主动脉夹层在基层医院中诊断识别的经验浅谈

夹 层 可 能。
【 关键词 】 基层医院； 胸腹痛 ； 主动脉 夹层； 确诊 ； 治疗 【 中图分 类号 】 Ｒ ５ ４ ３ ． １ 【 文献标识码】 Ｂ
主动脉夹层 （ ａ ｏ ｒ ｔ ｉ ｃ ｄ ｉ ｓ ｓ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ａ Ｄ ）系主动脉内 的血液经 内膜撕裂 口流人囊样 变性 的中层 ， 形成夹层血肿 ， 随血流压力 的驱动 ， 逐渐在 主动脉中层内扩展 ， 是主动脉 中层的 船离过程 。临床特点为急性起病 ， 突发剧烈疼痛 、 休克和血肿压 迫相 应的主动脉 分支血 管时 出现 的脏器缺血症状 。本病起病凶险 ， 死亡率极 高， 如 不及时诊 治 ， 约３ ％猝死 ， ４ ８ 小时 内死亡率可高达 ５ ０ ％。此类疾病临床表现复杂多变， 特别不容易与急性心肌梗死 、 急性肺 栓塞 、 急腹症等胸 腹部 疼痛性疾病 相鉴别 ， 从 而导致误诊 。现将我科 ２ ０ ０ ０年至 ２ ０ １ ４年 ｌ ２ 月接诊的 ２ ６ 例确诊为 主动脉夹层患者的临床资料进行回顾性 总结 、 分析 ， 以 探讨该病在基层 医院的早期诊断及治疗 。 １ 、 资料 与方法 １ ． １ 一般资料 ２ ０ ０ ０年至 ２ ０ １ ４年 １ ２ 月接诊 的２ ６例确诊为 主动脉 夹层 患者 ， 男ｌ ６例 ， 女１ ０例， 年 龄 ３ ６—７ ９岁 ， 平均 （ ５ ３ ． ６±１ ６ ． ４ ） 岁。 １ ． ２方 法 对于突发胸、 腹痛急诊患者 ， 详细询问发 病诱闶 、 持续 时间 、 当地治疗情 况 、 疼痛性 质、 部位 ， 查床旁心电图、 测量双侧上肢ｌ 血压 、 心脏彩超 、 心肺 Ｃ Ｔ 、 心 肌酶学检查 ， 有选择 性 的检查腹部 Ｃ Ｔ 、 床旁心脏及主动脉彩超。收集 ２ ６例病例急诊 资料 ， 进行 回顾性分析 ２、 结 果 发病前有体 力劳动 者 ｌ ２ 人， 尤 其重体力 劳动 １人， 且 全部患有 高 血 Ｉ 压； 无 明 显诱 夜问休息发作 ６ 人； 以胸疼剧烈为首发症状 者 ｌ ８ 例， 可耐受者 ４ 例； 以胸 、 腹痛就 诊 ４例 ， 尤其典 型的为一 ３ ６岁男性患者 ， 同时伴有单侧下肢疼痛 、 活动障碍 ； 心电图 明显 改 变 ３例 ， 双侧 』 二 肢血压相差 ２ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ 以上者 ｌ ４例 ， 无 明显差异 ４例 ； 吗啡镇痛 效果差 ２ ４ 例； 采取普 通彩超诊 断 ６ 例， 采取普通 Ｃ Ｔ诊断 Ｉ ２ 例， 依据主动脉 Ｃ Ｔ Ａ确诊 ８ 例： 既往有 高血， 病史者 ２ ２ 例， 朱规律服药及监测血压者 １ ８例 ， 既往有冠心病 者 １ ６ 例， 既往有 脑 梗寒 、 糖尿病 者 ｌ Ｏ例 ； 追踪 １ 年， 手术好 转出院 ｌ ０倒 ， 保 守治疗好转 ８例 ， 死 ８例 ， 其 中１ 小时内到达急诊并经基础治疗 ， 仍有 ３ 例在急诊科猝死。 ３ 、 讨论 ３ ． １病闲 正常成人的主动脉壁耐 受压力颇 强 ， 使 壁 内裂 开需 ６ ６ ． ７ ｋ Ｐ ａ （ ５ ０ ０ ｍ ｍ Ｈ ｇ ） 以上 。嘲此 ， 造成 夹层裂开的先决 条件为动 脉壁缺 陷， 尤 其中层 的缺陷。一般 而言 ， 在 年长者 以中层肌 肉退行性变为 主， 年轻者则 以弹性纤 维的缺 少为主 。至 于少数 主动脉 夹层无动脉 内膜裂 口者 ， 则可能由于中层退行性 变病灶 内滋养 血 Ｉ 管的破 裂引起壁 内 出 血所致 。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生 。主动脉中层囊性变 性被认 为是 主动脉夹层 的先决条件 ， 高ｍ压并非 引起囊性 中层坏死 的原因 ， 但可促 进其发展 ， 在适 当条件下 ， 例如 ， 体力劳 动、 外伤情 况下 ， 诱发主 动脉内壁撕 裂形成夹 层。另外 ， 遗
