自发性气胸临床路径(完整版)
医院自发性气胸内科版临床路径表单
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展□根据肺复张情况，确定是否负吸引或夹管重点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□一～三级护理(根据病情)
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
自发性气胸（内科版）临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：6-10天
时间
住院第1-3天
住院期间
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查
□进行病情初步评估
□上级医师查房
□明确诊断，决定诊治方案
住院第6-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
发性气胸临床路径表单(2009年版)
2.
护士
签名
医师
签名
□根据病情行胸腔穿刺或闭式引流
□开化验单
□完成病历书写
□上级医师查房
□住院医师完成常规病情记录书写
□观察患者呼吸情况，肺部体征，有无皮下气肿及进展
□观察水封瓶水柱波动情况，必要时复查胸片，了解气胸的吸收或进展
□根据肺复张情况，确定是否负压吸引或夹管
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□一～三级护理(根据病情)
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
出院前1-3天
住院第6-10天（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□评估治疗效果
□完成上级医师查房纪录
□根据情况拔出引流管
□确定出院后治疗方案
□完成出院小结
□向患者交待出院后注意事项
□预约复诊日期
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□自发性气胸护理常规
□二～三级护理(根据病情)
□吸氧（必要时）
临时医嘱：
□拔出引流管
□更换敷料
□根据需要，复查有关检查
出院医嘱：
□出院带药
□门诊随诊
主要护理
工作
□观察患者一般情况
□观察疗效、各种药物作用和副作用
□恢复期生活和心理护理
□出院准备指导
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
呼吸科-自发性气胸临床路径
自发性气胸临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为自发性气胸(ICD-10：J93.0–J93.1)。
二、诊断依据：根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)1、症状：胸痛、呼吸困难、刺激性咳嗽。
2、体征：患侧呼吸音减弱、叩诊呈鼓音或过清音、气管向健侧移位。
3、影像学检查：X线胸片检查见气胸线，肺组织受压。
三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)，《临床技术操作规范一呼吸病学分册》(中华医学会编著，人民军医出版社)1、一般治疗：吸氧、对症。
2、胸腔穿刺或闭式引流。
3、病因治疗。
四、标准住院曰为 8 天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合自发性气胸（ICD-10：J93.0—J93.1）疾病编码。
2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
六、入院后第1-3天：1、必需的检查项目：(1)血细胞分析+凝血4项、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；(2)住院常规生化；(3)胸部正侧位片、心电图。
2、根据患者情况进行：胸腔超声、胸部CT、心脏酶学、血气分析、D一二聚体等。
七、治疗方案：1、氧疗及对症治疗。
2、胸腔穿刺抽气或闭式引流术：根据病情和肺组织压缩程度进行选择。
3、外科手术治疗。
八、出院标准：1、临床症状缓解。
2、胸片提示肺基本复张。
九、变异及原因分析：1、因有基础疾病或其他原因，导致气胸反复难愈，治疗时间延长。
2、对于内科治疗无效或反复发作的患者，需要转入外科进行相关处理，退出本路径。
3、治疗过程中出现并发症需要相应处理。
自发性气胸临床路径表。
心胸外科“自发性气胸临床路径“实施计划
