中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗意见
镇痛和镇静治疗指南
各种噪音 机)器声、报警声、呼喊声等 ,睡眠剥夺，邻 是
• •
床病人的抢救或去世等； 隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管，长时间卧床； 对未来命运的忧虑 对疾病预后的担心，对死亡的恐惧
什 么
，对家人的思念与担心等。
？
箭
头
• 这一切都使得病人感觉到极度的“无助 ”和“恐 所
惧 ”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦 指
箭
重症加强治疗病房病人镇痛和 头
镇静治疗指南
所
指
结
中华医学会重症医学分会
构
是
中国实用外科杂志2006 年12 月第26 卷第12 期·3 9 8·
什
么
？
引言
箭
头
• 重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍 所
的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支 指
持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和 结
保持病人的生活质量；
箭
头
•
救治重症病人的目的在于保护支持多器官功能 ,恢复机体内环境稳定。
所
• 救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护 指
器官功能。机体器官功能的维护有赖于循环 组 结
织灌注 和通气氧合功能的正常。 • 当重症病人的病理损伤来势迅猛时 ,致病因素
难以立即去除 ,若强行代偿则可能增加氧耗做
构 是
功,进一步损害器官功能。
疼痛评估
箭
头
• 疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加 所
重及减轻因素和强度；
指
• 最可靠有效的评估指标是病人的自我描 结
述；
构
• 使用各种评分方法来评估疼痛程度和治 是
疗反应 ,应该定期进行、完整记录。
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读
2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南解读随着医学科技的不断发展，成人重症监护病房（ICU）的镇痛与镇静治疗在临床实践中变得越来越重要。
为了确保患者得到安全而有效的治疗，中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南于2018年发布，成为临床医生的重要参考依据。
本文将对该指南进行解读，帮助读者更好地理解和应用指南的内容。
一、指南的背景与意义1.1 指南的发布背景中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布是为了规范临床实践，提供合理的治疗方案，促进成人ICU患者在治疗过程中的舒适度与安全。
1.2 指南的意义指南的发布对于改进成人ICU患者的治疗质量和结果具有重要意义。
通过标准化的治疗策略，可以减轻患者疼痛和不适，提高生活质量，并减少与治疗相关的并发症风险。
二、指南内容解读2.1 镇痛治疗镇痛治疗是成人ICU患者重要的治疗手段之一。
指南对镇痛治疗的原则、评估方法、镇痛药物选择与使用等进行了详细解读，以保证治疗的科学性和合理性。
2.2 镇静治疗镇静治疗是为了提供患者安静的治疗环境，减少焦虑和痛苦。
指南介绍了镇静治疗的目标、评估方法、药物的选择与应用等内容，旨在帮助医生更好地管理患者的镇静需求。
2.3 治疗策略指南从治疗策略的角度，提出了针对成人ICU患者的镇痛和镇静治疗的具体方案和步骤。
这一部分内容的解读对于临床医生正确选择治疗策略具有指导作用。
三、指南的应用与展望3.1 指南的应用成人ICU镇痛和镇静治疗指南提供了权威的指导方针，临床医生可根据指南的建议进行治疗决策。
合理应用指南，可以提高治疗效果，减少不必要的并发症，并加强医患之间的沟通与信任。
3.2 指南的展望在指南的基础上，我们可以进一步开展相关临床研究，优化治疗方案，提高指南的可操作性和可靠性。
此外，加强对医务人员的培训和宣传，提高指南的推广力度，使更多的医生能够了解并正确运用指南。
结语2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南的发布标志着中国ICU镇痛和镇静治疗进入了一个科学化、规范化的新阶段。
重症脑损伤患者镇痛镇静治疗
22
附：疼痛行为学列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
分值 描述
1
面部表情 2 3
4
1
上肢
2
3
放松 面部部分绷紧（比如皱眉） 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 做鬼脸，表情疼痛 无活动 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 完全弯曲（手指伸展）
8
9
流行病学研究显示，镇痛镇静药物在重症脑损伤患者中的 应用并不少见。然而，在针对ICU患者镇痛镇静的随机对照研 究中，多数将脑损伤患者排除，导致多项镇痛镇静指南无法对 脑损伤患者的镇痛镇静问题给出相应的推荐意见[1-3]。
［ 1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med，2002，30：119-141. ［ 2］ 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（ 2006）.中华外 科杂志，2006，44：1158-1166. ［3］ BarrJ，FraserGL，PuntilloK，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain， agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med，2013，41：263-306.