懿 潮
主 动脉 夹层 在 基 层 医院 中诊 断 识 别 的 经验 浅 谈
史 大缓
（ 河北省保定 市第二 中心 医院急诊 科 河北
保定
０ ７ ２ ７ ５ ０ ）
【 摘要 】 目的： 开阔基层医院急诊医生思路， 加深对主动脉夹层临床特点的认识， 提高诊 断水平 ， 争取治疗 时间， 降低死亡率。方法： 回顾性分析我科近 ３ 年来２ ６例确诊主动脉
、
【 文章编号 】 １ ０ ０ ４ — ４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ５ ） ０ ３ — ０ ５ ５ ６— ０ １
传性疾病如码凡综 合征 、 特纳（ Ｔ ｕ ｒ ｎ ｅ ｒ ） 综合征 、 埃一 （ Ｅ ｈ ｌ ｅ ｒ ｓ — Ｄ ａ ｎ ｌ ｏ ｓ ） 综 合征等也有 发 生主动脉夹层的趋 向。 ３ ． ２临床症状 ２ ６例患者中 ２ ２ 例首发症状为疼痛 ， 疼痛部位 以胸 、 腹部为主者 ， 疼痛 性质以撕裂样、 剧痛为主 ， 应用吗啡镇痛效果差 ， 猝死 ３例 ， 其中 １ 例 发生在 等待 Ｃ Ｔ结 果回报确诊过程 中。基层 急诊科 医生 在接诊此类 病人时需 高度警惕 此类疾病 可能 ， 积 极排除 ， 不可过早下结论 。 ３ ． ３检查手段 ２ ６例中 １ ２ 例行胸腹部普通 ｃ Ｔ检查 ， 均有主动脉夹层表现 ； ８例行 主 动脉 Ｃ Ｔ Ａ确诊 ； ６例行心脏 彩超检查 ， 有主动脉夹层 改变。动脉夹 层确诊主要依 靠影像 学检查 。对于基层医院来讲， 超声心动 图对 主动脉夹 层诊断 可靠 ， 重复性好 ， 可 床边进 行， 尤其对 Ａ型主动脉夹层诊 断可靠 ， 但受到操作 医生技巧 、 手法等主观因素影响 ， 需要 结合 Ｃ Ｔ检查 。Ｃ Ｔ、 ＭＲ ／ 和主动脉造影都具有高度的敏感性 、 特异性 、 准确性 ， 具 有阳性 和 阴性的预测价值。 ３ ． ４治疗与预后 ２ ６ 例Ａ Ｄ患者 内科药物治疗好转 ８ 例； 手术治愈 １ Ｏ例 ， 死 ８例。 主动脉夹层患者确诊后应立即开展 药物基础治疗 ， 积极应用 Ｂ受体 阻滞剂及降 压药物 ， 控制在足够维持诸如心 、 脑、 肾等重要器官灌 注量 的低水平 ， 同时 密切 监测ｊ Ｉ ｌ Ｌ 压、 心率等 生命体征 ， 积极转到手术 医院， 不宜转院或不能手术者 收住 重症监护室进 一步处理 。但 是夹层病理基础持续存在 。 随时再进一步分离 ， 随时有 破裂猝死等风 险。 ３ ． ５ 在这一过程 中， 基层 医院受制于 医疗设备 、 辅助检查手段 、 人员 专业素质等方 面 因索限制 ， 对于此类疾病早期 发现 、 及时转诊 、 早期治疗等更 显尤 为重要 ， 同时在与患 者 及 家属 沟通方面需要更加深入 、 及时 ． 才能取得患方的理解 、 信任 、 配合 ， 所 以， 急诊 医生 更需要开 阔思路 ， 不能放 过任何蛛丝 马迹 ， 才能及时发现、 有效处理。
夹层的病 因及诱 固、 临床表 现、 确诊手段、 治疗 与预后。结果 ： 打开思路， 高度重视主动脉夹层的诊断， 不急于过早做 出最终 诊断， 能够 有效避免主动脉 夹层的漏诊 ， 有效提 高主动脉 夹层的检 出率 ， 能够尽可能多的挽救 患者 生命。结论 ： 在基层医院中， 对于突发胸 、 腹痛 急诊患者， 在急性心梗、 肺栓塞 、 急腹症等疾病 排除或可能性较低 情况下 ， 需重点考虑 主动脉