患者病情评估管理制度
医院患者病情评估制度
医院患者病情评估制度第一章总则第一条为了确保医院对患者病情进行全面、准确、及时的评估，提高医疗服务质量和效率，制定本制度。
第二条病情评估是指医护人员根据患者的病史、症状、体征、辅助检查结果等，对患者的病情进行全面分析、判断和预测的过程。
第三条本制度适用于医院各科室对患者病情的评估工作。
第二章病情评估的组织与管理第四条医院应当设立病情评估小组，由医疗业务副院长担任组长，相关科室负责人和专家为成员。
第五条病情评估小组的主要职责：（一）制定和修订病情评估制度；（二）组织病情评估培训；（三）监督和指导各科室病情评估工作的开展；（四）定期分析病情评估工作情况，提出改进措施。
第六条各科室应当指定专人负责本科室的病情评估工作，确保病情评估的及时性和准确性。
第三章病情评估的内容与方法第七条病情评估内容主要包括：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况等；（二）现病史：发病时间、主要症状、诊治经过等；（三）既往史：过敏史、手术史、传染病史等；（四）家族史：家族遗传病史、家族肿瘤病史等；（五）体格检查：生命体征、身高、体重、BMI等；（六）辅助检查：实验室检查、影像学检查、病理检查等；（七）诊断及鉴别诊断；（八）治疗方案及预后评估。
第八条病情评估方法：（一）收集患者相关资料；（二）对患者进行全面体格检查；（三）根据病情需要，进行必要的辅助检查；（四）综合分析病史、症状、体征、辅助检查结果，明确诊断；（五）制定治疗方案，评估预后；（六）将病情评估结果记录在病历中。
第四章病情评估的动态管理第九条医护人员应当对患者病情进行动态评估，及时调整治疗方案。
第十条病情变化时，应当及时进行病情评估，并记录在病历中。
第十一条对于病情较重或变化快的患者，应当加强病情评估频次，密切观察病情变化。
第五章病情评估的质量控制第十二条医院应当定期对病情评估工作进行质量检查，发现问题及时整改。
第十三条医院应当开展病情评估培训，提高医护人员病情评估能力。
医院患者病情评估管理办法
医院患者病情评估管理办法第一章总则第一条为了加强医院对患者病情的评估管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，制定本办法。
第二条本办法适用于各级各类医院对患者病情的评估工作。
第三条医院应当建立健全患者病情评估制度，规范病情评估流程，确保病情评估的科学性、准确性和及时性。
第四条医院应当对患者进行全面、动态的病情评估，根据评估结果制定合理的治疗方案，确保患者得到及时、有效的治疗。
第二章病情评估的组织管理第五条医院应当设立病情评估管理组织，负责病情评估工作的组织、协调和监督。
第六条病情评估管理组织应当制定病情评估管理制度和工作流程，明确病情评估的责任部门和责任人。
第七条医院应当配备专业的病情评估人员，负责病情评估的具体工作。
病情评估人员应当具备相应的专业知识和技能。
第三章病情评估的实施第八条医院应当根据患者的病情特点和治疗需要，选择适当的病情评估工具和方法。
第九条医院应当对患者进行初步评估和全面评估。
初步评估应当在患者入院后及时进行，全面评估应当在患者病情稳定后进行。
第十条医院应当根据病情评估结果，制定合理的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
第十一条医院应当对病情评估结果进行记录和归档，并定期对患者进行病情评估，及时调整治疗方案。
第四章病情评估的质量控制第十二条医院应当建立病情评估质量监控体系，对病情评估工作进行监督和检查。
第十三条医院应当定期对病情评估人员进行培训和考核，提高病情评估人员的专业水平。
第十四条医院应当建立病情评估差错处理制度，对病情评估差错进行调查、分析和处理，防止类似差错再次发生。
第五章法律责任第十五条医院违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，并依法给予处罚：（一）未建立病情评估制度的；（二）未按照规定进行病情评估的；（三）未根据病情评估结果制定合理治疗方案的；（四）未对病情评估差错进行处理的。
第十六条医务人员违反本办法规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，并依法给予处罚：（一）未按照规定进行病情评估的；（二）未根据病情评估结果制定合理治疗方案的；（三）未对病情评估差错进行报告的。
病情评估与预警管理制度
病情评估与预警管理制度第一章总则第一条制度目的为了加强医院对病情评估与预警管理工作的规范化和科学化，提高医院内病情评估与预警的准确性和及时性，保障患者的安全和健康，特订立本《病情评估与预警管理制度》。