心胸外科“自发性气胸临床路径“实施计划自发性气胸是胸外科常见病和多发病,占胸外科住院病人的20%左右,是胸外科的主要急症,近年来发病率呈上升趋势,目前,对于自发性气胸的唯一有效治疗方法仍然是外科手术治疗,电视胸腔镜手术已经成为治疗自发性气胸的金标准。
此种手术诊疗费用较为昂贵,降低医疗费用已经成为当前急需解决的现实问题。
目前,我国对病种费用控制的可行性研究达成了较为一致的共识,即以病种为主导因素,采用循证医学的研究方法,研制出适合我国国情的临床路径管理方法,临床路径作为一种现代化单病种质量管理新模式,已日益受到政策制定者及医院管理者的关注和重视。
我科目前自发性气胸尚未进入临床路径,但据我科实验对照,实验组患者自入院即进入临床路径方法,运用规范的临床路径管理程序对病人进行治疗护理,对照组采用胸外科诊疗护理常规对病人进行诊治,结果显示:运用临床路径治疗管理模式对疾病进行管理,可以达到规范诊疗流程、合理支付医疗费用、缩短平均住院日、促进医疗资源合理应用、提高患者满意度等目标。
综上所述,我科未来开展临床路径管理模式对患者的身体康复及经济负担有明显裨益,根据我科此前所进行的对照实验结果,为我科开展自发性气胸临床路径管理模式提供理论支持。
临床路径制定了从开始到结束的以天为单位的临床诊查、处置步骤以及总的预期治疗天数,路径结束时所需达到的预期治疗效果,由于临床路径整合了病人从入院到出院的所有诊治步骤,它强调了多方位的团队合作。
临床路径的步骤:实施临床路径管理模式包括准备临床路径阶段、制定临床路径阶段、实施临床路径阶段、评价改进临床路径阶段。
准备阶段:准备阶段包括成立团队组织、全员教育、收集基础信息、分析和确定病种或技术等。
推行临床路径是对传统医疗模式的改革,医务人员的支持是关键,在实施临床路径前,必须对相关的医务人员进行培训,让医务人员了解临床路径在降低评价住院时间和医疗费用方面的作用,了解临床路径对提高医疗质量和提高患者满意度方面的意义,提高医务人员对实施临床路径的认识,并明确各自实施临床路径中的职责,为实施临床路径做好思想上的准备。
自发性气胸临床路径表单概要
主
要
护
理
工
作
口观察患者生命体征和病情变化
口胸腔闭式引流观察、护理
口记出入量
口协助病人咳嗽排痰功能锻炼
口术后心理与生活护理
口观察患者生命体征和病情变化
口协助病人咳嗽排痰
口指导患者术后早期活动
口术侧手臂肩膀的功能锻炼
口术后心理与生活护理指导
口随时观察患者情况
口随时观察患者情况
口术后心理与生活护理指导
诊
疗
工
作
口上级医师或主任查房
口注意生命体征、病情变化
口观察胸腔引流量、性状、是否漏气，保持胸腔引流管通畅
口注意痰量、有无呼吸困难
口鼓励并协助病人咳嗽排痰、行呼吸功能锻炼
口完成常规术后病历书写
口了解病人术后化验结果
口上级医师或主任查房
口注意生命体征、病情变化
口完成常规术后病历书写
口了解病人术后化验、片结果
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：10-13天
日期
住院第一天
住院第二天
手术日（住院第三天）
主
要
诊
疗
工
作
口将“疾病诊疗计划书”交患者
口询问病史及体格检查
口完成病历书写
口开具化验单、检查单
口主管医师查房、术前评估
口确定诊断
口初步确定治疗方式（保守或手术治疗）；是否需要急诊处理以及确定手术方式和日期
口指导术侧手臂及肩膀的功能锻炼
口指导病人肺功能锻炼
口出院护理评估、出院宣教
口协助办理出院手续
变异
口无口有
原因：
口无口有
(呼吸内科)自发性气胸临床护理路径表单
住院第 1 天住院第2~4天住院第5~9天住院第10(出院日)年 月 日年 月 日 年 月 日 年 月 日1. □建立住院病历 1.级别护理： 1.级别护理： 1.级别护理：2.完成入院评估：□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□特级护理□一级护理□基本情况□压疮□跌倒□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□二级护理□三级护理□管道□疼痛 2.基础护理： 2.基础护理： 2.基础护理：3.身份识别：□晨间午间、晚间护□晨间午间、晚间护□晨间,午间,晚间护理□戴腕带□床头卡 3.__皮试： 3.饮食： 3.饮食：4.入院宣教：□阴性□阳性□普通饮食□治疗饮食□普通饮食□治疗饮食□人员□环境□安全 4.饮食：□试验饮食□试验饮食□管理制度□普通饮食□治疗饮食4.专科观察与护理： 4.出院指导：5.级别护理：□试验饮食 4.1□生命体征监测□用药指导□特级护理□一级护理5.辅助检查： 4.2观察：□康复训练及注意事项宣教□二级护理□三级护理□胸片□心电图□B超 4.1□生命体征监测□嘱患者定期复查6.□基础护理□CT□磁共振 4.2观察：□告知电话回访7.饮食：□纤维支气管镜检查□其他：□咳嗽□咳痰□胸痛□胸闷□协助办理出院□普通饮食□治疗饮食6.专科观察与护理：□缺氧□呼吸困难 5.