胸外科浮动胸壁连枷胸临床诊疗指南
临床诊疗指南-胸外科胸部创伤分册
第八章胸部创伤第一节肋骨骨折【概述】肋骨骨折在胸部钝性和穿透性创伤中均最为常见，约占胸部创伤的60％以上。
其病因多由直接暴力或间接暴力引起。
前者所致的骨折多发生在暴力直接作用的部位，断端可向胸内凹陷而损伤肋间血管、胸膜和肺等，产生血胸、气胸或血气胸；而间接暴力多为胸部前后遭受挤压，常在肋骨中段折断，骨折端向外。
枪弹或爆炸伤产生的骨折多为粉碎性，且多伴有胸腔内脏器的损伤。
老年人骨质疏松，可因咳嗽、打喷嚏等肌肉强烈收缩而发生肋骨骨折。
肋骨骨折最常发生在4～7肋，1～3肋有锁骨及肩胛骨保护而不易折断；8～10肋软骨连接于肋弓，有弹性缓冲，亦不易折断；11肋和12肋为浮肋，活动度大，骨折更为少见，但当暴力强大时，这些肋骨仍可发生骨折。
第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。
对下胸部的肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。
儿童及青年肋骨本身富有弹性，不易发生骨折。
因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。
若发生骨折，说明暴力强烈更应注意有无胸内脏器损伤。
【临床表现】l疼痛是肋骨骨折最显著的症状，可随呼吸、咳嗽加重。
2压痛骨折处明显压痛，有时可触及骨折断端或局部凹陷，或有骨擦音、骨擦感。
3．胸廓挤压试验用手前后挤压胸廓，可引起骨折部位剧痛。
【诊断要点】1．根据受伤史、临床表现及体征，肋骨骨折的诊断不困难。
2．应注意有无胸内脏器的损伤。
3．对下部肋骨骨折应注意腹腔脏器．特别是肝、脾破裂之可能，必要时行腹腔诊断性穿刺。
99100临床诊疗指南胸外科分册4．对严重多发性肋骨骨折应进行连续血气分析，以便明确低氧血症程度。
5．x线胸部照片可观察骨折情况并可了解胸内脏器有无损伤及并发症(气胸、血胸、肺挫伤、纵隔增宽等)。
但应注意如骨折无明显移位或骨折在肋骨与肋软骨变界处，可能x线胸片不易显示骨折线，待3～6周后x线复查发现骨痂影。
临床诊疗指南-胸外科气管疾病分册
第四章气管疾病第一节气管癌【概述】原发性气管癌发病率较低，以成人多见，仅占呼吸系统恶性肿瘤0.2％以下。
在所有恶性肿瘤的死亡病例中，气管癌不足0.1％，多为鳞状上皮细胞癌、囊腺癌、类癌、腺癌及小细胞癌。
其他较为少见的气管恶性肿瘤还有恶性纤维瘤、黏膜表皮癌、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和浆细胞瘤等。
继发性气管癌多由甲状腺癌、喉癌、食管癌、肺癌、纵隔恶性肿瘤等直接侵犯所致，乳腺癌、黑色素瘤、鼻咽癌等亦可转移到气管。
一、原发性气管癌1．气管鳞癌多发生于气管下1／3段的后壁，容易引起局部淋巴结肿大和累及邻近食管及其他器官。
男性发病率是女性的4倍，占整个原发性气管恶性肿瘤的50％。
约33％的患者出现颈淋巴结肿大和纵隔受累，2／3的患者可手术切除，1／3的患者因肿瘤过大、切除后气管长度不够重建或侵犯纵隔器官而不能手术。
手术治疗的预后与手术时机、有无淋巴结转移、切缘有无癌组织残留等因素有关。
由于气管属半软骨、半纤维膜结构，无伸缩性和代用品，其切除长度往往受限。
因此，既要做到安全重建，又要切除彻底比较困难。
Grillo和Regnard报道切缘阳性率分别达23％和26％，术后辅加放疔，较单纯手术可提高生存时间3倍，平均存活34个月，3年存活率达27％，5～10 年存活率可达13％。
2气管囊腺癌与气管鳞癌相比，气管囊腺癌好发于气管上1／3段。
