护理文书持续质量改进 PPT
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护理质量持续改进工作汇报 PPT课件
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.4
护士长夜查房问题整改
专项 检查
存在共性问题： 1、配制的肝素封管液过期。 2、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。 3、病房内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。 4、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内 有打开的注射器。 5、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着 电视。 即时反馈，即时整改。
急救毒麻药品物品管理方面
问题科室
康复医 学 科 内一科 内三科 妇产科 小儿科
新问题
外二科 妇产科 小儿科 急诊科
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
部分护理质量比较
100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0%
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
危重患者管理方面
问题科室 外二科 内一科 内二科 内三科 妇产科
内二科 重点督导
外二科 内三科 整改较好
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.1
专项 检查
总部安全检查问题整改
加强筒装氧气管理
1.4
护士长夜查房问题整改
专项 检查
存在共性问题： 1、配制的肝素封管液过期。 2、治疗室医用垃圾桶未盖盖，利器盒过满。 3、病房内有异味，病区内烟味大，走廊内烟头多。 4、加药后的液体未注明加药时间，未贴瓶口贴，药橱内 有打开的注射器。 5、治疗室操作台医用垃圾未及时处理，输液室无人开着 电视。 即时反馈，即时整改。
急救毒麻药品物品管理方面
问题科室
康复医 学 科 内一科 内三科 妇产科 小儿科
新问题
外二科 妇产科 小儿科 急诊科
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
部分护理质量比较
100.0% 95.0% 90.0% 85.0% 80.0%
重点督导
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
危重患者管理方面
问题科室 外二科 内一科 内二科 内三科 妇产科
内二科 重点督导
外二科 内三科 整改较好
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
兖矿集团总医院济东院区护理部
Yan Kang Ji Tuan Zong Yi Yuan Ji Dong Yuan Qu Hu Li Bu
1.1
专项 检查
总部安全检查问题整改
加强筒装氧气管理
持续改进护理质量ppt课件
八、抢救药品物品★
存在问题：
抢救物品、药品管理不规范。抢救车管理不规范（所有医院都适合 使用封条管理），口头医嘱登记本不规范
措施：
1.抢救物品齐全、仪器设备有清单有交接登记、有维护保养记录、 定点放置。有仪器性能的明显标识，设负责人，备简易操作流程 。熟练掌握使用方法。 2.抢救药品齐全，有登记、有交接记录。有无过期及混放现象。 3.有抢救车管理办法，抢救车示意图（新来的护士也能找到药品和 物品），建议使用封条管理，有相关的管理办法 4.有口头医嘱登记本，符合要求。 5.抢救病人有急救意识，有效配合。
措施：对护理管理有目标、规划及具体实施方案。有落实情况的检
查考核、追踪分析和改进措施。
问题：
二、科室管理
1.护理人员着装不统一（头发、鞋子、裤子等）。 2.病区卫生不洁，病区警示标识不全，如卫生间及走廊地面防滑、小心台 阶、安全通道、开水房等。 3.输液椅、病床、房间号等标识不清，无床头牌（饮食、护理级别等不明 确）。腕带使用不规范。 4.各项制度、流程健全但不合身，过于复杂化。大部分医院缺少门诊输液 的就诊流程。不能按制度落实各项工作。 5.护士长年度工作计划、培训计划及工作方案（绩效、质控、优质护理、 人力资源调配、护理人员分层级管理方案等）不全或不切实际，工作未 开展。无健康宣教相关资料。 6.各岗位工作职责不明确，只体现白、夜班。 7.未定期进行护理查房。 8.未定期召开例会，无护士长科会记录。各项工作无反馈及记录。 9.资料管理缺乏条理性。 10.科室无危、优质护理
问题：未开展优质护理服务，未实施责任制
整体护理。护理人员不知晓其内涵。
措施：
1.提高护理人员的意识：实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业 照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患 者提供连续、全程、优质的护理服务。 2.优质护理的目标是“社会满意、政府满意、患者满意”。我们所做的一 切工作都是围绕优质护理开展的包括，优化工作流程、完善各项工作 制度，定期培训与考核，责任制整体护理工作模式的改变，护理风险 的防范，质量控制，各项护理评估、悬挂警示牌、不良事件的上报， 提供基础护理服务如便民箱等。 3.其实优质护理工作一直在我们身边，但我们却不认识他。我们要努力 做的更好。
