科室医院感染管理质量持续改进记录教学提纲
医院感染管理持续改进方案(3篇)
医院感染管理持续改进方案为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不清，执行力不够，以保障医疗安全的目的，以规章制度为依据，以医院感染监测为推手，通过形式多样的培训教育，采取多样的培训督查检查，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力。
在专业感控人员的带动下。
实现医院全院参与，与其他部门同心协力，将感控措施落实到实位，从而真正达到“院感控制，你我同行”。
特制订此医院感染质量管理与持续改进工作方案。
一、医院感染管理方针以病人为中心，以质量为保证二、医院感染管理目标保证医疗质量，保障患者安全和医务人员健康，医院感染质量管理支持改进考核各项评分大于___分。
三、医院感染质量管理标准四、医院感染质量考核标准医院感染漏报率≤___％，医院感染现患率≤___％，医疗器械消毒灭菌合格率≥___%，治疗室空气≤500cfu/m，物表≤10cfu/cm2，医务人员手≤10cfu/cm2，使用中的消毒剂≤10cfu/cm2，不得检出致病菌，灭菌剂必须无菌。
五、医院感染管理与持续改进考核内容31、根据国家有关法律、法则、规划等制定并落实医院感染管理的各项规章制度。
2、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。
3、落实医院感染的诊断、监测和报告制度。
4、加强对医院感染控制重点部门的管理，包括手术室、消毒供应室等。
5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离这工作制度。
6、按规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或灭菌，加强对消毒药械及一次性医疗用品使用管理，严格外来器械管理。
7、加强手卫生制度的落实。
合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测等。
8、落实院感知识、法律法规和规范的培训9、加强医疗废物的监管工作。
10、做好职业防护，减少职业暴露。
六、医院感染预防与控制质量管理___院长为医院感染质量管理第一责任人，科主任负责科室医院感染管理，院感科负责全面实施医院感染质量管理、指导、监管、检查、考核和评价医院感染质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改，与多部门质量管理协调配合，完善医院感染管理___，落实医院感染管理委员会，定期研究医院感染质量管理相关问题。
医院感染管理持续改进记录本
改进目标
01
02
03
短期目标
在三个月内将医院感染发 生率降低10%。
中期目标
在半年内建立完善的医院 感染管理体系，提高医务 人员感染防控意识。
长期目标
持续降低医院感染发生率 ，确保患者安全，提高医 疗质量，达到国家卫生部 门的相关要求。
改进计划
制定详细的医院感染管理 制度和操作规程，明确各 级医务人员职责。
包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌 、金黄色葡萄球菌等。
耐药情况
肺炎克雷伯菌对三代头孢菌素的 耐药率达到X%，大肠埃希菌对喹 诺酮类药物的耐药率为X%。
感染防控措施执行情况
手卫生
隔离措施
医护人员手卫生依从性达到X%，但仍 有提升空间。
多重耐药菌感染患者隔离措施执行率 为X%，需提高重视程度。
消毒灭菌
医疗器械清洗、消毒、灭菌合格率为 X%，需进一步加强监管。
06
改进效果评价及反馈
感染发病率变化趋势
感染发病率整体呈下降趋势
通过加强感染防控措施，感染发病率整体呈下降趋势，说明 改进措施有效。
重点科室感染发病率下降明显
手术室、ICU等重点科室感染发病率下降明显，说明这些科室 的感染防控措施得到了有效执行。
病原体种类及耐药情况变化
病原体种类发生变化
通过监测发现，病原体种类发生了变 化，一些常见的病原体得到了有效控 制，但新的病原体也在不断出现。