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南2018
• 推荐意见21：推荐通过改善睡眠及早期活动等措 施减少ICU患者谵妄的发生（强推荐，中级证据 质量）。 • 推荐意见22：右美托咪定可以减少ICU谵妄的发 生（弱推荐，中级证据质量）。 • 推荐意见23：不建议应用氟哌啶醇、他汀类药物 、多奈哌齐和抗精神病药物来预防及治疗谵妄（ 弱推荐，中级证据质量）。
• 2．循环功能抑制： • 对于血流动力学不稳定、低血容量或交感兴奋性升高的患 者，镇痛镇静治疗容易引发低血压。α2受体激动剂右美托 咪定具有抗交感作用，可导致心动过缓和（或）低血压。 因此镇痛镇静治疗期间应进行循环功能监测，根据患者的 血流动力学变化调整给药剂量及速度，并适当进行液体复 苏，必要时给予血管活性药物，力求维持血流动力学平稳 • 3．呼吸功能抑制： • 多种镇痛镇静药物都可以产生呼吸抑制，深度镇静还可以 导致患者咳嗽和排痰能力减弱，影响呼吸功能恢复和气道 分泌物的清除，增加肺部感染机会。因此实施镇痛镇静过 程中要密切监测呼吸频率、节律及幅度，并在病情允许的 情况下尽可能及时调整为浅镇静。
• 问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因 素吗？ • 推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危 险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者 的谵妄（强推荐，中级证据质量）。
• 问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？ • 年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、 APACHE Ⅱ评分、机械通气、代谢性酸中 毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭， 而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。
• 问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用 指征与时机是什么？ • 推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须 在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（ BPS）。 • 推荐意见16：对于重度ARDS早期患者， 在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使 用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质 量）。
ICU患者临床镇静镇痛
•急性躁动的患者
•需要快速苏醒的患者
•短期镇静的患者
•长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯
水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量
第十六页，编辑于星期日：十七点 三十三分。
咪唑安定的特点
优点：
– ICU 内可有效镇静
– 对收缩压影响较小
– 对不愉快经历的顺行性遗忘
缺点：
– 镇静蓄积，导致清醒延迟
•手术后及ICU拔除气管插管过程舒适
•长期带管机械通气适应配合
第十页，编辑于星期日：十七点 三十三分。
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住
老人、高血压患者、脑出血
第十一页，编辑于星期日：十七点 三十三分。
理想的镇静药物
理想镇静药物包括：
快速起效
停药后快速恢复
无肝肾副作用（无活性代谢产物）
性价比优
主观评价
镇静评价量
表
动评分）
VICS (Vancouver Interaction and Calmness
Scale)( Vancouver相互作用和镇定评分）
MAAS (Motor Activity Assessment Scale)（肌肉
运动评估评分）
Ramsay (Ramsay Score)
劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小
管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测
氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对
锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血
压、心律失常、心肌损伤等，这对于为重病患
者也是很难察觉
第三十七页，编辑于星期日：十七点 三十三分。
第三十八页，编辑于星期日：十七点 三十三分。
ICU镇痛镇静指南2023
ICU镇痛镇静指南2023重症监护室（ICU）是对重症患者进行监测和治疗的特殊病房。
处于ICU的患者往往需要处于镇痛和镇静的状态，以减轻疼痛、焦虑和不适感，增强患者的舒适度，并为医护人员提供更安全、有效的护理环境。
本指南旨在提供ICU镇痛镇静的最佳实践，以确保患者的安全和舒适。
一、镇痛与镇静的目标和原则：1.1 目标：- 减轻疼痛：提供足够的镇痛措施，确保患者在醒觉状态下疼痛不超过3-4分（10分为最大疼痛程度）。
- 减轻焦虑和不适感：提供足够的镇静措施，保持患者的舒适感，不过度镇静。
- 改善患者与医护人员的协作：提供适当的镇静，使患者能够与医护人员进行有效的沟通和合作。
1.2 原则：- 个体化：根据患者的疼痛评估、镇静需求、疾病状态和过程，制定个体化的镇痛和镇静计划。
