工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例

编号：工伤认定申请表

（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××

受伤害职工：黄××

申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人

申请人地址：中山市××镇××街×号

邮政编码：5284××

联系电话：88×××××

填表日期：2005年×月×日

劳动和社会保障部制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交

代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号

邮政编码：××××××

联系电话：88×××××

代收人姓名：张××

代收人身份证号码：××××××××××××××××××

联系电话：13×××××××××

送达地址：广东省中山市××镇××村××号

伤者或直系亲属签名：×××

××××年××月××日