护理操作告知同意术
门诊护理操作知情同意书
门诊护理操作知情同意书
本知情同意书旨在向患者解释并取得其明确同意，以便进行门诊护理操作。
在签署本同意书之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 个人信息
患者姓名：
年龄：
联系
患者身份证号：
门诊医疗机构名称：
医护人员姓名：
2. 护理操作说明
我们将在门诊医疗机构中为您进行以下护理操作，请您明确同意：
- 操作名称：
- 操作目的：
- 操作过程：
- 风险和不良反应：
- 预期效果：
- 替代选择：
3. 同意声明
我已经详细阅读并理解了上述护理操作说明，对可能的风险和不良反应有所了解。
我确认医护人员已经向我解释了操作过程并回答了我的疑问。
我在明确理解并接受上述情况的基础上，自愿同意接受该门诊护理操作。
4. 不同意声明
如果您对该门诊护理操作有任何疑虑或担忧，并且不愿意接受该操作，请在下方签署并注明原因。
您的决定将被尊重，并且不会对您的其他医疗服务造成负面影响。
5. 签署
在确认您已经充分理解并同意以上内容后，请您在下方签署并填写日期。
患者签名：
日期：
医护人员签名：
日期：。
长护有创操作知情同意书2018.12
长期护理入户护理操作知情同意书
姓名：性别：年龄岁住址：
在长期护理开展过程中由于您的病情需要在家中进行一些护理有创操作，由于您的身体、病情等不利因素，在操作过程中可能会出现意料之外的紧急情况，由于家中无抢救设备，会延误抢救时机，甚至会危及生命，除此之外下列操作会出现相关的并发症：
一、留置尿管的风险及并发症
1、出血
2、尿管插入失败
3、尿路感染
4、尿管脱出
5、膀胱结石
6、神经反射导致心脏骤停
7、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
二、留置胃管的风险及并发症
1、插管失败。
2、恶心、呕吐，误入气管，甚至造成误吸或窒息。
3、刺激迷走神经引起心率失常甚至呼吸、心跳骤停。
4、各种原因导致插管鼻腔、咽喉部、胃部粘膜损伤
5、其它可能发生无法预料的或不能防范的并发症
家属意见：
医护已经充分和我交待以上的风险，对此已经有充分思想准备，同意进行该项操作，一旦发生上述问题，本人理解这是医学上难以避免的并发症，愿意承担相关的风险。
1、留置尿管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：
2、留置胃管告知时间：护士签字：
患者家属签字：与患者关系：。
护理操作知情同意书三篇
护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。
约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
对于可能发生的上述情况，表示理解。
患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。
□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。
患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。
护理技术操作知情同意书
目的：口采集尿标本做细菌培养、测定膀胱容量、压力、残余尿量等协助诊断口准确记录尿量
口便于术后引流和冲洗口并减轻手术切口的张力口引流尿液、保持会阴部干燥
风险：口尿道损伤口尿路感染口因长期留置尿管导致尿路结石的形成，并导致拔管困难
约束带约束
目的：口限制不合作患者身体和肢体活动，防止自伤或伤人口确保患者安全和治疗有效、顺利进行
护理技术操作知情同意书
姓名性别年龄科室床号住பைடு நூலகம்号/门诊号
本院依照《医疗事故处理条例》的规定，病人及家属享有知情权和选择权，现将拟性有关护理技术操作的目的和风险向您告知：
项目
①口导尿术 ②口约束带约束 ③口留置针管 ④口留置胃管 ⑤口经胃管洗胃 ⑥口肛管排气 ⑦口灌肠 ⑧口中心吸引（电动吸引器）吸痰 ⑨口插入及留置三腔二囊管 ⑩口其他：
风险：口低氧血症口呼吸道粘膜损伤口感染口心律失常口阻塞性肺不张口气道痉挛、患 者呛咳不适
插入及留置三腔二囊管
目的：口压迫止血、压迫胃底和食道下段曲张破裂的静脉，达到止血，挽救生命的目的
风险：口患者自觉呼吸困难、呛咳不适口吸入性肺炎口窒息口胸部不适、心律失常
口食管粘膜损伤出血及压迫性坏死口再出血
其他
目的：
护士签名日期年月日
我（我们）已经清楚了解（项目序号）护理技术操作的必要性和可能发生的后果，口本人
接受/口对患者进行该项护理技术操作，对可能发生的上述情况，表示理解。如果不幸出现上述意外或并发症，我们表示谅解，并积极地配合医生治疗。
患者签名家属或联系人签名与患者关系联系电话
护士签名日期年月日
风险：口昏迷病人可能将呕吐物吸入呼吸道引起窒息或吸入性肺炎口服腐蚀性毒物者，可引起胃出 血及消化道穿孔口惊厥、休克、肺水肿病人催吐可使病情加重口心脏病患者催吐易致虚脱， 妊娠可致流产口门静脉高压可引起血管破裂口汽油、煤油等中毒，误入肺内可引起肺炎