生长缓慢、病程较长、肿瘤沿黏膜下潜行浸涡，这一病理特点往往造成切缘阳性，术后复发。
但是，由于其生长缓慢，即使复发，仍能存活较长的时间。
另一个特点是虽很少引起淋巴结肿大，但易转移到肺和其他脏器，而且预后并不取决于切缘是否阳性。
因此，术中肉眼切除干净，而病理报告仍为阳性却又不允许做更多切除时，切不可一味追求切缘阴性，切除过多会造成气管缺损、吻42第四章气管疾病43合口张力过大，影响愈合。
如能够做到安全吻合、切缘干净，则会取得更为满意的效果。
气管囊腺癌的远期疗效明显优于鳞癌，平均存活时间为118个月，3年存活率达71％，5～10年存活率可达51％～73％。
临床诊疗指南-胸外科分册
临床诊疗指南-胸外科分册胸外科是外科的一个分支，主要负责胸腔内脏物的诊断、治疗以及手术操作。
随着医学技术的不断发展，胸外科治疗手段日益完善，也取得了显著的效果。
目前，许多常见疾病的症状都可以通过胸外科的手术治疗得到缓解。
为了更好地服务于患者，本指南旨在提供一些常见疾病的诊断和治疗方案，供临床工作者参考。
胸外科常见疾病肺癌肺癌是常见疾病之一，其主要表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难等症状。
早期肺癌通常无明显症状，需要通过X线检查、影像学检查和病理学检查进行诊断。
治疗方案包括外科手术、放疗和化疗等，具体方法应根据患者的病情和年龄等个体差异进行确定。
胸膜肿瘤胸膜肿瘤常见症状为胸痛、咳嗽、呼吸困难等，诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括手术、放疗和化疗等方法。
肺部感染肺部感染包括肺炎、结核、真菌感染等，常见症状包括咳嗽、发热、呼吸困难等。
诊断可以通过影像学检查和临床检查。
治疗方案包括抗生素治疗、抗结核治疗、抗真菌治疗等。
支气管疾病支气管疾病包括支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，常见症状为胸闷、咳嗽、呼吸困难。
诊断可以通过病理学检查和影像学检查。
治疗方案包括抗氧化剂治疗、支气管扩张剂治疗等。
胸腔积液胸腔积液常见症状是胸闷、呼吸困难等，诊断可以通过胸部透视检查和病理学检查。
治疗方案包括胸腔穿刺抽液和手术治疗等。
以上是临床诊疗指南-胸外科分册的内容，旨在提供对部分胸外科常见疾病的治疗方案和方法介绍。
由于个人情况存在差异，建议在诊疗时应根据患者的具体情况而定，不能全部套用。
同时，也希望在医疗过程中，临床工作者能够做到专注、细心、负责，将患者的健康放在首位。
连枷胸救治的进展与争议
连枷胸救治的进展与争议标签：连枷胸；胸部损伤；死亡率创伤性连枷胸是外科急危重症的一种，由于损伤部位在胸前，而且多损伤较重，也常合并有多器官损伤，导致连枷胸患者的死亡率居高不下，有文献指出死亡率在10%-36%，甚至更高。
笔者通过对所在医院近年来收治的此类患者的临床资料进行分析，对此类病症的救治和争议做出讨论，现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料选取2005-2010年笔者所在医院收治的连枷胸患者34例，男21例，女13例，年龄21-64岁，平均(39±4.9)岁。
致伤原因较多，包括交通事故损伤22例，钝器击打致伤4例，高处跌落致伤3例，挤压伤3例，建筑工地杂物砸伤2例。
主要表现为胸痛、胸闷、呼吸困难、胸壁活动软化等，单侧连枷胸26例，双侧连枷胸8例。
合并肺损伤19例，胸骨骨折4例，心脏损伤11例，血气胸6例，膈肌破裂4例，颅脑损伤5例，腹部损伤9例。
1.2诊断与治疗由于患者入院时病情较重，在简单查体之后立刻行X光片，CT等影像学检查，待诊断确立则立刻进行救治。