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
健康教育不合理评价表柏拉图
120
80% 83% 72%
87% 90% 93%
100% 95% 98% 100%
80%
56% 频 80
60%
次
38%
40%
40 19% 30
29
26 28
20%
6
5
5
5
4
4
4
3
0
0%
专科年知轻识护缺士乏培训对不病全情面质评控估护不士全质面控次数不内够容缺年乏轻针护对士性责不任善心于不运强用专业术错语误次书数写未马纳虎入绩效扣缺分直乏接实使施用健模康板教育的护时士间长监管部到位
同心圈
外二科全体医护人员的同心协力，共同进步。
-
5
圈徽的意义
神经元代表神经外科 ❤体现了我们以病人为中心， 把患者放到我们每位医护人员 的心里 一双手：对病人，我们用勤劳 智慧的双手尽心呵护；对同事 我们伸出援助之手，团结一致 ，共同进步
-
6
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
18
16 14
12 10
8 6
4 2
0
1
2
38
阶段八
效果确认 （2016.1.11-2016.1.24）
-
39
效果确认
通过9月到10月期间，总共调查三次，共调查病历126份。
yes yes
-
结束
14
医院护理文书考核标准
-
15
医院护理文书考核标准
-
16
医院护理文书考核标准
-
17
改善前查检列表
通过11月到12月期间，总共调查三次，共调查病历120份。
护理文书问题分析及持续改进 ppt课件
ppt课件 4
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单 体温单 护理记录单 护理评估单 出院小结 皮试同意书 14 45 29 20 7 3
ppt课件 5
二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
ppt课件
6
二、目前护理文书存在问题
ppt课件 8
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
ppt课件
9
二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比 如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。 • 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
护理文书问题分析 及持续改进
xx医院门诊部 xx 2016年6月14日
ppt课件 1
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策 (Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
ppt课件
26
六、护理文书标准化
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准 化、规范化，检查经常化，损害最低化。
ppt课件
27
谢谢！
ppt课件 28
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。 4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
二、目前护理文书存在问题
2016年3月全院护理文书问题统计
医嘱单 体温单 护理记录单 护理评估单 出院小结 皮试同意书 14 45 29 20 7 3
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二、目前护理文书存在问题
医嘱单
• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。 • 临时医嘱医生护士漏签字。
ppt课件
6
二、目前护理文书存在问题
ppt课件 8
二、目前护理文书存在问题
• 护理记录单
• 护理记录不及时，事后补记与前次分离， 有的甚至是回顾性记录，不能动态反映 病情变化及治疗护理效果。 • 医护记录存在分歧，不统一。
ppt课件
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二、目前护理文书存在问题
护理评估单
• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比 如患者barthle评分表未根据病情动态评 估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动 态监控等。 • 未按规定时间完成入院首次评估单、评估 资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌 倒评分与措施落实不符。
护理文书问题分析 及持续改进
xx医院门诊部 xx 2016年6月14日
ppt课件 1
主要内容
• 概述 • 护理文书存在问题、原因分析及对策 (Plan计划) • 护理文书对策实施(do实施） • 护理文书检查（check检查） • 护理文书检查结果处理（action处理） • 护理文书标准化（standard标准）
ppt课件
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六、护理文书标准化
• 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准 化、规范化，检查经常化，损害最低化。
ppt课件
27
谢谢！
ppt课件 28
二、护理文书存在问题分析