□其他：□试验饮食 6.1□生命体征监测 4.3□氧疗8.标本采集： 6.2观察： 4.4 □患者严格卧床□血标本□痰标本□咳嗽□咳痰□胸痛□胸闷 4.5□胸腔穿刺抽气□大小便标本□缺氧□呼吸困难 4.6□胸腔闭式引流9.辅助检查： 6.3□氧疗 4.7□心电监护□胸片□心电图□B超□CT 6.4□患者严格卧床 5.□健康教育指导□磁共振 6.5□胸腔穿刺抽气 6.有无变异：□有□无□纤维支气管镜检查□其他： 6.6□胸腔闭式引流7.□其他：10.专科观察与护理：6.7□心电监护10.1观察：7. □健康教育指导□咳嗽□咳痰□胸痛□胸闷8.有无变异：□有□无□缺氧□呼吸困难9.□其他：10.2□氧疗10.3□患者严格卧床10.4□胸腔穿刺抽气10.5□胸腔闭式引流10.6□心电监护11.□健康教育指导12.有无变异：□有□13.□其他;评价： □完成评价： □完成评价：□完成评价：□完成（呼吸内科）自发性气胸临床护理路径表单患者： 姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号：□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成□部分完成 □未完成签名：签名：签名：签名：。
自发性气胸临床路径表单
长期医嘱：
□胸外科护理常规
◎特级
◎一级
◎二级
◎三级
□饮食：◎半流质饮食
◎流质饮食
□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支
□吸氧
□心电监护
○左侧胸管一根
○右侧胸管一根
○病重
○病危
○测三餐前血糖、餐后2小时血糖晚10点血糖
○左侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○左侧下胸管一根接胸腔闭式引流瓶
长期医嘱：
□胸外科护理常规
◎特级
◎一级
◎二级
◎三级
□饮食：◎半流质饮食
◎流质饮食
□羧甲司坦口服液10ml每天3次，每次1支
□吸氧
□心电监护
○左侧胸管一根
○右侧胸管一根
○病重
○病危
○测三餐前血糖、餐后2小时血糖晚10点血糖
○左侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○左侧下胸管一根接胸腔闭式引流瓶
○右侧上胸管一根接胸腔闭式引流瓶
□抗菌药物：
◎0.9%NS 100ml+头
孢呋辛2.5(1.25)ivgttbid
◎0.9%NS 100ml+头孢他啶(0.75) 3.0 ivgttbid
临时医嘱：
□血常规、
□尿液分析
□大便常规
□肝功能
□肾功能
□电解质
□血糖
□血型
□凝血功能
□免疫九项
□肿瘤指标
○肺功能
○动脉血气分析
□心电图
□胸部CT平扫
○复方乳酸钠山梨醇500ml ivgtt qd
○脂肪乳250ml静滴qd
○复方氨基酸250ml静滴qd
○5％葡萄糖氯化钠500ml
自发性气胸的护理方案及临床路径(贵定县中医院)
自发性气胸的护理方案一、常见症候要点（一）肺气虚：面色苍白，自汗畏风，倦怠懒言，语声低怯，咳嗽有稀痰，舌质淡胖，苔薄白，脉虚弱。
（二）肺阴亏虚：形体消瘦，口唇鼻咽干燥，干咳（咳嗽无痰或痰量甚少，称为干性咳嗽），简称干咳。
常见于急性咽喉炎，急性气管炎的初期，或咳少量粘稠痰，颧红，午后潮热盗汗，舌质红少苔，脉细数。
（三）肺气阴两虚：面色苍白，颧红，倦怠懒言，语声低怯，咳嗽气急，有白痰清稀偶或痰中带血，咳声无力，盗汗与自汗并见，畏风，午后潮热，食少，形体消瘦，舌淡红，边有齿痕，苔少，脉细弱。
二、常见症状/症候施护（一）胸痛1、疼痛诱因、性质、部位、持续时间、与体位的关系，做好疼痛评分。
2、慎起居，避风寒，防风寒阻络再感外邪而咳嗽使疼痛加剧。
3、配合医生行排气治疗以减轻胸痛症状，及时评估排气效果及胸痛情况。
4、遵医嘱行中药穴位按摩、穴位贴敷、艾灸、拔火罐等治疗。
5、遵医嘱正确应用镇痛药，并观察用药后反应及效果。
（二）呼吸困难1、评估呼吸困难的性质，发作或持续时间及与体位改变方式。
2、取半卧位，给予氧气吸入，避免诱发呼吸困难加重的姿势或体位。
3、呼吸困难严重时，及时报告医生，根据病情行胸腔穿刺及引流术。
观察排气情况及呼吸症状的改善，并按胸腔闭式引流术护理常规护理。
4、遵医嘱给予中药穴位贴敷、耳穴埋豆等治疗。
（三）刺激性咳嗽1、预防上呼吸道感染，尽量避免咳嗽，必要时遵医嘱给予止咳剂，并嘱患者放松，不要紧张。
2、减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气引起咳嗽，必要时采取相应的排便措施。
3、遵医嘱给予中药穴位贴敷、拔火罐、刮痧、艾灸等治疗。
（四）不寐1、取半卧位，保持呼吸道通畅，持续低流量氧气吸入。
2、保持病房安静、整洁、通风良好。
3、因夜间疼痛、咳嗽影响睡眠，遵医嘱应用镇静安神药物，并观察用药后反应及效果。
