基层医院护理记录中存在的问题及对策
护理文件记录书写中存在问题及改进措施
护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录是护理工作中非常重要的一环，对于患者的治疗、护理过程，以及患者的病情变化都起到了至关重要的作用。
因此，护理文件记录的正确与完整十分重要。
然而，在实际工作中，我们经常会发现护理文件记录存在一些问题，这些问题包括：缺少必要信息、记录不准确、记录混乱、隐私泄露等等。
本文旨在分析护理文件记录存在的问题，并提出相关的改进措施。
首先，缺少必要信息是护理文件记录的一大问题。
在护理文件中，应该详细记录患者的个人信息、基本情况、入院诊断、病情变化等重要内容。
然而，在现实中，我们经常发现护理记录的信息不全面，甚至连基本信息都没有记录。
这样一来，不仅会给患者的进一步治疗带来困难，也不利于患者的病情评估以及后续的护理工作。
为解决这个问题，我们可以制定一套标准的护理记录表格，包括必填项、选填项以及备注栏，明确具体需要记录的内容，并在每次护理工作过程中进行检查，确保记录的完整性。
其次，护理文件记录的准确性同样是一个常见问题。
当护士在进行护理记录时，有时会存在疏忽、错误或者不完整的情况。
这将导致医疗团队在了解患者的具体情况时出现误差，进而可能对患者的健康和治疗产生不利影响。
为解决这一问题，提高护理文件记录的准确性，我们可以采取以下措施。
首先，加强护理人员的培训，提高其护理记录的技能和水平。
其次，加强记录的核对环节，可以在护理记录之后由护士长或护理主管进行核对，以确保记录的准确性。
最后，定期对护理记录的质量进行检查，及时发现并纠正问题。
另外，护理文件记录的混乱也是一个常见问题。
当患者需要多名护理人员协同工作时，如果护理记录不清晰或者不规范，就会导致护理过程的混乱，甚至发生差错。
为解决这一问题，我们可以在制定护理记录表格时，明确分工和流程，明确每位护士的工作职责和记录内容，并确保各位护士在交接班的时候能够清晰地传递关键信息。
此外，护理记录中存在着患者隐私泄露的问题。
在护理文件中，包含了患者的个人信息、疾病诊断等敏感信息，如果泄露给未经授权的人员，将对患者的人身安全和隐私构成威胁。
基层医院护理记录书写缺陷及对策
［ ］ 阎惠中． ６ 院长 的质量战略与策略选择 ［ ］中 国医院管理 ， ０ ， Ｊ． ２ ５ ０
２ （ ）５—７ ５５ ： ．
（ 收稿 日期 ： １ —１ 一 １ ２ ０ １ Ｏ） ０ （ 本文编辑 王亚芹）
理过程进行客观、 真实 、 时、 及 完整的记 录¨ ５ 医疗事故处 － 。《 ］
理条例》 明确规定 ： 病员有权复 印病 历资料 】 这就要求 护理 ，
文字记 录修改不规 范 ， 时间 、 量 、 体征等 数据 用药 剂 生命
涂改 ， 在重新转抄或补改 时 由一个 人 的笔 迹完成 不 同班 次的 护理记录。在医疗 事件有 争议时存在举 证不 真实 ， 与之 相关 的法律解释是 ： 护理人员工作责任心不强 ， 院方文书缺乏真实 性 Ｊ 。主要表现在不 同班 次书写 的护理 记录 不一致 ， 理记 护 录与医师的病程记 录不一致 ， 为严重 的是护理记 录 的病员 最 死亡时间与医师所 记录 的不 一致 ， 这就使 得护理 记录失 去法 律依据的价值 ， 一旦 出现医疗 纠纷 ， 理人 员将 承担 法律 责 护
Ｌ
ｌ 护理记录存在的缺陷
ｌ１ 主 、 ＿ 客观资料概念混淆 护理记 录中夹杂着 护士 的主观印象 ， 护士记 录的是 客观 资料 ， 即护士为病员所做 的、 看到的 、 听到 的， 而不是主观判断
任Ｉｏ ９ ］
１３ 缺乏连贯 性 、 时性 ． 及
．