由于连枷胸常合并多脏器损伤，病情较为严重也较为复杂，抢救的时机十分重要。
在治疗上给予镇痛，营养供给并及时建立通畅的呼吸道，进行呼吸道分泌物清理，必要时气管切开，同时应用抗生素，对已经感染患者迅速进行药敏试验，对症选取抗生素。
建立监护，密切关注患者的生命体征，对休克患者进行抗休克治疗。
根据患者情况进行对症处理：20例患者行肋骨外固定，14例患者行开胸手术，用记忆合金环抱式肋骨接骨板进行手术肋骨内固定，术后记忆合金不取出。
1.3统计学处理本文采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，应用t检验。
2结果本组患者共治愈29例，占85.29%，无严重并发症出现。
5例死亡患者中3例因未能及时在第一时间送医院进行救治，导致错过救治时机死亡，2例则因经济条件未行手术内固定而选择了外固定，后因严重脑挫伤死亡。
创伤性连枷胸的诊治进展
② 积极 抗休克。多数学者主张在基本补充血 容量、 改善微 循
环后应 控制输液 速度 和输 液 量 ， 别 是 晶体液 量 。但 ２０ 特 ０６ 年美 国东部 创伤外科学会 通过 的连枷 胸一 肺挫 伤 的治疗 指
南建议 对于伴有肺挫伤 的连枷胸 患者应 尽 可能 的用 等渗 晶
１ 诊 断
不够， 可适 当增加 固定的断肋数 。术后患者胸 壁的浮动 性基 本矫 正 ， 即使仍存 留 １・ ｖ ２根肋骨 多处骨折 也不 能形 成连 枷
胸， 且对呼吸功 能无较 大影 响， 已经达 到手 术的 目的 。手 术 要 点是肋骨 固定要 牢固 。本术 式较常 规内 固定 法手 术 时 间
体 或胶 体液复苏 ， 保证 组织 足够灌注 ； 苏完毕 后尽 量避 免 复
的并发症 。传统通气 方法为 呼气末 正压 通气 （ Ｅ Ｐ 模 式。 ＰＥ ）
Ｇ ｎｕ 等 运用前 瞻性 随机对 照研 究方 法 ， 比连 续气 道 ｕｄｚ 对
不必要 的液 体治疗。③ 止痛 。④ 合并 血气 胸者 及 时行胸 腔
［ 中图分类号］ １ ５ １５ ６ ［ 文献标识码 ］ Ａ ［ 文章编号 ］ １０ －６ Ｘ（０ ８ １－１０ ２ ０ ２２ ６ ２ ０ ）５０ １ － ０
创化 。 肖永 光等 介绍 的重 点 固定法 是 目前 发展 的一个 方 ４ 向。重点 固定 法即修补连枷胸时 ， 在最大程度 提高胸 壁稳定 性 的前提下尽 量减少手术 固定肋骨 的数 目， 中只需 固定 其 术
闭式 引流。⑤ 加强呼吸 、 循环管理和并发 症的监护 。 ２ ２ 手术 ． 连枷胸引起 的反 常呼 吸运动 ， 引起 呼吸 功能 是
连枷胸-是由于严重胸部外伤致多根多处肋骨骨折而出现较大范围浮动胸壁时
连枷胸-是由于严重胸部外伤致多根多处肋骨骨折而出现较大范围浮动胸壁时，出现严重的反常呼吸运动及纵膈摆动，而引起一系列呼吸、循环病理生理改变连枷胸-是由于严重胸部外伤致多根多处肋骨骨折而出现较大范围浮动胸壁时，出现严重的反常呼吸运动及纵膈摆动，而引起一系列呼吸、循环病理生理改变。
连枷胸存在的“摆动气体”是引起缺氧及呼吸衰竭的主要原因。
国内外学者通过对连枷胸的病理生理研究认为，连枷胸所出现的呼吸困难，主要原因为肺挫伤和连枷胸所造成的胸壁浮动，呼吸时胸廓不稳定，两侧负压失衡，共同造成呼吸循环紊乱。
学术术语来源---记忆合金环抱器内固定修复连枷胸：1年随访分析文章亮点：1 既往肋骨骨折多主张保守治疗，为了降低保守治疗导致的高并发症，一些学者建议采用切开复位内固定修复连枷胸，并报道其可减少机械通气时间、降低肺炎发生率、改善肺功能、恢复胸壁的连续性，患者能够早期返回工作岗位。
2 然而连枷胸钢板等内固定也存在一定的缺点，如普通钢板内固定常因肋骨较薄，且为松质骨，螺钉容易松动等，常不能有效稳定骨折端，容易导致骨不连。