有创护理技术操作知情同意书2018年(修订)
①尿道黏膜损伤；②疼痛；③血尿；④尿路感染；⑤虚脱；⑥尿道假性通道形成；⑦其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
三、应用鼻饲法
1.目的：对病情危重、消化功能障碍、不能经口或不愿正
常摄食的病人，保证其对营养的需求，促进康复。
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
1.目的：主要用于各种原因引起的不能有效咳嗽排痰，吸
痰可清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症，是一项重要的急救护理技术。
2.根据患者病情需要进行反复吸痰，在吸痰过程中，可能出现下列操作风险：
①引起患者恶心、呕吐等不适；②呼吸道粘膜损伤；
③低氧血症；④感染；⑤心律失常；⑥阻塞性肺不张；⑦气道痉挛；⑧其他
有创护理技术操作知情同意书
鉴于治疗需要，拟为患者＿＿＿＿＿采取下列第＿＿＿＿项措施,现将有关情况做如下告知：
一、应用静脉留置套管针
1.目的:每日按时分次静脉输液用药，保证药物的疗效。
优点：①保护血管，减少血管损伤；②减轻多次静脉穿刺的痛苦，便于患者活动；③建立两条或以上通路同时输注药物；④便于急救时用药。
2.可能出现下列操作风险：
①静脉炎；②静脉血栓形成；③穿刺部位感染；④局部皮肤组织过敏；⑤导管阻塞；⑥其他
患者/家属对此项操作可能发生的并发症及风险已知情，同意此项操作并签字：
患者或家属签字：
与患者的关系：
签字日期：
年
月日
时分
二、应用导尿术
1.目的:①为尿潴留患者放出尿液。②协助临床诊断。③术前留置尿管。④为膀胱肿瘤患者进行膀胱腔内用药。
护理常用告知同意书(完整版)
护理常用告知同意书（完整版）床挡保护知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
床档保护知情同意书：因您的病情需要，为了您的安全，防止坠床，需要进行床档保护，病人及家属不得私自将床档放下。
如果病人及家属私自将床档放下或拒绝使用床档，病人出现坠床可能造成病情加重、受伤、死亡等意外，出现后果自负。
故向病人及家属告之。
导尿处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
导尿处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行导尿处置，但在导尿操作中，有造成尿道粘膜损伤、出血、穿孔等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致下尿管不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
动脉穿刺处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
”在您住院期间将有关护理特殊处置告知于您。
动脉穿刺处置知情同意书：因您的病情需要，需要进行动脉穿刺处置，但在穿刺操作中，有造成皮肤出血、瘀斑等不良后果的可能，另有因病人年龄和生理特点不同或病人不配合导致穿刺不成功的可能，故在处置前对您或家属做一告之，患者(受委托人)表示谅解并自愿接受本次处置。
灌肠处置知情同意书（住院）尊敬的患者或家属：依照国务院令（351号的规定“在医院活动中，医疗机构及其医务人员，应该将患者的病情，医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应当避免对患者今后不利后果。
护理操作知情同意书
产科护理技术操作知情同意书姓名年龄岁床号住院号诊断欢迎您来我科住院分娩，我们将为您提供优质的医疗护理服务，为了确保医疗护理工作的顺利进行，在您住院过程中，我们将会为您进行以下护理操作：一、为了及时了解胎儿宫内情况，在住院期间，我们会根据孕周及病情每天定时听取胎心音。
此外，我们将教您如何正确数胎动，您应在早、中、晚各数1小时胎动次数，每小时胎动次数应不少于3次，若胎动次数异常，请您及时告知医护人员。
二、因病情需要可能给予您氧气吸入，吸氧可以提高血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正机体缺氧状态。
三、由于您的病情需要，护士遵医嘱给予您静脉输液，为了减少每天静脉穿刺的痛苦，我们将会给予您静脉留置针，输完液后做封管处理，在保留过程中，会给您的日常生活带来不便，请您配合。
四、若病情需要，护士遵医嘱给予您导尿及留置尿管。
在操作过程中可能会出现不适，我们会尽量轻柔操作，减轻您的痛苦，请您给予配合。
五、由于病情需要，需连续监测生命体征及血液动力学变化，我们会遵医嘱给予您心电监护，在使用过程中，当心电监护的某一参数出现异常时，该仪器会自动发出警报，使医护人员及时发现，采取相应措施进行处理，请您不必惊慌。
六、产褥期请注意会阴清洁，护士常规给予您会阴擦洗，并观察会阴切口及恶露情况，也请您使用清洁的用品，预防感染，若您有会阴切口，请您尽量向健侧卧位。