上一个 班次发生病 情变化 ， 采取治疗护理措施后 的效果 ， 下一班不能有连贯性 的准确进行记 录。在危 重病员 抢救 时 ， 若不能及时记 录 ， 相关人员应在抢救结束后 ６ｈ据实补记 ， 并 加 以注明。无论 当时记 录或事 后补记 ， 都必 须把 医护人 员所 做 的抢救措施据实 记录 ， 否则不论护士是否及时完成操作 ， 都 将意味着 没有完成 ， 这就 潜伏 了一 个延误抢 救 和治疗不 及时 的法律责任 …。
护理质量分析及整改措施
护理质量分析及整改措施一、引言护理质量是衡量医疗服务、促进病人安全和满意度的重要指标。
优质的护理质量能够有效地提高病人的治疗效果，减少并发症的发生，增加病人的生活质量。
因此，对于护理质量的分析和整改措施是非常重要的。
本文将结合实际情况，对某医院的护理质量进行分析，并提出相应的整改措施，以期提高护理质量水平。
二、护理质量分析1. 护理记录不完整在医院中，护理记录是评估护理质量的重要依据之一。
然而，经过对某医院护理记录的分析发现，记录不完整的现象比较严重。
有些护理人员只是简单地记录了病人的基本信息，而没有记录具体的护理措施和效果。
这导致护理过程的全面性和连续性无法得到有效的评估。
同时，也给医生的治疗决策带来了困扰，造成了病人的治疗延误。
2. 护理操作不规范规范的护理操作是保障护理质量的基础。
然而，在对某医院护理操作的分析中发现，护理人员对于护理操作的规范要求掌握不够。
例如，在换药、输液、打针等方面，存在操作不规范的情况。
有时，护理人员甚至没有按照相应的要求进行洗手和戴手套，从而增加了交叉感染和医源性疾病的发生风险。
这直接影响了护理质量的提升。
3. 护理技术水平不高护理技术是护理工作的核心，直接关系到护理质量的高低。
然而，在对某医院护理技术水平的分析中发现，护理人员的技术水平相对较低。
例如，在病人导尿、留置导管、护理疼痛等方面，存在技术操作不熟练的情况。
这不仅给病人带来了不必要的痛苦，还增加了护理并发症的发生风险。
4. 护理沟通不畅护理沟通是护理过程中非常重要的环节。
通过良好的沟通，护理人员可以了解病人的需求和意愿，并及时进行相应的护理措施。
然而，在对某医院护理沟通情况的分析中发现，护理沟通不畅是目前存在的主要问题之一。
护理人员之间的沟通存在信息传递不及时、信息不准确的问题，给病人的护理带来了很大的不便。
三、整改措施1. 加强护理记录的培训和管理为了提高护理记录的完整性，可组织护理培训，重点培养护理人员记录的意识和技巧。
护理记录错误事件原因分析及整改措施
护理记录错误事件原因分析及整改措施一、事件背景在医疗护理工作中，护理记录是非常重要的一环。
然而，在实际操作中，护理记录错误的事件时有发生，这给患者的健康和医疗质量带来了风险和隐患。
因此，对护理记录错误的原因进行分析，并采取相应的整改措施，是非常必要的。
二、事件原因分析护理记录错误事件的发生可能有以下主要原因：1.不规范的操作流程与指导护理人员可能因为对护理记录的操作流程和指导不够熟悉，导致在实际操作中出现错误。
这可能是由于对相关规范、标准和流程缺乏全面的了解，或者是由于对新的护理记录系统不熟悉所致。
2.护理人员工作负荷过重在忙碌和高强度的医疗环境下，护理人员的工作负荷往往非常大。
他们可能会因为时间紧迫、疲劳或分神等原因，而在进行护理记录时出现错误。
3.沟通与协调不畅护理记录涉及到多个环节和不同护理人员之间的协作。
如果沟通和协调不畅，信息传递可能会出现偏差或遗漏，导致护理记录错误的发生。
4.技术设备问题现代医疗护理往往使用各种技术设备来进行记录，例如电子病历系统等。
如果这些技术设备存在故障、操作不当或不兼容等问题，也可能会导致护理记录错误的发生。
三、整改措施建议为了防止护理记录错误事件的再次发生，以下是一些整改措施的建议：1.加强培训和教育提供全面的培训和教育，包括护理记录的操作流程、规范和标准等方面的知识。
确保护理人员熟悉和掌握正确的操作方法，并及时更新和补充培训内容。
2.优化工作流程评估和优化护理记录的工作流程，以提高操作的效率和准确性。
这可能涉及到简化流程、减少繁琐的步骤、合理安排工作时间等。
