安徽新农合补偿方案

安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案（2014版）一、指导思想以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我省2013年新农合运行的实际情况和2014 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民受益最大化。

二、基本原则（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。

（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。

（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。

三、基金用途新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。

应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。

医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。

新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：1、当年结余基金（含风险基金）。

当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。

统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。

2、门诊补偿基金。

原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。

3、大病保险基金。

原则上按5%左右安排，各地可根据大病情况适当增减。

大病保险补偿政策另文规定。

4、医改支持基金。

医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策另文规定。

5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。

即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。

四、定点医疗机构分类将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。

Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。

Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。

2013年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。

Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。

Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。

Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。

Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。

Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。

五、住院补偿（一）普通住院补偿1、省内普通住院补偿（1）起付线Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋0.9-该医院可报费用占总费用的比例)。

其中：“次均住院医药费用”、“可报费用占总费用的比例”取各定点医疗机构本年度的前9个月和上一年度的后3个月（连续12个月）的平均数。

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构的X%统一为15%，Ⅴ类医疗机构的X%为25%。

如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于150元、400元、500元、700元，则分别按上述标准设置其起付线。

Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于800元。

有关说明：Ⅰ类医疗机构起付线由各新农合统筹地区自行测算。

Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，并由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。

2013年度参合农民住院率超过8%的县，应适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。

城市周边地区可根据当地病人流向情况在上述基础上再进一步提高Ⅳ类医疗机构的起付线。

多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。

对重点优抚对象、五保户、低保对象不设起付线。

恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在同一医院治疗的，只设一次起付线。

（2）补偿比例在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表：2013年参合病人到县外住院的人次占参合农民住院总人次25%以上或当年基金支出占累计基金的比例超过80%的县,可对本县新农合病人主要流向的Ⅲ、Ⅳ类医院的补偿比例下调5个百分点。

基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。

（3）住院保底补偿“保底补偿”是指：按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）×Y计算其补偿金额在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。

在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类医疗机构住院的，对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例为（Y值）：（4）封顶线参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）不低于20万元。

2．省外普通住院补偿(1) 在省外预警医院住院，起付线不低于4000元，其可报费用按不高于30%（或减去起付线后的剩余总费用按不高于20%）予以补偿，封顶线不超过1万元。

参合农民到此类医院住院，首次住院的，按上述待遇补偿；再次住院的，不予补偿。

在无法对应Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类的“省内其他医疗机构”住院，可参照省外预警医院执行。

在上述医院住院，不享受“大病保险”待遇。

省外预警医院名单由省卫生厅公布，各统筹地区也可确定并增加省外预警医院名单。

(2) 在省外非预警医院住院，按当次住院费用的20%计算起付线（最高1万元），其可报费用的补偿比例可参照省内Ⅳ类医疗机构补偿比例执行，具体由统筹地区根据本地病人省外住院的人数及就诊医院费用水平，在充分兼顾基金承受能力和参合农民利益的前提下，合理确定。

省外非预警医院住院执行保底补偿政策。

（二）住院分娩补偿参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。

分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按40%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。

（三）按病种付费住院补偿实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。

按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。

省、市、县级按病种付费补偿政策另文规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。

（四）意外伤害住院补偿1、对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等情形），新农合基金不予补偿。

2、对无责任的意外伤害（如：摄入异物、蛇咬伤、蜂蛰伤、溺水、烫灼伤等情形）、学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明）、≤7岁的儿童和≥70岁的老年人无责任的意外伤害，可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。

3、对经调查仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费用中的可补偿费用的起付线以上的部分，按40%的比例给予补偿，单次封顶2万元，不实行保底补偿。

4、因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按普通住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。

5、申请外伤住院补偿均须提供其参合证（卡）、当次外伤住院医药费用发票原件和病历复印件（加盖经治医院公章），并如实填写《新农合外伤住院申请补偿登记表》以供新农合经办机构或保险公司对外伤责任关系进行调查备用。

6、兑付意外伤害住院补偿款之前，应履行必要的调查手续和必须的公示程序，结论清楚，无异议、无举报，按规范程序集体审议、批准后发放补偿款。

7、意外伤害患者首次出院后因本次意外伤害再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿政策执行。

8、在不违背上述基本规定的前提下，允许各地本着公平、公开的原则，探索符合实际、可行可控的意外伤害报销和管理办法。

9、鼓励各地探索将“意外伤害”补偿业务移交省大病保险中标的商业保险公司承办。

10、意外伤害住院补偿不实行即时结报。

六、门诊补偿（一）常见慢性病门诊补偿常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例不低于50%。

各地可按不同病种设定年度补偿总额上限。

鼓励探索慢性病门诊定点诊治、分病种定额补偿，也可以在设立起付线的前提下，将起付线以上部分的费用补偿比例提高到60%以上。

常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。

各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的慢性病病种，并可将上述费用较高的病种调入下文中的“特殊慢性病”范畴。

（二）特殊慢性病门诊补偿特殊慢性病的门诊费用补偿可以不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策（含保底补偿）执行。

特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。

各地结合新农合基金承受能力，应适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。

上述常见慢性病和特殊慢性病的门诊费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用，其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。

（三）普通门诊补偿各县根据当地门诊统筹基金总量，制定合适的门诊统筹补偿方案，使统筹基金年终结余符合有关规定。

门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。

单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例可提高到50%（含对国家基本药物（2012版）和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以户为单位对年度补偿次数或补偿金额实行封顶。

鼓励探索普通门诊补偿试设“起付线”，起付线以上的费用可以提高到55%以上。

（四）大额普通门诊补偿对个人在二级以上医疗机构普通门诊医药费用（不含检查费、材料费、预警药品费、单方复方均不可报销的中药饮片费用）年度累计达到一定数额又不属于慢性病或特殊慢性病范畴内的，各地应根据基金承受能力给予一定比例的补偿，但要设置适当的起付线和封顶线。