第二条适用范围本制度适用于医院内全部病情评估与预警管理工作，包含门诊科室、住院科室以及急诊科室等。
第三条术语定义1.病情评估：指医务人员依据患者的症状、体征以及医学检查结果，对患者的病情进行准确、全面的推断和评估的过程。
2.预警管理：指在病情评估的基础上，对可能存在的风险因素或潜在问题进行及时、有效的管理和预警的过程。
第二章病情评估管理第四条病情评估责任1.医院建立病情评估专家组，由具备丰富临床经验和专业知识的医务人员构成，负责病情评估的引导和监督。
2.各科室设立病情评估负责人，负责本科室的病情评估工作的组织协调和管理，定期报告工作进展和问题。
3.各医务人员要承当与职责相关的病情评估工作，确保病情评估的准确性和全面性。
第五条病情评估内容1.病情评估应包含患者病史、症状、体征、试验室检查结果等相关信息的收集和记录。
2.病情评估应依据患者的病情特点，结合临床经验和医学知识，进行综合推断和分析。
3.病情评估结果应及时进行书面记录，并在医疗记录中进行归档保管。
第六条病情评估周期1.门诊患者：应在患者就诊时进行初步评估，发现异常情况应及时调整诊疗计划。
2.住院患者：应在患者入院时进行初步评估，依据患者病情变动进行定期评估，及时做出调整。
3.急诊患者：应在患者就诊时进行紧急评估，快速推断病情危重程度，采取相应措施。
第三章预警管理制度第七条预警责任1.各科室设立预警管理负责人，负责本科室的预警工作的组织协调和管理。
2.医务人员应具备及时发现和处理异常情况的本领，并依照规定程序进行汇报和处理。
第八条预警标准1.依据患者的病情评估结果，订立相应的预警标准，包含生命体征异常、疾病进展、不良反应等方面的指标。
2.预警标准应依据科学依据和临床经验进行订立，定期进行修订和完善。
患者病情评估和术前讨论管理制度
患者病情评估和术前讨论管理制度一、患者病情评估患者病情评估是指通过系统的观察、询问和检查等方法，对患者的身体状况进行评估和分析，为术前讨论和手术管理提供依据。
患者病情评估的目的是全面了解患者的健康状况和手术相关的风险，制定相应的治疗计划和手术方案。
1.详细的病史询问：包括患者过去的病史、现在的病情、症状及其持续时间、治疗经历等，以及家族病史、药物过敏史等重要信息。
2.体格检查：通过体温、心率、血压、呼吸、体重等监测项目对患者进行全面的体格检查，了解其身体状况和功能状态。
3.实验室检查：根据患者的具体情况，进行相应的实验室检查，包括血液常规、生化指标、凝血功能、肝肾功能、心电图等，以评估患者的器官功能和全身状况。
4.心理评估：通过与患者的交流和观察，了解其心理状态、焦虑情绪等，及时发现和干预相关问题。
5.影像学检查：根据手术项目的需要，进行相应的影像学检查，如X 线片、CT或MRI等，以评估病变部位、大小和侵犯程度。
6.术前评估：根据上述各项检查结果，对患者手术前后的风险进行评估，并与团队成员进行讨论，制定术前的处理方案和手术计划。
术前讨论管理制度是指医疗机构或医疗团队在手术前组织相关成员进行讨论和决策，以确保手术的安全性和成功性。
术前讨论主要包括术前会诊、手术方案讨论和术前团队会议等环节。
1.术前会诊：根据患者病情评估的结果，组织相关专科医师进行术前会诊，集中讨论和评估患者的疾病状态、手术指征、手术方案等，并给予相应的建议和意见。
2.手术方案讨论：在病情评估和术前会诊的基础上，开展手术方案讨论，由主刀医师与相关医务人员共同参与。
讨论的内容包括手术方式、手术方案、手术风险评估和处理等，以确定最佳的手术方案和管理措施。
3.术前团队会议：由手术科室或医疗团队组织术前团队会议，包括主刀医师、麻醉医师、护士、手术室护士长等，对手术过程中可能出现的问题进行讨论和规划，建立起术前沟通机制和团队协作。
术前讨论管理制度的目的是通过多学科合作、多角度思考和集体智慧，确保手术的安全性和成功性。
患者评估制度
患者评估制度为了保证医疗质量，保障患者生命安全，根据《医院工作制度与人员岗位职责》《三级综合医院评审标准》（2018版）等法律法规，结合我院实际，制定本管理制度。
一、评估人及资质对患者病情进行评估工作由在我院注册的执业医师和护士实施，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
二、重点范围包括住院患者病情评估（含住院期间再评估）、麻醉前、手术前后评估、出院前评估、急危重患者的病情评估、高龄患者的病情评估等。
三、评估标准和内容一般住院患者主要采用《住院患者病情评估表》的标准和内容；特殊患者的病情评估参照特殊的病情评估标准和内容，如ICU 患者按APACHE-团评分，昏迷患者可以按格拉斯哥昏迷评分（GCS）等。
