门诊医疗质量管理考核办法

门诊医疗质量管理考核办法

各科室:

医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位。为加强我院门诊医疗质量管理，确保医疗安全，根据《二级中医医院评审相关材料(2013年版)》等文件精神及我院医疗质量管理的相关制度，特制订《门诊医疗质量管理考核办法》，作为民中字【2013】18号文件的配套文件。

现公布如下，望遵照执行:

门诊医疗质量管理考核办法

民中字【2013】18号文件附则

一、科室医疗质量考核标准

(一)、门诊科室

考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医德医风 1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，

佩证上岗;3、科室清洁、节约水电、

设备维护;4、科室协调，团结协作;5、

出勤。以上1、3、4项如有违反1人次

扣5分，违反2项1人次扣2分，抽查

时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定，科室超范围行医扣30分/次,因此而导在核定的科目范围内执业，按照致的纠纷事故责任自负。诊疗规范诊治病人并按规定收病

人入院

3、准时门诊，不随意停诊科室有事停诊须请假，经门诊主任批

准，报医政科同意。否则视为随意停诊，

每次扣10分。

4、认真检查治疗疾病，处理及时合理检查、治疗、用药、收费。合理，严格执行医保、农合、大病员投诉，查实违反一次扣科室20分。病统筹及各种规定

5、门诊处方、病历书写合格处方不合格扣0.5分/张, 门诊病历不合率>95% 格扣3分/份

6、各种检查单书写合格率 >98% 发现一张不合格扣1分

7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计

8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时(>3天)、不准确、

谎报扣10分/例;填卡项目不全、字迹

难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登

记与疫情报告不一致扣5分/例

9、医院感染管理中医针灸、口腔、外科、妇产科、五官

科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高

温高压灭菌消毒，否则发现一次扣20

分，无菌技术操作规范，违反操作扣5

分/人次,一次性医疗用品使用回收销毁

按有关规定执行,执行较差科室扣10分 10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未

按时保质完成扣10分

(二)、医技科室

考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，佩证上岗;3、医德医风科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调，团结

协作;5、出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5分，

违反2项1人次扣2分，抽查时该出勤而不在岗者扣5

分/人次

2、病人检查未预约者按先后次序排号、未检查完不下班，否则发现

一次扣5分;给未交费人员检查按私收费论处，发现一

次扣20分(绿色通道患者除外)。

3、查对制度检查时查对病员姓名、性别、年龄是否与申请单一致，

确定检查部位，漏检、错检一个器官扣5分;查对不严、

错检病人扣10分

4、报告正规、按时出报告单，报告单项目不全或字迹难辩认、签字不内容完整、结清楚扣2分/张;内容应完整、描述科学，否则影响诊断论科学扣5分/例;无特征性征象不下肯定性疾病诊断，否则扣

10分/例、次;非执业医师复核签名发出报告扣5分/例次 5、检查仔细、超声诊断准确率>90%、心电图诊断准确率>95%，X光诊断准确率高甲片率,30%

6、仪器保养仪器表面有灰尘、室内有人吸烟、未换鞋或未穿鞋套进

检查室，发现一次扣5分

7、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣

10分

(三)、药剂科室

考核内容考核标准考核记录 1、工作纪律、医1、医德医风、文明行医;2、着装整洁，佩证上岗;3、德医风科室清洁、节约水电、设备维护;4、科室协调，团结

协作;5、出勤。以上1、3、4项如有违反1人次扣5

分，违反2项1人次扣2分，抽查时该出勤而不在岗者

扣5分/人次

2、窗口服务质量 1、严格审方，准确划(核)价2、精确配药，二人复核，

发药袋上注明用量、用法，耐心讲解药品服法与询问3、

中药称量误差,5%，现场检查或抽查处方，处方书写

准确率低于95%扣5分，发药差错每例扣10分，病人

投诉一次扣10分

3、药品质量 1、药房要做好通风排气，做好干湿温度记录;未做记

录扣5分，记录不全扣2分

2、无虫咬鼠耗霉烂变质、过期药品，发现一例扣20分 4、药品购进验收 1、科学计划，随时保证临床供应，不能保证供应严重

影响临床工作，扣5分

2、严把质量，认真验收，做好登记，无验收登记扣10

分，登记不全扣2分

5、特殊药品管理严格执行“五专”要求，未做到“五专”之一扣5分，

无发药签字扣1分/张处方，处方不合格扣1分/张，麻

醉药品发放登记不完整扣2分，帐物不符扣10分并追

究原因。

6、药品效期预警对3个月内到期的药品掌握上报，不能及时追踪扣3分

7、其他内容三基考核不及格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

二、医疗文书质量评分标准

(一)、处方评分标准

项目考核内容及方法扣分标准基本要求处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字字迹不清、药品名不易辨

迹清晰，药品易辨认。麻醉处方书写由有麻醉认一处扣3分。修改、增

处方资格医师书写。处方中修改、增加、减少减之处无签名或签名不

之处均需要医师签名。全一处扣2分。一般项目门诊处方:姓名、性别、年龄、日期、科别、缺一项扣0.5分。

住址、诊断麻醉处方不符合要求一

麻醉处方要求填写身份证号码(患者及代办人) 处扣5分。处方内容处方内容包括:药物名称(不得用两种文字，分缺一项扣1分，一处不合及用法子式，自编缩写，错别字)、剂型、数量。用格扣1分。麻醉处方未按