3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集 资料过程中，由于信息来源的误差，导 致与医生病历记录分离或不一致。部分 护士业务水平较差，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密，也可造成医 护记录不一致。 4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重 点不突出，记录多为病人主诉，给予的 治疗，但具体的护理活动记录少。
护理文书持续质量改进
情的能力。2Biblioteka 加强对护理人员书写能力的培训，对护
理文件书写中存在的问题及时进行讨论，分
析原因，采取整改措施。
3、加强检查指导、督促和考核。
4、当班护士每日检查所负责病人的体温单，
有错误及时改正；
。
整理课件
护理文书书写常见问 题整改措施
5、临时医嘱执行后及时签名。 6、责任护士加强责任心，认真记录、检 查与反馈，确保护理记录准确、及时、客观 。 7、熟悉分管床位患者的病情，及时做好 评估工具正确及时评分。 8、转变观念，增强法律意识。
护理文书持续质量改进
整理课件
护理文书书写常见的问题
护 1、新入院患者未无阳性体征
理 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量
3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能
记 反映个性化病情，未体现观察要点
录
4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专 科护理且未及时评估
单
整理课件
护理文书书写常见的问题
护
5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评
理 估，无防范措施
6、有些记录不准确，缺乏真实性。
记
录
单
整理课件
护理文书书写常见的 问题
体 1、24小时出入量的填写不准确，实际不符
2、引流、手术漏填
温 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉
搏与实际不符；高热病人给予物理降温后， 没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体
单 温单有漏记
整理课件
整理课件
护理文书书写常见的 问题原因分析
3、部分护理人员专业知识不扎实 护士观察病人的能力及书写水平参差不齐， 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录 对病人实施护理的情况。 4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。
护理文件书写质量分析鱼骨图PPT模版
及时修改检查各种 护理文书的完成情况
做到重点观察、重点 护理、重点记录
端正工作态度，认真 履行工作职责
护士长合理安排工作
科室定期组织护理 文书书写规范的培训
病区质控小组加大质控力度
把责任护士的工作 质量纳入绩效考核
认真组织学习 相关法律、法规
管理方面
培jsh训k`1方kl 面
xxx医院护理部
xx年x月份护理文件书写质量分析
护士长
护士
未及时带领护理人员学习 存在应付检查的思想
专科知识差、法律意识淡漠 语言组织能力较差
病区培训少
培训方 面
护士长忙于日常事务
未把护士的工作质量纳入绩效考核
管理方 面
xx年x月份护理文件书写质量改进措施
护士
护jsh士k`1长kl
Hale Waihona Puke 参加各种形式的学习， 提高自身素质
讲义护理文书质量控制ppt课件
2、问题记录法。
以护理程序为框架，以生命体征、症状、 常规观察内容为主线。
例6：11pm 病人主诉腹部疼痛8分。(1) 协助病人上身抬高30°，半卧位。(2)指导 病人使用松弛术。(3)检查胃肠减压通畅。
Байду номын сангаас
(4)妥善固定引流管。(5)协助病人在深呼 吸、咳嗽或变换体位时用手或枕头按压伤 口。(6)遵医嘱给病人使用度冷丁。
例11(病情变化记录)： 10am病人主诉痰液黏稠，不易咯出。(1) 调节室温在18-20℃，室内空气加湿在60 ％-70％。(2)抬高床头30°，使病人处于 半卧位。(3)鼓励并协助病人翻身每2h1次。 (4)鼓励并指导病人做10次深呼吸。(5)帮 助病人有效咳嗽，1次／h，做了4次。(6) 遵医嘱下午给病人雾化吸人15min。(7)鼓 励病人在可耐受的情况下多活动。 5pm病人主诉咳嗽不适减轻，休息质量改
5、危重患者护理记录单
常见内容包括：病人资料；病人的病情、 手术回室的情况、专科特殊内容、抢救过 程。
护理措施：针对病情变化随时发生的实际 护理活动。
效果：病人接受治疗或护理后当时的反应 或症状的改变。
(1)病人的病情变化
包括患者主诉、护理人员观察到的客观 资料、异常检查结果、患者目前病情或 状况有明显意义的资料。
针。”
表1 常见的主观判断与建议
不合适的书写内容
建议内容
病人死亡(宣布死亡) 死亡的判断指标
家属放弃治疗
以家属签字为依据
约40min后症状缓解
15:20病人主诉症状 减轻
3、原则三——准确。
(1)时间准确。包括护理记录时间、病 人出现问题时间、实施措施的时间。
提高护理文书书写质量品管圈 ppt课件
=24.98-【24.98×85%×63.5%】=11.5 • 增幅=（现状值-目标值）/现状值×100%
=（24.98-11.5）/24.98×100% =54%
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