四、时限要求普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估；急危重症患者立即评估；病情有变化随时评估；住院超过一周患者，第8日进行住院患者再次评估；手术前、麻醉前评估在术前24小时完成；手术后患者48小时内完成手术后评估；出院患者完成出院前评估。
五、记录文件格式住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录。
六、评估操作规范与程序入院病情评估由诊疗组长（或主诊医师）会同本组医师二人以上共同完成；特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字确认；住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主管医师（住院医师或主治医师）一人完成，上级医师复核并签字确认；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。
七、患者病情评估制度执行情况考核科室质量安全管理小组定期考核患者病情评估工作；医务部每季度实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析,及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
八、本制度由医务部负责解释。
医院患者病情评估制度
十九、病情评估的国际化接轨
1.关注国际病情评估的最新动态和发展趋势，借鉴先进经验和做法；
2.参与国际病情评估相关的合作项目，提升医院在国际上的影响力；
3.推动国际病情评估标准的本土化，结合我国实际优化评估体系；
4.通过国际交流，提升医护人员病情评估的国际化视野和专业水平。
八、病情评估的信息化建设
1.医院应加强病情评估信息化建设，利用电子病历系统提高评估效率和质量；
2.开发和应用智能化评估工具，辅助医护人员进行病情分析和决策；
3.建立病情评估数据库，实现病情数据的实时监控和分析；
4.通过信息化手段，促进病情评估结果的共享，提高多学科协作治疗效果。
九、病情评估的伦理与法律要求
二、病情评估的组织与管理
1.医院成立病情评估小组，负责全院病情评估工作的组织、协调和监督；
2.各临床科室设立病情评估工作负责人，负责本科室病情评估工作的具体实施；
3.医院定期组织病情评估培训，提高医护人员病情评估能力；
4.医院建立健全病情评估相关制度，确保病情评估工作的顺利进行。
三、病情评估的标准与方法
四、病情评估的流程
1.患者入院后，责任护士在8小时内完成入院评估；
2.患者病情发生变化时，医生应及时进行病程评估；
3.患者出院前，医生完成出院评估；
4.评估结果按照医院规定进行分类，实施相应的医疗措施。
五、病情评估的持续改进
1.医院定期对病情评估工作进行总结，查找存在的问题，制定整改措施；
2.鼓励医护人员参与病情评估的持续改进工作，积极提出意见和建议；
3.通过数据分析，优化病情评估流程，提高评估的准确性和实用性。
医院患者病情评估管理制度
医院患者病情评估管理制度
第一条为规范医疗行为，保证医疗质量与安全，诊疗过程中应当运用客观、科学、规范的方法对患者病情进行评估，以便为患者提供规范的同质化服务，根据卫生部有关文件精神要求，结合医院实际情况，特制定本制度。
第二条通过对患者评估，全面把握患者基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持。
第三条患者病情评估工作应由注册执业医师实施，医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
第四条患者病情评估的重点范围包括：住院患者评估、手术前评估、麻醉风险评估、危重患者评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。
第五条各临床科室根据本专业指南，制定本专业病种评估内容与标准。
手术前及麻醉前应对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
第六条初次评估结果在患者入院后24小时内或根据病情需要更短的时间内完成。
评估结果记录在病程记录中。
上级医
师查房应对患者病情评估结果进行补充或再评估，并在查房记录中体现。
第七条有条件的科室也可以制定专门的评估表单记录。
科室制定的评估表单经医院有关部门审核后实施。
第八条各临床科室应定期对本专业患者病情评估标准与内容进行修订，以便更好地规范患者病情评估工作。
第九条患者病情评估结果应按照医院知情同意告知制度要求告知患者或其委托代理人。