目前记忆合金环抱器因其具有可塑性强、使用方便、弹性模量与肋骨接近，减少术后应力遮挡，以及术后无需取出内固定等优点，被临床广泛应用于连枷胸的修复。
但其具体手术时机及适应证目前学术界尚未形成共识。
3 文章回顾分析50例切开复位记忆合金环抱器置入内固定修复连枷胸患者的病例资料，得出结论，该方案操作简单、创伤小、恢复快；可即刻稳定骨折端，恢复胸壁完整性，消除因胸壁浮动导致的反常呼吸运动和纵隔摆动，改善呼吸功能，恢复血流动力学稳定，从而降低患者发病率和死亡率。
4 文章不足之处为回顾性分析，需要进一步行大样本随机对照研究证实结论。
关键词：植入物；骨植入物；连枷胸；肋骨骨折；锁定钢板；内固定；随访主题词：肋骨骨折；连枷胸；内固定器；随访研究摘要背景：既往肋骨骨折多主张保守治疗，随着内固定材料学的进展，以及对肋骨损伤研究的深入，开始采用内固定修复肋骨骨折，以期缩短治疗周期，提高患者的生活质量，但是何种内固定方法最佳，目前还存在争论。
胸外科临床诊疗指南
胸外科临床诊疗指南胸外科临床诊疗指南：为患者提供最佳诊疗方案胸外科涉及的疾病范围广泛，包括但不限于肺部肿瘤、食管疾病、纵隔肿瘤等。
为了使胸外科医生能够为患者提供最佳的诊疗方案，以下是一份简要的胸外科临床诊疗指南。
第一步：明确诊断在胸外科临床诊疗中，明确诊断是至关重要的一步。
医生需要首先通过详细的病史询问、体格检查和必要的辅助检查，初步确定患者的诊断。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要通过CT、支气管镜等检查，明确肿瘤的部位、大小、形态等。
第二步：制定治疗方案在明确诊断后，医生需要根据患者的具体情况，制定相应的治疗方案。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要根据肿瘤的分期、患者的身体状况等因素，制定手术切除、放疗、化疗等综合治疗方案。
第三步：实施治疗方案在制定好治疗方案后，医生需要与患者进行充分的沟通，向患者详细介绍治疗方案的具体内容、预期效果和可能的风险等。
在取得患者的知情同意后，医生开始实施治疗方案。
第四步：术后护理在完成手术治疗后，医生需要对患者进行严密的术后护理。
例如，监测患者的生命体征、及时发现并处理术后并发症等。
同时，医生还需要对患者进行康复指导和饮食指导，促进患者的术后恢复。
第五步：随访观察在患者出院后，医生需要对其进行长期的随访观察，以便及时发现并处理可能的复发或转移。
例如，对于肺部肿瘤患者，医生需要定期对其进行CT、支气管镜等检查，评估治疗效果和患者的生存状况。
总之，胸外科临床诊疗指南旨在为胸外科医生提供一份实用的参考工具，使其能够为患者提供最佳的诊疗方案。
在实际应用中，医生需要根据患者的具体情况和自身的临床经验，灵活运用本指南，为患者提供最优质的医疗服务。
我们也希望广大胸外科医生能够根据实际工作反馈，不断对本指南进行修订和完善，以适应临床诊疗技术的不断发展。
临床诊疗指南胸外科分册
第一章胸壁疾病第一节先天性胸壁畸形【概述】先天性胸壁畸形是一泛称，是指胸壁先天性发育异常导致外形及解剖结构发生的改变，形成各种胸壁畸形。
常见的胸壁畸形有：凹陷畸形(漏斗胸)、凸出畸形(鸡胸)、波兰综合征、胸骨裂或缺如等。
先天性胸壁畸形可合并先天性心脏病，约占1．5％。
中度以上胸壁畸形患者，除影响心肺功能外，可导致心理负担和性格改变，对这些畸形应手术治疗。
最常见的是漏斗胸和鸡胸胸壁畸形。
1．漏斗胸漏斗胸是胸骨、肋软骨及部分肋骨向内凹陷畸形，又称胸骨凹陷。
病因尚不清楚，但与家族遗传有关。
据统计有家族史者占20％～37％。