3.建立沟通机制建立良好的沟通机制，包括有效的信息传递、对话和沟通渠道的畅通等。
确保护理人员能够及时准确地获取和共享相关信息，避免信息传递偏差和遗漏。
4.维护技术设备定期检查、维护和更新使用的技术设备，确保其正常运行和兼容性。
在使用技术设备进行护理记录时，提供必要的技术支持和培训，以减少操作错误的发生。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者的病情变化、护理措施和效果等信息，对于监测患者的健康状况、评估护理效果、指导下一步护理工作等方面都具有重要作用。
然而，护理记录单的书写质量直接影响到护理工作的质量和效果，存在问题的护理记录单不仅会给护理工作带来困难，也会影响到患者的治疗效果和安全。
因此，我们需要重视护理记录单的书写质量，及时发现存在的问题，并采取相应的整改措施，以提高护理工作的质量和效果。
一、护理记录单存在的问题1.字迹潦草、不清晰在护理记录单的书写过程中，一些护士的字迹潦草、不清晰，导致记录不易辨认，影响了护理工作的准确性和可读性。
2.缺少必要的信息有些护士在填写护理记录单时，只是简单地罗列护理措施，而没有列明患者的病情变化、护理效果等必要信息，导致护理记录不完整，无法准确反映患者的状况。
3.格式不规范护理记录单的格式应该按照统一的规范进行设计，方便护士填写和查阅。
然而，一些护理记录单的格式设计不规范，或者在填写时没有按照规范的格式来填写，使得记录不清晰、混乱。
4.错误的记录有些护士在填写护理记录单时，并没有仔细核对患者的信息，导致记录错误的信息，给患者的治疗和护理带来风险。
二、整改措施1.加强培训针对护士存在的书写问题，我们应该加强培训，提高护士的书写能力和标准，并且向护士普及书写的重要性，以提高护理记录单的准确性和可读性。
2.规范填写规范填写护理记录单是非常重要的，我们需要提醒护士们按照规范的格式来填写，列明必要的信息，确保记录完整。
3.制定标准我们可以制定护理记录单的规范模板，统一格式，包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等内容，以指导护士填写，并且在填写时进行必要的检查核对，确保记录的准确性。
4.加强监督我们还应该加强对护理记录单的监督检查，发现问题及时整改，并对存在问题的护士进行指导和纠正，确保护理记录单的质量和准确性。
综上所述，护理记录单的书写质量直接关系到护理工作的质量和效果，我们应该重视并加以改进，提高护理记录单的书写质量，确保患者得到更好的护理服务。
护理记录别忽视了这些问题
护理记录别忽视了这些问题【摘要】护理记录在医护工作中起着至关重要的作用，但是常常存在一些问题容易被忽视。
常见的护理记录问题包括记录不准确、不规范、不完整等。
为了改进这些问题，建议医护人员应该加强护理记录的培训和规范化管理。
护理记录的重要性不言而喻，它是患者病情的重要依据，也是医患沟通的桥梁。
护理记录内容应包括患者基本信息、护理措施、病情观察等内容，确保信息全面准确。
护理记录的规范性也是至关重要的，要注意统一标准、规范化操作。
结论中强调了护理记录的完整性、准确性和重要性，只有做到这些方面，才能更好地为患者提供高质量的护理服务。
【关键词】护理记录、问题、改进、重要性、内容、规范性、完整性、准确性、结论1. 引言1.1 护理记录别忽视了这些问题护理记录是护士在工作中必须要做的一项重要工作。
通过护理记录，可以及时了解患者的病情变化、治疗效果以及护理措施的执行情况，是医疗质量评价的重要依据之一。
在实际的护理工作中，护理记录也存在着一些问题，有时候可能会被忽视。
这些问题可能包括记录不准确、内容不完整、规范性不强等。
护理记录的准确性是非常重要的，因为准确的护理记录可以帮助医护人员更好地制定治疗方案和护理计划。
如果护理记录存在错误或遗漏，可能会导致医疗错误的发生，对患者的健康造成危害。