第十条医疗质量处对各科室履行本制度的情况不定期进行检查督导。
第十一条本制度由医疗质量处负责解释。
第十二条本制度自印发之日起执行。
患者病情评估管理制度
患者病情评估管理制度一、制度目标1.确保患者的病情评估得以全面了解，减少潜在的医疗风险。
2.为患者提供精准的医疗服务，提高治疗效果和康复率。
3.为临床决策提供客观依据，减少不必要的医疗资源浪费。
4.提高医护人员的专业水平和责任心，增加患者的满意度。
二、患者病情评估流程1.接诊阶段：患者来院后，接诊医生负责进行初步病情评估。
通过观察、询问病史、进行身体检查等方式，了解患者的主诉、症状、体征等信息。
2.辅助检查阶段：根据患者的病情和需要，医生会进行相应的辅助检查，如实验室检查、影像学检查等，以获得更多的客观数据。
3.综合分析阶段：医生根据患者的病情资料进行分析和研判，明确诊断或可能的诊断，并制定相应的治疗方案。
4.护理计划阶段：护士根据医生的治疗方案和患者的具体情况，制定个性化的护理计划，包括对患者生理、心理、社交等各方面的全面护理。
5.定期评估阶段：在治疗过程中，医护人员定期对患者进行评估，了解病情的变化和治疗效果，并及时调整治疗方案和护理计划。
三、评估指标1.生理指标：包括患者体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征的评估，以及生化指标、血液学指标、影像学指标等检查结果的评估。
2.心理指标：包括患者的情绪状态、睡眠质量、认知能力等心理指标的评估，以及心理疾病评估工具的应用。
4.疼痛评估：通过疼痛评估工具对患者的疼痛程度、疼痛性质、疼痛部位等进行评估，以制定相应的镇痛措施。
5.护理质量评估：通过护理记录、护理评估表等工具，评估护理过程中的质量，包括护理操作的规范性、衣食住行的满意度等方面。
四、建立评估档案1.对患者的评估结果进行记录，并建立患者病情评估档案，保证评估结果的真实可靠和可追溯性。
2.评估档案中应包括患者的基本信息、诊断结果、各项评估指标的结果、治疗方案和护理计划等内容，便于医疗团队跟踪患者病情的变化和调整医疗方案。
五、实施与监督1.医院应制定相关的培训计划，提高医护人员对评估工具和评估流程的认识和使用能力。
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患者病情评估管理制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，我院医务科制定患者病情评估管理制度：
1、明确规定对患者进行评估工作由注册的职业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。
2、医院制定患者评估的项目、重点范围、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式、评估操作规范与程序。
3、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
4、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。
5、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。
6、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。
假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字或其授权人的名字。
7、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
8、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。
必要时可申请会诊，再集体评估。
9、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
10、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
11、手术前实行患者病情评估，术前主管医师应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。
12、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随机评估两种形式。
及时调整治疗方案。
13、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作