漏斗胸大多发生在小生时或一岁以内的婴幼儿。
发病率男多于女，为4：1；约1／4的患者伴有脊柱侧凸畸形。
漏斗胸对肺功能有一定影响，患者对运动的耐受力降低。
漏斗胸可影响心脏、血管功能。
因胸骨向后移位，推压心脏向左移，右心室受压，右室压增高，心搏出量降低，仰卧位时受影响更重。
漏斗胸伴脊柱侧弯畸形者，心动超声检查可发现二尖瓣脱垂，发生率占18％～65％。
这与胸骨压迫有关。
手术矫正后能明显改善心肺功能。
2鸡胸鸡胸是胸骨向前方凸起的一种畸形，较漏斗胸更为少见，占所有胸壁畸形的16．7％。
病因不十分清楚，认为与遗传有关，因为家族中有胸壁畸形患者，鸡胸的发生率明显增加。
鸡胸根据肋软骨、胸骨向前凸出畸形的形状分为三种：I型是对称型畸形，为最常见类型，占90％。
胸骨体和下部肋软骨对称性向前突出，肋软骨的外侧部分和肋骨向内凹陷。
Ⅱ型是非对称性畸形，较少见。
占9％。
表现为一侧肋软骨向前突，对侧肋软骨正常或接近正常。
III型是软骨胸骨柄畸形，更少见，占1％。
表现为胸骨柄的突出和胸骨体的下陷。
鸡胸伴有脊柱侧凸畸形者’12％有家族史。
有一半患者，11岁以后才发现有畸形；另一部分患者出生时畸形轻，幼儿期有进展，特别在青春期生长发育的时期更明显。
患者很少有心肺受压的症状，部分患者可有支气管喘息2临床诊疗指南胸外科分册症。
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胸外科浮动胸壁连枷胸临床诊疗指南
【概述】
浮动胸壁是严重闭合性胸部创伤乏一，单纯浮动胸壁的死亡率为16%，若合并肺挫伤其死亡率可高达42%。
由于多根多处肋骨骨折，或多根肋骨骨折合并肋骨与肋软骨交界分裂或合并胸骨骨折，受伤部位的胸壁失去肋骨支持而软化，形成浮动胸壁。
浮动胸壁多发生在前胸壁。
后胸壁因受脊柱和周围肌肉保护而少有发生。
当吸气时胸内负压增加，失去支持的浮动胸壁向内凹陷；呼气时胸膜腔内压增大，浮动胸壁向外凸出，形成与正常胸壁方向相反的“反常呼吸运动”。
伤后早期反常呼吸运动多不明显，因早期骨折处发生剧烈疼痛使伤处肌肉处于痉挛固定状态，数小时后肌肉因疲劳而松弛，加上呼吸道分泌潴留，导致呼吸肌做功增加及呼吸动度加大，反常呼吸运动才逐渐明显起来。
浮动胸壁破坏了胸廓运动的稳定性，使两侧胸膜腔压力失去平衡，纵隔随呼吸来回摆动，致腔静脉不同程度的扭曲而影响血液回流，引起循环功能紊乱，导致和加重休克。
【临床表现】
1．患者受伤情况多较严重，可有呼吸困难、发绀，甚至休克。
2．除具有单纯性肋骨骨折的临床表现外，骨折部位的胸壁有反常呼吸运动。
【诊断要点】
1．根据受伤史、临床表现及体征，多可作出诊断。
2．较单纯肋骨骨折更应注意有无胸内脏器损伤，尤其是肺损伤。
3．进行连续血气分析，明确低氧血症程度。
4．X线胸部照片
除可明确肋骨骨折的诊断，同时可发现血气胸、肺损伤及纵隔增宽。
5．CT及MRI检查伤情允许时应行CT或MRI检查，以判明肺损伤的严重程度及范围，同时可发现肺内血肿及肺撕裂伤。
【治疗方案及原则】
1．保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。
2．采用有效的止痛，除使用止痛剂外，尚可行肋间神经封闭或硬膜外麻醉止痛。
3．尽快消除反常呼吸运动
根据反常呼吸运动范围的大小，呼吸困难的严重程度及具体条件，可采用加压包扎、巾钳重力牵引、胸壁外固定架牵引，葚至手术固定。
4．有低氧血症者，如Paoz<8kPa (60mmHg)，PaC02>6.66kPa (50rnmHg)．肺内分流≥25%的患者，应行控制性机械通气。
5．连枷胸患者常合并肺挫伤，因而在容量复苏时，避免输入过多晶体液，应用抗生素防止感染，酌情应用肾上腺皮质激素。