护士在记录护理过程时应当认真细致，确保记录的内容真实可靠。
护理记录的完整性也不容忽视。
完整的护理记录应该包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、用药情况等内容，这些信息都是医疗决策的重要依据。
如果护理记录不完整，可能会导致后续护理工作无法顺利开展，影响患者的治疗效果。
护理记录的重要性不容忽视，护士们在工作中应当认真对待护理记录，确保记录的准确性、完整性和规范性，为患者的健康提供更好的保障。
让我们共同关注，共同努力，为患者提供更好的护理服务。
2. 正文2.1 常见的护理记录问题常见的护理记录问题包括但不限于：记录不准确、记录不完整、记录延迟、记录不规范、记录内容重复、记录不清晰、记录涂改、记录缺少必要签名等。
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策
护理记录单书写存在的问题原因分析与对策护理记录单是对患者的护理过程进行记录的重要文件，对于提高护理质量、保证医疗安全具有重要的作用。
然而，在实际使用中，存在着一些问题，如书写不规范、信息不全等。
本文将分析这些问题的原因，并提出一些对策来改进护理记录单的书写质量。
通过这些对策的实施，可以提高护理记录单的准确性和可读性，以促进护理质量的提高。
护理记录单书写存在的问题主要包括以下几个方面：1.书写不规范。
护理记录单中的字迹潦草、大小不一，造成了信息的混乱和不易辨认。
这可能是由于护士的书写习惯不良、书写速度过快等原因造成的。
2.信息不全。
有些护理记录单中的内容缺失，例如患者的基本信息、体征、护理措施等，并没有详细记录下来。
这可能是由于护士对一些护理项目的重要性意识不强，或者工作繁忙导致了记录的疏忽。
3.记录不及时。
有些护理记录单上的信息并不是及时填写的，而是在一段时间后才被补充上去的。
这可能是由于护士在工作中因为其他紧急情况导致没有及时填写，或者是因为工作安排不合理等原因造成的。
以上是护理记录单书写存在的一些问题，下面将对这些问题的原因进行分析，并提出相应的对策来解决问题。
首先，书写不规范的问题。
护士在书写时，应该尽量避免手写字迹潦草、大小不一的情况发生。
可以通过加强护士们的书写培训来提高书写质量，同时还可以鼓励使用电子护理记录系统来替代手写方式，以减少书写带来的问题。
其次，信息不全的问题。
护理记录单应该包括患者的基本信息、病情变化、护理措施和效果等相关内容。
护士们需要加强对护理记录单的知识了解，明确每个项目的具体意义和重要性，从而更加重视记录的全面性和准确性。
最后，记录不及时的问题。
护理记录单应该是即时填写的，护士们需要意识到记录的及时性对于医疗安全和护理质量的重要性。
为了保证记录的及时性，可以设置专门的时间段供护士填写护理记录单，或者利用信息化技术，通过提醒系统等方式来确保记录的及时性。
综上所述，护理记录单书写存在的问题是多方面原因造成的，包括书写不规范、信息不全和记录不及时等。
护理记录单书写存在问题及整改措施
护理记录单书写存在问题及整改措施护理记录单是医院和护士日常工作中十分重要的文件之一。
它用于记录患者的护理情况和医疗服务情况，为医院提供有效的和完整的护理信息，同时也是医疗质量和安全管理的重要依据。
然而，在实际的护理记录单书写中往往存在一些问题，这些问题会导致护理记录单的可靠性和完整性降低。
本文将探讨护理记录单书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理记录单书写存在的问题：1. 书写不规范：有些护士的书写非常潦草，字迹模糊，难以辨认。
有时候甚至笔迹混乱，缺少字词的间隔，使得护理记录难以理解和解读。
2. 信息不完整：有些护士在书写护理记录单时，只是简单地填写必要的项目，而忽略了一些重要的信息，如患者的病情变化、护理措施的效果等。