心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援。
14、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
15、患者评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
麻醉前病情评估制度
根卫生部的患者评估管理制度结合我院实际情况特制定麻醉前病情评估制度：
一、对择期手术病人，麻醉医师在麻醉前必须访视病人，评估病情。
访视一般在术前一日进行。
对一些病情复杂或新开展的手术则宜在术前数日进行会诊，以便完善麻醉前必要的准备。
对急症手术也尽可能在麻醉前进行访视病人。
手术当天患方在麻醉科签署各种麻醉相关的签字单。
二、麻醉医师访视病人时应注意仪表端正、衣着整洁、态度和蔼、言行得体。
三、应明确麻醉前访视的目的性。
1、根据病人病史、体格检查、实验室检查、特殊检查、病人精神状态、拟施手术等各种资料和情况进行分析和判断以完善术前准备并制定合适的麻醉方案包括术后镇痛方案。
2、指导病人配合麻醉回答有关问题解除病人的焦虑和恐惧取得病人的同意和信任。
3、根据病人的具体情况就麻醉和手术的风险以及如何配合与手术医师取得共识。
四、访视时进行下列工作：1、仔细全面阅读病历获得对病情、诊断和手术麻醉风险的整体了解。
2、了解手术方案和对麻醉的特殊要求必要时应与手术医师沟通。
3、对麻醉前准备不足者应作必要的调整与补充对准备不当者应予纠正。
4、探视病人时应注意：（1）自我介绍：说明来意，鼓励病人提问、提出要求、并热情予以解释。
（2）追询某些认为重要而病历上无记载的病史，特别注意手术麻醉史、用药史及过敏史。
注意对合并症的用药情况。
（3）重复一些重要的体格检查：如心血管系统、呼吸系统、脊柱及肢体活动等。
（4）注意观察病人的全身情况和精神状态、判断病情的轻重。
（5）考虑需否作进一步的检诊。
（6）根据所获资料进行麻醉前评估、分析制定切合实际的麻醉方案。
在评估中除注意其ASA分级、重要脏器功能、有无合并症及其严重程度和药物治疗情况、水电解质和酸碱平衡状态等外应评估有无困难气道和椎管内麻醉及神经阻滞的可行性。
（7）认真和完整地填写麻醉前访视相关内容见术前访视记录单。
5、麻醉前谈话时应注意：（1）除与病人谈话外必要时与病人家属或其委托人谈话。
（2）告知麻醉方法和注意事项说明有可能根据情况的变化改变麻醉方法。
并交待麻醉前注意事项。
（3）说明麻醉可能出现的并发症及危险性对ASA分级在Ⅲ IV
级以上者更应提醒家属重视。
（4）病人或病人家属或委托人必须在麻醉知情同意书上签字。
（5）询问需否作术后镇痛自费并回答有关问题如同意作术后镇痛病人或家属或委托人需在同意书上签字见麻醉知情同意书。
6、对危重、疑难病例应在科内进行术前讨论制定麻醉预案和应急预案。
五、关于手术病人术前必须进行的实验室和特殊检查，最低标准一般应根据病史及体格检查结果来选取必须的项目，需节省时间和费用，减少不必要的浪费。
结合我院实际情况作如下的要求：1、必须的检查项目：血常规、心电图、X线胸片、肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血机制、输血前九项。
2、其他应特别注意的事项重点。
（1）硬膜外麻醉必须是凝血指标正常。
脊柱外伤、畸形不宜做硬膜外麻醉。
（2）未治疗的高血压、心绞痛、心功能不全等病人或本身有房颤者应作超声心动图的检查，必要时须经心内科的评估和治疗。
（3）骨科大于65岁的卧床老年人应作深静脉超声明确有无血栓。
（4）大于65岁的老年人作胸腹腔的手术应作肺功能或血气检查肺功能或血气异常须经呼吸内科的评估和治疗。
肺大泡或肺脓肿要考虑气胸或使用双腔支气管。
（5）小儿有上感时不宜实施择期麻醉或基础麻醉。
（6）多发性创伤或在兄弟科室做深静脉穿刺的病人应常规检查有无气胸、血胸、静脉导管是否通畅、有无出血与血栓有特殊情况应请求会诊、保留原管术中需深静脉导管的病人须另选部位穿刺。
（7）颈部巨大包块的病人须有气道是否被压的CT片。
小颌畸形、颈短粗、喉结高、头后仰受限、张口受限、气道肿瘤或受伤或狭窄等术前因做好困难气道的准备。
（8）低蛋白血症、严重贫血、水电解质紊乱术前应适当纠正。
（9）既往服用抗凝药的病人要注意凝血指标并按有关要求处理对既往不规则服用抗凝药的病人换瓣、冠脉支架应作超声心动图和凝血指标检查。
（10）放置冠脉支架的患者要了解放置时间与类型。
11）安装心脏起博器的病人要了解起博器功能与类型。
（12）长骨骨折或关节置换病人要告之脂肪栓塞风险。
（13）合并多脏器馕性变的病人要警惕脑血管畸形或颅内动脉瘤。
（14）有争议的手术。