危重患者的镇静镇痛管理ppt课件

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非常规镇静剂
氯胺酮 依托咪酯 硫喷妥钠 氯丙嗪 氟哌啶醇
镇静药物的选择
理想的镇静药具备的条件
对呼吸和循环系统抑制轻微 不影响其他药物的生物降解 消除半衰期短，代谢产物无生物活性 起效快、不蓄积 镇静作用较强，镇静程度容易控制
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虽 然 临 床 上 有 许 多 镇 静 药 可 以 选 择，但目前尚无一种完全具备理想 镇静药的条件。比较下咪达唑仑和 丙泊酚副作用少、效果好且接近上 诉条件而被广泛用于ICU患者的镇 静。
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咪达唑仑与丙泊酚的比较 丙泊酚在机体内分布容积较大，清除时间短 暂，用作镇静时最大的优点是停药后患者能 很快清醒，从而缩短拔除气管插管和撤离机 械通气的时间。
咪达唑仑在体内清除较慢，停药至清醒 所需时间较长。
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右美托咪定
优点
1、具有剂量依赖性的镇静、催眠、镇痛作用
2、唯一可以自然睡眠和易唤醒的镇静药
负荷量1~3ug/kg 维持量1~3ug/kg.h
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哌替啶（度冷丁）
适应症
1.各种剧痛的止痛，如创伤、烧伤、烫伤、术 后疼痛等。
2.心源性哮喘。
3.麻醉前给药。
4.内脏剧烈绞痛（胆绞痛、肾绞痛需与阿托品 合用）。
5.与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠。
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常用静脉镇痛药比较
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咪达唑仑+阿片类药物 有协同的镇静作用 镇痛作用明显加强 停药后苏醒很快 合 用 后 药 物 剂 量 比 单 用 药 减 少
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呼吸并发症
深度镇静的患者，呼吸道的纤毛运动消 失，肺分泌物不能排出，从而增加呼吸 道阻塞和肺部感染的机会。同时，过深 镇静时间较长，还有可能使患者的呼吸 肌萎缩造成机械通气撤离困难。
常见镇痛药：吗啡、芬太尼、哌替啶
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吗啡
适应症
1．镇痛：短期用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如 手术、创伤、烧伤的剧烈疼痛；晚期癌症病人的三 阶梯止痛。
2．心肌梗死：用于血压正常的心肌梗死患者，有镇 静和减轻心脏负荷的作用，缓解恐惧情绪。
3．心源性哮喘：暂时缓解肺水肿症状。
4．麻醉和手术前给药：使病人安静并进入嗜睡状态 。
75%以上
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咪达唑仑+芬太尼合用
先静脉应用芬太尼并判断患者镇静程 度
芬 太 尼 ： 首 剂 5 0 u g 静 注 ， 持 续 静 输 0.6~2.0ug/(kg.h)
咪 达 唑 仑 ： 酌 情 静 脉 滴 入 ， 一 般 0.02~0.1ug/(kg.h)
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镇静不足并发症 恐惧和焦虑感增强 产生不良记忆 不能耐受某些特殊治疗 相关并发症增多 治疗时间延长
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丙泊酚
具有高亲脂性，具有从血液快速分布到中枢神经 系统和周围组织的特点。静脉注射2.5mg/kg， 2min后血药浓度达峰值，半衰期为2.6min。
用法：
✓ 适用于正在接受有创机械通气的患者
✓ 因半衰期短，因此最好采用持续输注的方法来达 到镇静的目的
✓ 具体用法：首先静脉注射负荷量（1~2mg/kg）， 然后给予维持量（0.5~4.0mg/(kg.h)）持续泵入。 输注速率可根据所需要的镇静深度进行调节
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ICU环境对患者的影响
➢护理操作、监测设备、持续声光的干 扰
➢活动受限，生活规律破坏、生物钟紊 乱
➢人工气道的建立及呼吸机的应用，对 患者刺激及影响较大
➢医护人员解释问题不当及危重患者之 间的相互影响
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ICU镇静、镇痛的概念 ICU镇静、镇痛是指应用合适的药物 减轻或消除患者焦虑、疼痛、应激 反应以及人机对抗等不良情况，减 少并发症的发生，加速患者的康复。 同时也有利于各种治疗和监测的实 施。
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ICU的镇静
镇静剂的作用
提高对刺激的耐受性，减轻痛苦，减少躁 动
解除焦虑紧张、催眠及产生遗忘效应 降低基础代谢，减少蛋白质的分解 肺泡充分开发，改善通换气功能 减轻炎症反应，保护重要脏器功能 有利于治疗和监测的.顺利进行
Ramasay镇静分级
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镇静药物的选择
ICU常用的镇静剂
常规镇静剂
咪达唑仑 丙泊酚 安定 右美托咪定
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咪达唑仑
是水溶性苯二氮卓类药物，有作用 迅速、副作用少、排泄快、无蓄积 作用、无残留效应、安全限宽、临 床用途广和治疗指数高等特性。
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咪达唑仑药理特性
镇静、催眠 抗惊厥 抗焦虑 肌松 顺行性遗忘作用
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咪达唑仑药代动力学
血药浓度 40ng/ml 80ng/ml 100~200ng/ml
镇静效应 催眠作用 最大效应
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吗啡
副作用： ① 呼吸抑制 ② 耐药、成瘾 ③ 低血压 ④ 便秘 ⑤ 排尿困难、 ⑥ 恶心、呕吐 ⑦ 皮肤瘙痒
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枸橼酸芬太尼注射液
镇痛强度比吗啡强（约为吗啡的60~80倍）， 但对呼吸的抑制作用弱于吗啡，成瘾性较哌 替啶轻。
作用迅速，维持时间短（静脉注射1分钟即 起效，4分钟答高峰，维持30~60分钟）， 故应持续输注来获得稳定的效果。
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咪达唑仑
咪达唑仑起效迅速，一般静脉注射2min，肌注 15min后就能起效，30min作用达高峰，60min作 用逐渐消退。
用法： ✓ 接受有创机械通气者 负荷量或间断给药0.05~0.15mg/kg 维持量0.06~0.2mg/(kg.h) ✓ 无人工气道者 负荷量或间断给药0.03~0.1mg/（kg.次） 维持量0.03~0.05mg/(kg.h)
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镇静过度并发症 延长机械通气时间 增加住院时间 掩盖病情变化 诊断、治疗、护理费用增加 相关并发症增多
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镇静镇痛的并发症
心血管并发症
最常见的并发症为低血压，在给予患者 负荷剂量的镇静镇痛药后，约90%的患 者都有不同程度的血压下降。收缩压一 般下降<20%。低血压发作时间短暂，一 般不需处理即可很快恢复，只有少数患 者需补充液体或应用升压药。
3、能稳定血流动力学、抑制应激反应、抑制 交感活性、
4、苏醒期应用还可减少拔管期躁动和术后谵 妄的发生率
5、减少麻醉药物的用药
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ICU的镇痛
主要应用阿片类药物，如吗啡、芬太 尼、氢吗啡酮、哌替啶等，通过作用 于中枢神经的阿片受体而发挥作用。 此类药物具有起效迅速、效果好、短 期使用不会产生药物依赖等优点。
危重病人的镇静与镇痛管理
3月高年资业务学习镇痛的重要性 镇静、镇痛的概念 ICU的镇静 ICU的镇痛 镇静镇痛的并发症 不良镇静镇痛的后果
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镇静、镇痛的重要性
ICU中约有70%的患者存在焦虑，50% 的患者经历烦躁不安。除了手术切 口或伤口的疼痛刺激以外、还与ICU 的环境等因素有直接关系。