24
课件
30 25 频 20 次 15 10 5 0
2020/6/2
目标设定柱状图
目标设定柱状图
24.98
目标设定 （2015.10.19-2015.10.25）
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
22
课件
圈能力改善值
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
23
课件
目标设定
• 现状值=平均次数=24.98 • 圈能力=63.5 • 改善重点=来自柏拉图累计百分比=85% • 目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
31
课件
对策拟定
问
题
要因
对策方案
评价
可 行 性
经 济 性
效 益 性
得 分
选 定
提
负
案 人
实施计划
责 人
备 注
专科知识缺乏
科室进行业务学 习
40
30
30 100
执 行
罗申申 2015.11.23- 温秀平 2016.1.3
增加各个病种的 健康教育模板
22
24
20
66
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
6
课件
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
7
课件
2015年8月外二科 QCC主题选定
=（24.98-11.5）/24.98×100% =54%
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
24
课件
30 25 频 20 次 15 10 5 0
2020/6/2
目标设定柱状图
目标设定柱状图
24.98
目标设定 （2015.10.19-2015.10.25）
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22
课件
圈能力改善值
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
23
课件
目标设定
• 现状值=平均次数=24.98 • 圈能力=63.5 • 改善重点=来自柏拉图累计百分比=85% • 目标值=现状值-（现状值×改善重点×圈能力）
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31
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对策拟定
问
题
要因
对策方案
评价
可 行 性
经 济 性
效 益 性
得 分
选 定
提
负
案 人
实施计划
责 人
备 注
专科知识缺乏
科室进行业务学 习
40
30
30 100
执 行
罗申申 2015.11.23- 温秀平 2016.1.3
增加各个病种的 健康教育模板
22
24
20
66
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
6
课件
阶段一
主题选定阶段 （2015.8.10-2015.8.16）
提高护理文书书写质量品管圈 ppt
7
课件
2015年8月外二科 QCC主题选定
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理 估，无防范措施
记 6、有些记录不准确，缺乏真实性。
录
单
护理文书书写常见的 问题
体 1、24小时出入量的填写不准确，实际不符
2、引流、手术漏填
温 3、绘制失真或遗漏 如部分病人体温、脉
搏与实际不符；高热病人给予物理降温后，
单 没有绘制30分钟后的体温；bid/qd血压体
温单有漏记
护理文书书写常见 的问题
护理文书书写常见的 问题原因分析
3、部分护理人员专业知识不扎实 护士观察病人的能力及书写水平参差不齐， 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录 对病人实施护理的情况。 4、法律意识淡薄，缺乏自我保护意识。
5、对患者病情未掌握，评估不到位。
护理文书书写常见问 题的改进措施
1、加强对护士专科知识培训，提高观察病 情的能力。 2、加强对护理人员书写能力的培训，对护 理文件书写中存在的问题及时进行讨论，分 析原因，采取整改措施。 3、加强检查指导、督促和考核。 4、当班护士每日检查所负责病人的体温单， 有错误及时改正； 。
医 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在
以下两种情况：缺药或拒绝治疗等原因未执
嘱 行医嘱未签名;执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签
单 名，仍出现代签现象。
护理文书书写常见的 问题原因分析
1、病情观察不严密 部分护士业务水平不高，护理工作不到位， 对患者的病情观察不严密。 2、责任心不强， 个别护士的责任心不强，对工作不认真负责， 抱有侥幸心理，出现漏记、错记现象。
护理文书持续质量改进
护理文书书写常见的问题
护 1、新入院患者未无阳性体征 理 2、吸氧患者未记录吸氧方式及流量
记 3、护理记录泛化，无专科特点，记录不能
录
反映个性化病情，未体现观察要点 4、发生病情变化后只记录医嘱措施，无专
单 科护理且未及时评估
护理文书书写常见的问题
护
5、有导管患者未进行导管滑脱风险因素评
护理文书书写常见问
题整改措施
5、临时医嘱执行后及时签名。 6、责任护士加强责任心，认真记录、检 查与反馈，确保护理记录准确、及时、客观 。 7、熟悉分管床位患者的病情，及时做好 评估工具正确！