这种不完整的记录会给医生和其他护士造成困扰，无法准确了解患者的全面情况。
3. 时间不准确：有些护士在记录护理信息时，并没有及时更新患者的最新状况。
有时候护理措施和病情发生了变化，但是护理记录单上的时间却没有相应的更新。
4. 护理措施描述不具体：有些护士在记录护理措施时，只是简单地列举了护理操作的名称，但并没有详细描述操作的过程和效果。
这种描述不具体的护理记录无法给其他护士和医生提供有效的护理指导。
二、整改措施：1. 规范书写要求：医院应制定相应的规范和标准，对护士的护理记录单书写进行教育和培训。
要求护士书写规范、认真，字迹清晰、工整，使记录单可读性更高。
2. 加强信息完整性的要求：护理记录单应包含全面的患者信息，如姓名、年龄、性别、病历号、护理日期、护理项目等。
同时，护士应在护理过程中注重患者的反应和病情的变化，并及时记录下来。
3. 确保时间准确性：护理记录单的时间必须和实际操作时间一致。
护士应在完成护理操作后立即将操作时间记录在记录单上，以免遗忘或出现时间混乱的情况。
4. 提高护理措施描述的具体性：护理记录单上的护理措施应该具体、详细地描述，包括操作的步骤、使用的工具和药物，以及操作的结果和效果等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
基层医院护理记录中存在的问题及对策
摘要目的:分析护理病例中一般患者护理记录中存在的问题,进一步规范护理记录的书写。
方法:随机抽查我院运行病例256份和终末护理病例346份,针对存在的问题加强护士的培训。
结果:全面提高护士护理记录的书写能力。
结论:确保护理记录的客观性、准确性、完整性、及时性、真实性。
使我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。
关键词护理记录;问题;对策
护理记录是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。
它记载了患者治疗护理的全过程,反应了患者病情的演变,是具有法律效力的,2009年9月起实施《医疗事故处理条例》中规定,一般护理记录单是患者可以复印的病例内容之一。
护理记录书写的如何,即反应护理质量的好坏,也可作为护患双方举证的依据。
但目前基层医院护理记录书写中仍存在诸多问题。
笔者就2007年5月至12月的运行病例和终末病例中一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析,现报告如下。
1存在问题
1.1观念的转变不足
法律意识淡薄,还没有充分认识到护理工作中的每个环节都存在着法律问题[1]。
①有涂改,在书写过程中出现错误用刀片刮或用笔在原有基础上勾画或重新整页抄写;②记录不及时,如高热患者物理降温后体温变化;患者呕吐时,呕吐物的性状、量及处理经过等,不能及时记录,出现补记或漏记;③重要的检查没有记录;
④医护记录不符,如病程记录患者大便日4次,为黄色稀便。
而护理记录中描述为正常便日2次。
1.2不重视护理记录的书写
表现在护理人员一直处于医疗服务的主导地位,忙于执行治疗和护理,在实践中他们考虑的是如何尽快解决影响患者健康的根本问题,认为减轻患者痛苦使之满意就是护理到位,把护理记录当成负担,因此出现了敷衍了事的现象。
1.3护士自身素质
护士普遍学历低,我院189名护士中,专科毕业生有31人,其余均为中专毕业,第二学历本科毕业生为14人。
年发表论文4-5篇。
总体上护士的理论水平还是不能满足患者及家属的护理服务需要,对病情观察不到位,不能很好的收集病情资料,记录时护士抓不主重点,或只重视病人的精神、饮食,而缺乏相关护理知识的指导。
记录中出现:①护理记录不能完全如实记录护理行为;②护理记录不能反应护理连续动态过程;③护理记录逻辑性差,前后不联贯;④护理记录没有体现因人施护和因需施护。
1.4护士人员不足,工作量大