培训形式多样
采用理论授课、实践操作、案 例分析等多种形式进行培训，
提高培训效果。
提高手卫生依从性
手卫生设施完善
01
确保全院各科室、病房及治疗车等场所均配备有效、便捷的手
卫生设施，包括水池、干手纸巾、洗手液等。
院感质量持续改进记录
6、止血带问题：加强教育，配备足量止血带，建立记录制度。
效果评价
存在的问题均已整改，护理部、院感科将持续督查。
6、止血带未实行一人一带一消毒。
原因分析
1、消毒登记本记录不全：工作人员责任心不强，缺乏规范及监督。
2、酒精开启后无时间及签名：操作不严格，缺提醒检查机制。
3、治疗室不整洁、物品放置不规范：清洁维护不到位，缺乏标准、科室负责人督导检查不力。
4、碘伏超使用期限：有效期管理不善、未定期检查。
5、生理盐水瓶有针头：操作不规范，无菌观念不足。
6、止血带未一人一带一消毒：对交叉感染认识不足，执行不到位。
整改措施
1、记录不全：加强培训与监督，制定标准流程。
2、酒精问题：强化标注要求，设置标注区域，加强检查。
3、治疗室不整洁、规范问题：制定制度规范，定期清洁整理，培养卫生习惯，加强科室负责人督导检查力度。
4、碘伏问题：建立有效期管理制度，加强培训。
院感质量持续改进记录
日期：
检查人：
督查日期：
督查人：
检查内容
1、科室感染管理2、洗手设备3、消毒隔离与无菌操作
4、医疗废物管理5、手卫生6、无菌物品管理
存在问题
1、消毒登记本记录不全。，物品放置不规范、洗手池有污渍。
4、碘伏消毒液超过瓶签使用期限。
5、生理盐水瓶上有针头与外界相通。
医院感染管理质量考核及持续改进制度范本(2篇)
医院感染管理质量考核及持续改进制度范本在____年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。
各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
医院感染管理质量检查及持续改进记录本
医院感染管理质量检查及持续改进记录本（临床科室部分）科室:二 一三年度目录一、临床科室医院感染管理小组组织管理1 医院感染管理监控小组名单 (2)2 医院感染管理小组质量控制要求 (2)3 医院感染管理小组职责 (3)4 医院感染监控医师、护士职责 (3)二、医院感染管理质量科室自查记录1 科室医院感染管理自查记录（医疗部分） (5)2 科室医院感染管理自查记录(护理部分) (29)三、医院感染管理知识培训考核计划1 科室医院感染知识培训记录 (53)2 医院感染知识考试成绩表 (55)5 多重耐药菌的控制措施 (68)6 多重耐药菌感染病例登记 (71)7科室监控小组会议 (73)8 医院感染事件记录 (76)9 职业暴露锐器伤登记表 (79)10 科室医院感染管理年度工作总结 (83)医院感染管理小组质量控制要求一、各科室应按照医院相关要求成立以科主任、护士长为主要成员的科室医院感染管理小组。
二、按照医院感染管理小组职责要求，制定本科室医务人员医院感染管理知识技能培训考核计划并落实；每月组织本科室在医院感染管理组织制度、感染病例监测报告、消毒隔离、无菌技术操作、抗菌药物合理应用、多重耐药菌管理、手卫生、医疗废物管理等方面进行自查；及时组织感染病例讨论，控制医院感染暴发，降低医院感染率。
三、各科室医院感染管理小组每月对自查存在的问题进行整理记录、及时组织科室人员讨论分析原因、落实责任并能追溯，制定整改措施，持续质量改进。
————科室医院感染管理小组名单根据卫生部《医院感染管理办法》、《三级综合医院评审标准实施细则》，建立本科室医院感染管理小组，名单如下：组长：科主任——副组长：护士长——成员：监控医师——监控护士——临床科室医院感染管理小组职责一、在医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染监测控制计划的实施，监督本科室医院感染管理制度的执行。
二、协助医院感染管理专职人员对医院感染重点人群、重点环节、高危因素进行监测，分析感染原因并采取有效控制措施，以降低医院感染率。
院感管理质量持续改进记录整改措施