- 监测和评估：定期监测和评估患者的疼痛程度、镇静状态、镇静深度，及时调整镇痛和镇静措施。
- 安全：确保镇痛和镇静措施的安全性，减少不良事件和并发症的发生。
注意药物的剂量和给药途径，避免滥用和过量使用药物。
- 多学科团队协作：ICU患者的镇痛和镇静是一个多学科协作的过程，由医生、护士、临床药师等共同参与管理。
- 单一药物原则：优先选择单一药物进行镇痛和镇静，同时避免联合使用多种药物导致的药物相互作用和不良反应。
- 最小有效剂量原则：按最小有效剂量给予镇痛和镇静药物，减少不必要的药物暴露，降低药物不良反应的风险。
二、疼痛的评估和管理：2.1 疼痛评估：在ICU中应采用疼痛评分工具，如VAS （Visual Analog Scale）、NRS（Numeric Rating Scale）等，对患者的疼痛进行定量评估，并按照评分结果制定个体化的镇痛计划。
2.2 镇痛方案：- 首选镇痛药物：口服或静脉给予NSAIDs（非甾体抗炎药）或弱效阿片类药物（如吗啡）。
- 镇痛药物调整：根据患者的疼痛评估结果，调整药物的剂量和给药途径，以达到疼痛控制的目标。
最新：中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识重点内容
最新：中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识重点内容2023年12月6日，由中华医学会急诊医学分会危重症学组、中国急诊成人镇痛、镇静与澹妄管理专家共识组撰写的《中国急诊成人镇痛、镇静与谱妄管理专家共识》在《中华急诊医学杂志》正式发表，本共识是目前国内首部综合性的急诊疼痛、躁动、澹妄评估与处理的共识,针对急诊成人患者在院前急救、急诊诊室、抢救室、留观室、急诊病房、院内转运/检查、院际转诊中等环境下（除外ICU ）,可能遇到的疼痛、躁动、谑妄评估与处理的共性问题进行讨论，旨在为急诊医护人员提供相应的参考与指导。
1.1疼痛与镇痛评估结果：O=放松、舒服；1 ~3分=轻微不适；4~6分=中度疼痛；7~10 分=严重疼痛、不适或两者兼有疼痛干预的截点：≥6分推荐意见1:能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numeric rating scale, NRS ）;无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（face legs activity cry consolability, FLACC ）量表; 昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioral pain scale, BPS ∖（2级，强烈推荐）推荐理由：在选择疼痛评估方法时应综合考虑患者的各项条件，包括认知、情感、语言和文化背景等等。
目前常用的评估方法有：数字评分法（NRS , 附表1 ）, FLACC量表（附表2 ）, BPS量表（附表3 \对于无认知障碍的成人患者采用NRS ,该量表可以口头或书面形式提供，要求患者根据O 分（无疼痛）到10分（可想象的最严重疼痛）对疼痛强度进行评分。
轻度疼痛的评分为1 ~3分，中度疼痛评分为4~6分，重度疼痛评分≥7分。
NRS相较于其他量表更容易让患者理解,并且评估快速有效，不需要患者提供其他复杂的信息，但是语言以及文化背景可能会对评估造成影响。
因此,对于无法言语表达或有认知障碍的成人,FLACC量表评估可能更有效。
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0.04~0.02 0.01~0.10 0.50~4.00
丙泊酚
• 一种广泛使用的静脉镇静药物 • 特点：起效快，作用时间短，撤药后迅速 清醒 • 可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动 过缓 • 有减少脑血流、降低颅内压、降低脑氧代 谢率的作用
常用镇静药物的负荷计量与维持计量参考
药物名称 负荷剂量 mg/kg 维持剂量 mg.kg-1.h-1
咪唑安定 0.03~0.30 氯羟安定 0.02~0.06 安 定 0.02~0.10 丙 泊 酚 1.00~3.00
中国重症加强治疗病房患者镇 痛和镇静治疗意见
中华医学会重症医学分会
镇痛和镇静的方法与药物选择
镇痛 阿片类：
优点：起效快、易调控、用量小、蓄积少 不良反应：呼吸抑制，血压下降，胃肠蠕 动减弱，在一些患者可引起幻 觉、加重烦躁
药 物
• :吗啡：治疗量对容量正常患者循环系统无 影响，肝肾功不全时，作用延长副作用加 重 • 芬太尼：镇痛作用是吗啡的100~180倍，对 循环的抑制较吗啡轻，重复用药易蓄积及 肌肉僵硬 • 哌替啶：吗啡的１/10倍,大剂量可导致中枢 兴奋，禁忌与单氨氧化酶抑制剂合用，可 产生严重不良反应，ICU 不推荐反复使用
• 作用机制：非选择性抑制前列腺素合成过 程中的关键酶：环氧化酶（COX），从而 达到镇痛作用 • 代表药物对乙酰氨基酚 • 不良反应：胃肠道出血，血小板抑制，肾 功能不全
镇静 苯二氮卓类
• 咪唑安定：其中水溶性最强的药物，安定的2-3倍， 过快或剂量过大：呼吸抑制、血压下降 用法：静脉输注 • 氯羟安定：优点：对心率和外周阻力无影响， 对呼吸无抑制作用。 缺点：易体内蓄积，苏醒慢； 大剂量输注可能导致急性肾小 管坏死、代谢性酸中毒及高渗状态 • 安定：抗焦虑、抗惊厥，大剂量可呼吸抑制和血压下降， 半衰期长。反复用可致蓄积而使镇静作用延长。
使用
传统方法：肌肉注射 现代方法：静脉续滴
方法
首选吗啡：条件：血流动力学稳定 无肾功能不全 用法：0.1mg/kg/次 成人：２mg/次 0.5mg/kg/d vd 次选芬太尼：20ug/h
镇痛：非阿派片类
• 曲马多：中枢性镇痛药，μ 受体亲和力为 吗啡的1/6000，强度为吗啡的1/10。
非甾体类抗炎镇痛药