七、根据病情需要，护士会遵医嘱给予您肌内注射或静脉输液，请给予配合。
在输液过程中，我们会随时观察，如有不适请立即报告医护人员，同时请您切记不要随意调节液体滴速。
八、为了新生儿的健康，护士会定期给新生儿沐浴、皮肤护理、脐部护理等操作，请您给予配合。
九、新生儿出生后，护士会根据具体情况给予新生儿卡介苗、乙肝疫苗免疫接种，若护士向您核对情况，请您向护士提供真实的信息。
上述检查有可能会给您带来不适，希望您能够理解，谢谢您的合作！患者或家属签字护士签字年月日。
护理侵入性操作知情同意书
XXXXX医院护理侵入性操作知情同意书患者姓名性别年龄科室床号住院号术前诊断侵入性操作类型：□导尿术□留置胃管□深、浅静脉置管□灌汤术□洗胃术□血液灌流术根据您的病情，你需要实施该项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该项操作具有创伤性和风险性，因个体差异及某些不可预料的因素，操作过程中难免会发生一些并发症和意外，严重者会导致一些不良后果。
现将可能出现的问题告知如下，请您认真阅读、理解。
1、导管置入目的：解除尿潴留、记录尿量、防止会阴部湿疹、皮肤损伤。
风险：尿道粘膜损伤、血尿、排尿不适、尿道狭窄、尿管脱出、置入失败；其他。
2、胃管置入目的：加强肠内营养，促进病前恢复或术前准备、胃肠减压。
风险：可引起恶心、呕吐；上呼吸道黏膜损伤；严重时可出现窒息、死亡；置管失败；其他。
3、深浅静脉置管目的：快输补液，应用特殊药物，减少对外周静脉的刺激，减轻疼痛。
风险：局部出血、感染、神经损伤、气胸、过敏、动静脉瘘、导管内血栓形成、更换导管栓塞，导管滑脱、堵塞，严重时可引起呼吸困难、心脏骤停，其他。
4、灌肠术目的：软化粪便、刺激肠蠕动、手术前肠道准备、人工肛门训练、肠道特殊检查。
风险：腹痛、肠道出血、肠破裂、电解质紊乱、虚脱、休克、其他。
5、洗胃术目的：迅速解除胃内毒物、利用吸引原理排除胃内容物。
风险：食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血，急性胃扩张，吸入性肺炎，窒息，呼吸心脏骤停。
6、血液灌流术目的：解除巴比妥类、非巴比妥类、催眠、镇静药、安定类、解热镇痛类、抗风湿药、抗抑郁药、植物药、动物药、除草剂、杀虫剂类药物引起的药物中毒。
减轻瘙痒、缓解心包炎，治疗肝性脑病、治疗精神分裂症、牛皮癣、甲状腺机能亢进危象等。
风险：局部感染和败血症；误伤大动脉导致局部出血、血肿、出血性休克；周围组织、神经损伤；心率失常、电解质紊乱；血栓形成及空气栓塞；血小板减少及其他脏器出血；心跳呼吸骤停；其他。
我们以最大的努力，给患者最有效的治疗。
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护理操作告知同意术
麦盖提县人民医院灌肠告知同意书患者
因您的病情需要,现在需对您进行1.清洁灌肠 2.大量不保留灌肠
3.药物保留灌肠
灌肠是一项较为安全的操作,但在操作过程中,可能会出现以下情况:
1.插管时略有疼痛.
2.插管过程中,可能会损伤直肠黏膜,引起出血.
3.灌肠过程中,可能会腹胀.
4.灌肠过程中,可能一起剧烈腹痛,出冷汗,心慌等不适.
5.灌肠失败(肛门括约肌松弛).
但出现问题,我们会积极处理,请相信我们.若您患有肛腔疾患,如肛腔术后,内痔,肛裂等,应告知我们.
请您仔细阅读以上内容后,如果同意灌肠,请签字为证,如患者本人无能力签字,须请监护人或直系亲属签字为证.
患者本人:
患者直系亲属:
患者监护人:
操作者:
年月日
麦盖提县人民医院导尿告知同意书
患者
因您的病情需要,现在对您行导尿术,并留置.导尿术是一项较为安全的操作,但在操作过程中,可能会出现以下情况:
1.插管失败,须重新插入.
2.插管过程中,可能会损伤尿道粘膜，出现血尿.
3.插管过程中,可能会误入阴道,须更换尿管重新插入尿道.
4.如需留置导尿管,每周需更换一次,重新插入.
5.尿管脱落.
6.如需长期留置导尿管,因尿道的生理因素,会引起尿路感染或结石形成.
7.拔管后可能会出现尿潴流或尿失禁,需再次行导尿术.
但出现问题,我们会积极处理,请相信我们.
请您仔细阅读以上内容后,如果同意行导尿操作,请签字为证,如患者本人无能力签字,须请监护人或直系亲属签字为证.
患者本人:
患者直系亲属:
患者监护人:
操作者:
年月日
麦盖提县人民医院插胃管告知同意书
患者
因您的病情需要,现在需对您进行插胃管,并留置。
插胃管是一项较为安全的操作，但在操作过程中，可能会出现以下情况：
1.插管失败，需重新插入。
2.插管过程中，可能因鼻粘膜（口腔粘膜）因素，会出现鼻出血（咽部充血，
水肿）。
3.插管过程中，可能会误入气管，引起呛咳，窒息。
4.如需留置胃管，每周需更换一次，需重新插入。
但出现问题，我们会积极处理，请相信我们。
请您仔细阅读以上内容后，如果同意行插胃管操作，请签字为证，如患者本人无能力签字，需请监护人或直系亲属签字为证。
患者本人：
患者监护人：
患者直系亲属：
操作者：
年月日。