院感管理质量持续改进记录整改措施一、前言医院感染管理是确保患者安全、提高医疗质量的重要环节。
为了加强院感管理工作，本记录针对我院感染管理中存在的问题，制定了详细的整改措施，以期通过持续改进，提升我院院感管理水平。
二、问题分析1. 院感管理制度不健全：部分科室对院感管理制度执行不到位，导致感染风险增加。
2. 人员培训不足：部分医护人员对院感知识掌握不足，操作不规范。
3. 设施设备不完善：部分科室的消毒设施、防护用品等不完善，影响院感防控效果。
4. 消毒隔离措施落实不到位：部分科室对消毒隔离措施执行不力，导致感染传播风险。
5. 感染监测与报告不及时：部分感染病例未及时发现、报告，影响感染控制。
三、整改措施1. 完善院感管理制度（1）修订和完善我院院感管理制度，明确各部门职责，确保制度执行到位。
（2）加强科室内部管理，提高医护人员对院感制度的认识，确保制度落实。
（3）建立院感管理考核机制，对执行不力的科室进行通报批评，督促整改。
2. 加强人员培训（1）开展全院性院感知识培训，提高医护人员对院感的认识和防控意识。
（2）针对不同岗位制定个性化培训计划，确保医护人员掌握相关知识和技能。
（3）加强师资队伍建设，提高培训质量。
3. 提升设施设备水平（1）加大投入，更新和完善消毒设施、防护用品等。
（2）定期检查科室设施设备，确保正常运转。
（3）加强对设施设备的管理，提高使用效率。
4. 落实消毒隔离措施（1）加强科室内部消毒隔离措施的落实，严格执行操作规程。
（2）提高医护人员手卫生意识，确保手卫生措施落实到位。
（3）加强对重点部位、重点环节的监控，及时发现并整改问题。
5. 加强感染监测与报告（1）建立感染监测体系，定期对感染病例进行监测、分析。
（2）提高医护人员对感染病例的识别能力，确保及时发现、报告。
（3）加强感染报告制度，对报告不及时、不准确的科室进行通报批评。
以下为具体整改措施内容：一、完善院感管理制度1. 制度修订与完善（1）组织相关部门对现有院感管理制度进行梳理，找出存在的问题和不足。
院感管理质量持续改进记录整改措施
院感管理质量持续改进记录整改措施一、背景随着医院感染管理工作的不断深入，我院高度重视院感管理工作，将其作为提高医疗质量、保障患者安全的重要环节。
为了确保院感管理质量持续改进，我院制定了相应的整改措施，并进行了详细的记录。
二、整改措施1. 完善组织架构（1）成立院感管理领导小组，由分管副院长担任组长，相关职能科室负责人为成员，负责全院的院感管理工作。
（2）设立院感管理科，配备专职人员，具体负责院感管理的日常工作。
（3）各临床、医技科室设立院感管理小组，由科室主任担任组长，护士长、业务骨干为成员，负责本科室的院感管理工作。
2. 加强制度建设（1）制定院感管理规章制度，明确各级各类人员职责，确保院感管理工作的落实。
（2）建立健全院感监测与报告制度，对医院感染病例进行监测、报告和分析。
（3）制定院感预防与控制措施，包括手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物处理等方面。
3. 提高人员素质（1）加强院感知识培训，提高全院职工的院感意识。
（2）开展针对性的业务培训，提高临床医护人员的技术水平。
（3）加强院感管理人员的业务能力，提高院感管理质量。
4. 落实具体措施（1）加强手卫生管理① 制定手卫生管理制度，明确手卫生的要求和标准。
② 配备足量的手卫生设施，包括肥皂、洗手液、免洗手消毒液等。
③ 加强手卫生宣传与培训，提高医护人员手卫生依从性。
④ 定期对手卫生情况进行监测，及时发现问题并整改。
（2）加强无菌操作管理① 制定无菌操作规范，明确无菌操作的要求和流程。
② 加强无菌操作培训，提高医护人员无菌操作技能。
③ 对无菌操作环节进行监控，确保无菌操作安全。
（3）加强消毒隔离管理① 制定消毒隔离制度，明确消毒隔离的要求和措施。
② 配备充足的消毒剂和消毒设备，确保消毒效果。
③ 加强消毒隔离培训，提高医护人员消毒隔离意识。
④ 对消毒隔离环节进行监测，及时发现并解决问题。
（4）加强医疗废物处理① 制定医疗废物处理制度，明确医疗废物分类、收集、运输、处置等环节的要求。