法包括:标记、每次用量、应用方法、次数、规定书写扣2分。

时间、皮试。处方须注明诊断。

合理用药根据病情合理用药。有配伍禁忌扣1分，不利

相互作用的扣1分。其它调剂者、核对者签全名。

(二)、门诊病历评分标准

项目考核内容及方法扣分标准

一般一般项目齐全;封面姓名、性别、年龄栏要求一项不符合要求扣1分; 项目认真填写;急诊就诊时间填写具体到分钟; 未填写药物过敏史扣5分;

有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过诊疗过程中新发现药物过

敏史则填写“无”;诊疗过程中发现药物过敏敏时，未按要求增补过敏药

时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签物名称等扣5分。

名。

首次主诉;症状、部位、时间完整，简明扼要。不完整一项扣5分; 记录现病史;简述疾病发展经过、诊疗过程，及不能反映主要疾病发展经重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，过及诊疗过程扣5分;

应记录其他医疗机构名称。应叙述层次清楚。无重要鉴别资料扣5分;

既往史;与本次就诊相关的疾病史和家族史。叙述层次不清扣3分。缺既

往史扣5分。复诊复诊记录不完整一项扣5分; 记录在初诊基础上适当简

化书写;突出病情变化与不能反映主要疾病发展经

疗效;转录重要检查结果。过及诊疗过程扣5分; 叙述

层次不清扣3分。体检简明记录阳性体征、重要的阴性体征; 无体格检查记

录扣20分; 检查复诊体检:重点记录阳性体征及体征变化。缺漏影响诊断的重要体征一

处扣5分。辅助记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的缺记一处扣2分; 检查检查。在其他医疗机构检查的，应记录医疗机缺医疗机构名称等项目一构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病处各0.5分，未做检查的除

理检查)及结果，有无报告单等。外。

初步诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范; 诊断不确切，依据不充分扣

诊断诊断难确定的，应在诊断名称后加“,”。 5分;主次排列颠倒扣1分;

诊断用语不规范扣2分;在

难以确定的诊断名称后未加

“,”的，扣5分。诊疗根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗。不合

理、不正确、不及时一意见处理意见中所用药物要写明剂型、剂量和用处扣5

分。

法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝患者拒绝检查或治疗未注明

的检查或治疗应予以注明，必要时可要求患者并且要求患者签字扣5分。

签名。应注明是否需要复诊及复诊要求。

特殊检门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知无相关资料的科室扣30

分; 查(治情同意谈话制度，要求患者(或代理人)在知情相关资料项目不全一处扣

1疗)及手同意书或记录上签字。特殊检查、治疗(手术)分;缺登记一例扣5分;特

术知情谈话记录填写完整。殊检查(治疗)或手术前无知同意书情同意谈话及签字者一例扣

5分。

签名清晰可辨认，签全名。签名无法辨认的扣3分;不

签全名扣3分不签名扣5分。病历规范化过程中应注意的问题:1、保证书写的时效性;2、保证病历的真实性;3、

保证记录的完整性;4、保护患者的隐私权;5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。

(三)、检查申请单评分标准

项目考核内容及方法扣分标准

书写要求要用规定笔墨书写，字迹清楚。字迹不清、不易辨认一处扣3分。一般项目填写项目填写齐全，无缺项(姓名、年缺一项扣1分，一处不合格扣1 龄、性别、住址、住院号、临床诊分。

断印象、科别、签名、日期)。

临床资料要求书写仔细并且有专科查体情无记录扣20分;

况、阳性体征及必要的阴性体征。缺漏专科查体情况、阳性体征及

必要的阴性体征一处扣5分。

(四) 、检查报告单评分标准

项目考核内容及方法扣分标准

书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。字迹不清、不易辨认一处扣1分。

签字不清楚扣2分/张; 一般项目填写项目填写齐全，无缺项(姓名、缺一项扣1分，一处不合格扣1分。

年龄、性别、住址、住院号、

科别、签名、日期)。

内容应完整、描述科学，结论内容不完整影响诊断扣5分/例;

报准确。

告无特征性征象不下肯定性疾否则扣10分/例、次;

单病诊断，

书执业医师复核签名发出报告非执业医师复核签名发出报告扣

写 5分/例次

三、考核办法

(一)、医院成立门诊医疗质量管理小组

组长: 副组长:

成员:

(二)、每月由管理小组负责组织实施检查一次，每季度汇总一次，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。

(三)、每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。

(四)、科室考核评定分为四个档次，考核分?90分为优秀，考核分90—85分为良好，考核分84—75分为一般，考核分,75分为差。

(五)、处方书写:根据检查扣分制，分为合格及不合格处方，直接与个人经济

挂钩。考核分?95分为合格处方，,95分为不合格处方。

(六)、门诊病历:依据评分原则，按扣分制分为甲、乙、丙级病历，?90分为甲级病历、89—80分为乙级病历、,80分为丙级病历。

(七)、申请单(报告单)书写、各种登记:依据评分标准，分为合格与不合格。任何一项不符合标准均不合格

(八)、考核评定分数每季度汇总一次，上报医院。

(九)、病房医师诊治门诊病人时医疗质量管理考核奖罚按本文执行。

处罚措施四、

(一)、处方检查:抽查不合格者即时罚款当事人_10_元/张; (二)、门诊病历检查:抽查为丙级病历者即时罚款当事人 20元/份;为乙级病历者罚款10元/份。

(三)、申请单、各种登记:抽查不合格者即时罚款当事人10元/张。 (四)、报告结果:抽查有明显错误者即时罚款当事人20_元/张。 (五)、药剂科室抽查按本文第一部分第(三)款，每分按10元处罚。 (六)、每季度将检查结果汇总上报，同时做奖罚处理。