4、遵医嘱可用贴压（耳穴埋豆），中药棒穴位按摩，穴位贴敷等治疗。
三、中医特色技术的治疗护理中药穴位按摩、穴位贴敷、拔火罐、刮痧、耳穴埋豆的护理。
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自发性气胸临床路径
（县级医院2012年版）
一、自发性气胸临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）。
行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3:32.2和/或34.601,34.9201）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生)。
1.诱发因素：剧烈咳嗽、持重物屏气、剧烈运动等，也可无明显诱发因素。
2.临床症状：突发患侧胸痛、喘憋、呼吸困难，偶尔有干咳。
严重程度从轻微不适至严重呼吸困难，甚至休克。
3.临床体征：少量气胸时，体征不明显；气胸在30%以上者，可出现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，语颤和呼吸音均减低或消失,气管向健侧移位。
4.辅助检查：胸片或胸部CT。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-胸外科分册》(中华医学会编著，人民卫生)
1.保守治疗。
2.手术治疗：
（1）复发性气胸；
（2）胸片或CT检查证实有肺大疱者；
（3）气胸合并胸腔出血者；
（4）有效胸腔闭式引流3-7天仍有大量气体溢出者；
（5）患者从事特殊职业，如飞行员、潜水员、高空作业等。
（四）标准住院日为15-22天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：J93.0-J93.1自发性气胸疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也
不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-7天。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、血型；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）X线胸片、心电图。
2.根据患者病情，可选择的检查项目：超声心动图（60岁以上或伴有心血管疾病者）；肺功能、血气分析；胸部CT 等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌或静脉注射：
①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有
过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌或静脉注射：
①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；
②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；
③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；
④使用本药前须进行皮试。
（3）推荐头孢曲松钠肌注射、静脉注射或静脉滴注：
①成人：1g/次，一次肌注射或静脉滴注；
②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者
慎用。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。
（八）手术日为入院第4-8天。
1.麻醉方式：双腔气管插管全麻。
2.手术耗材：直线型切割缝合器。
3.术中用药：麻醉常规用药。
4.输血：视术中情况而定。
5.病理：石蜡切片。
（九）术后住院恢复14-28天。
必须复查的检查项目：血常规，正、侧位胸片。
（十）出院标准。
1.体温正常，无呼吸困难。
2.拔除引流管，切口无感染。
3.复查化验结果无明显异常，胸片示肺复良好等。
（十一）变异及原因分析。
1.患者伴有可能影响手术的合并疾病，需要进行相关的
诊断和治疗。
2.术后发生并发症需要进行相应的临床诊治，延长住院时间。
(十二) 参考费用标准：8000-10000元。
二、自发性气胸临床路径表单
适用对象：第一诊断为自发性气胸（ICD-10：J93.0-J93.1）
行肺大疱切除和/或胸膜固定术（ICD-9-CM-3: 32.2和/或34.6 01,34.9201）患者：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：15-22天。