①我国医院普遍存在护士缺编的现象,导致护士整天忙于打针、输液、领药、发药、做基础护理等操作,物暇顾及对病人的病情观察和护理记录的书写。
②在基层医院缺少护工,很多护士同时兼做很多护工的工作,如陪检、送检等。
2对策
2.1规范管理
医院定期组织法律法规培训,认真学习《医疗事故处理条例》,增强护士法律观念,帮助护士分析护理差错、事故与护理记录的关系,使护士充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的重要作用,树立护理记录既是记录病人病情及治疗护理措施,为医生提供诊疗方案的文字资料,同时也是在出现护理纠纷时保护自己的重要法律依据。
加强护理文书质量管理,制定统一的书写标准。
要求护理记录连贯,重点突出,内容和形式应客观、真实、准确、完整和及时。
采取全院大讲课和科室小讲课相结合的形式,讲述如何书写护理病历、目前存在的问题及如何整改。
同时鼓励老护士做好传、帮、带,经常检查、督促年轻护士的护理工作。
2.2 思维训练
护理记录是病历的重要组成部分,如何书写符合要求的护理文件已成为护理管理和临床护理人员的重点和难点〖2〗观察患者病情变化是护士的基本功,也是护理记录素材的主要来源,护理观察是护士在临床工作中有计划、有目的地考察某个患者、某种现象或事物的知觉过程。
护士长结合患者的临床表现,指导护士观察的内容和范围,并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识学习和培训,从而培养护士深入病房细致观察病情严肃认真的工作作风和事实求是的科学态度,提高护士评估观察能力和记录水平。
2.3加强护理记录各环节质量管理
采取自控、科控、院控三级质控。
科室护理人员每俩人一组,每天相互检查自己所管病床患者的病历,做到自控;护理组长及护士长把好出院病历;护理部及质控小组每月对各科病历进行抽查,并将检查结果及整改措施及时反馈给各科室,要求其整改,并于每月护士长例会上总结分析,通过反复检查,不断改进,使病历缺陷逐渐减少。
2.4提高护士自身素质
作为一名护理人员,不但要有良好的服务态度,还要有娴熟的护理操作技能、精湛的护理技术。
随着医学科学的不断发展,护理服务对象健康需求的提高,以及医疗改革,对护理人员都是新的挑战,所以护理人员必须努力学习护理专业知识及相关的社会学、人文学、心理学等知识,提高自身素质,提高病情观察能力、评判思维能力,不断积累临床专业知识和经验,就会不断提高护理记录书写水平。
2.5加强医护沟通,确保记录的一致性,避免记录不符
严格执行查对制度及执行医嘱制度,执行医嘱后或查对医嘱后应及时签名。
护士长应加强检查督促,防止差错的发生。
遇到有分歧时应相互沟通达成一致核实后修改,同时确保病历的真实性。
2.6加强护患沟通
护士应加强与患者的沟通,了解并切实解决患者的需要,取得患者的信任,提高病人对护士的信任度。
从而掌握更多的第一手资料,对指导护士因人施护、因病施护,作好护理记录都有非常重要的作用。
2.7合理排班,充分合理利用人力资源
①合理安排班次,保证管床护士与自己所管病人连续接触。
②医院管理者要真正支持、重视护理工作,解决护士严重缺编问题,把护士从繁杂的工作中解放出来,让护士回到病人身边。
另外,让高年资的有经验的护士监督护理记录的书写。
实行弹性排班,防止在繁忙的时候人手不足,顾此失彼,影响护理记录的质量。
3效果
通过对我院运行病历和终末病历的质控,从中找到护理记录中存在的问题,分析原因,找出对策,大大提高我院护理人员对疾病的观察能力、处理能力、书写能力,提高护理质量及护理记录书写能力。
也使我院护理记录的安全性得到有效的保障,取得了较好的效果。
参考文献
[1] 田丹生.护理工作中潜在的法律问题及对策.中国实用护理杂志,2005,21(4):67.
[2] 李荣慧.规范护理记录书写标准完善护理病案质量[J].护理管理杂志。
2005,11(6):19.。