感染常见细菌及其药