华东师范大学本科生自主实习申请表
学生自行联系实习申请表
学生自行联系实习申请表
请申请人认真阅读背面的相关规定，再填写《学生自行联系实习申请表》。
只有承诺按学院规定自行联系实习并服从学院管理的，学院才办理相关审批手续。
系：专业班级：
注：此表一式两份，学生和系各持一份。
学生申请自行联系实习的规定
一、申请人实习期间必须严格遵守学院纪律，服从学院的管理，并按规定进行完费注册。
二、申请人在校外实习期间自觉遵守国家法律法规，如有违法行为发生自行承担一切法律责任。
三、申请人实习期间应自觉遵守实习单位的劳动纪律及相关规定。
如实习单位规定与学院规定发生冲突，申请人应在尊重学院规定的前提下，自行与用人单位协商解决。
经协商仍不能解决的，实习学生应遵守学院规定。
实习学生若违反学院规定，学院有权按相关规定对其进行处分。
四、学院有义务对提出申请的学生进行安全教育，但对申请人在实习期间因违反有关法律规定及个人过失所造成的事故不承担法律责任；实习期间因实习单位原因导致的损害事故，学院也不承担责任。
五、申请自行联系实习的学生家长必须向辅导员（班主任）提供学生住宿地址、联系电话和家庭地址及联系电话，并有义务保证所提供的联系资料属实。
如果因家长提供的联系资料不属实，导致学院不能尽职尽责管理实习学生，由此发生的有关实习学生的损害事故，学院不承担责任。
六、实习学生必须每个星期向辅导员（班主任）汇报一次实习情况。
学生自行联系实习承诺卡。
自主实习申请表、实习鉴定表
生
4、毕业设计及答辩前及时返校，完成学业；
承
5、实习期间，如学校因教学工作需要返校，本人保证及时返校。
诺
学生签字：
年月日
实
习
单
位
接
收
意
见
负责人签字：
家 长 意 见
班 主 任 审 核 意 见
实习单位盖章（公章） 年 月 日
家长签字：
年月日
班主任签字：
年月日
同心圆教育咨询 1
教育部高等教育教学评估中心
自主实习（实践）申请表
姓名 专业、班级 本人联系电话 实习单位名称 实习单位地址 实习单位电话
性别
出生年月 实习时间 家长联系电话
1、保证实习期间遵守用人单位规章制度，信守合同；
2、保证实习期间遵纪守法，维护学院形象；
学
3、保证实习期间注意人身安全，如出现安全事故，后果自行承பைடு நூலகம்；
学院自主实习申请表
学院：（盖章）
申请人
专业班级
联系电话
实习单位名称
单位联系人
联系电话
家庭联系地址
联系电话
承
诺
书பைடு நூலகம்
实习期间本人将严格按照以下要求进行实习：
1.严格按照学院规定的实习要求完成实习任务；
2.实习期间，经常保持与学院、指导老师联系，每周汇报实习情况；
3.按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期不归接受学校有关规定处理；
4.实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，并自觉遵守学校制定的实习管理条例，注意自身的人身与财物安全。
如违反有关规定，一切后果责任自负。
申请人家长签字： 申请人签字：
年月日年月日
指导老师意见
指导老师签字：
年月日
学院意见
学院领导签字：
年月日
学院自主选择岗位实习申请表【范表】
学生姓名
实习起止 时间
实习单位 名称
实习单位 地址
实习单位 联系人
校外指导 教师
学院自主选择岗位实习申请表
性别 女 专业班级
联系电话
2023 年 8 月 7 日 —
实习单位 地址
2024 年
5 月 30 日
联系电话 联系电话
岗位实习单 位及岗位实 习岗位介绍
申请分散实习的承诺： 日
家长 意见
同意
不同意
家长联系电话：
日
实习 接收 单位 意见
学生签名：
年月
家长签名：
年月
负责人（签字）： 公章
年月日
系 部）
审批
意见
负责人（签字）： 公章
年月日 本表一式四份，学生、校内指导教师、辅导员（班主任）、系（部）各留存一份
学生自主实习申请表
学生姓名
学生电话、QQ
家长电话
所属学部
专业班级
辅导员
联系方式
实习时间
年 月 日--- 年 月 日
实习பைடு நூலகம்位名称
实习单位联系人
联系人电话
实习单位地址
实习岗位
是否与实习单位签订协议书
本人承诺书：
1.本人保证在自主实习期间，按学院的相关规定，严格规范自己的行为，保证遵守实习所在单位的作息制度，安全制度，操作规程，保密制度及其它各项规章制度，认真实习，安全生产。不从事与实习工作无关，有损学校形象的活动；
2.本人承诺对本人在自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任
3.本人保证在自主实习期间的通讯渠道畅通，经常与家长、校内指导教师及辅导员保持联系。
学生签字：
年月日
家长承诺书：
本人同意孩子选择自主实习，并督促孩子按照学院要求积极参加实习，并对孩子自主实习期间的人身财产安全和一切的行为及其产生的后果负完全责任。
家长签字：
年月日
辅导员意见
签字： 年 月 日
学部意见
签字： 公章：
备注：申请人填写申请表一式两份，系部留存一份，报教务处一份
2023级学生自主实习申请表
2023级学生自主实习申请表
二级学院：填写日期：
学生情况ห้องสมุดไป่ตู้
姓 名
性 别
学 号
专 业
班 级
辅导员
家庭住址
家长电话
本人电话
申请
经家长同意，本人申请自找企业进行岗位实习。本人承诺：在外自主实习期间，严格按照学校和二级学院规定的实习要求，完成岗位实习任务；自觉与校内实习指导教师和辅导员保持联系，及时告知实习地点、企业联系方式，做到每周至少一次的联系，汇报自己的思想、生活、实习情况；保证按学校要求按时返校。
实习单位
情况
单位名称
单位性质
联系人
电话
地 址
实习岗位
指导教师情况
实习时间
年 月 日 至 年 月 日
实习单位意见
（是否同意接收）
单位盖章
年 月 日
家长
意见
签 字： 年 月 日
二级学院
意见
学生是否购买实习专用保险（是，否）（附件：1.保险单； 2.自主实习承诺书、知情告知书； 3.二级学院、学生、实习单位三方协议纸质版；）
实习生自主实习申请表
实习生自主实习申请表
填表须知：
1、在岗实习学生申请自主实习，无需办理自主实习手续，但需提前向实习单位提交停止实习申
请，在征得实习单位同意的前提下，到校领取停止实习申请表，并按相关流程办理停止实习手续，后期自动进入自主实习；
2、学生须如实填写本表各项信息，不得虚造、伪造；因填写虚假信息而导致的与学生个人及他
人相关的各种不良后果，将由填表本人负责；
3、学生在单位办理停止实习手续后，应按单位规定完成离职前的工作交接，并按公司流程办理
各种用品的归还手续及其他手续；
4、在岗学生在停止实习手续及其相关手续未办理完成之前不得离岗，如有未办理手续擅自离岗
的情况，将以旷课论处，并按照《安徽汽车职业技术学院》、《安徽汽车工业技师学院》学生手册相关规定予以处罚；
5、学生办理自主实习手续后，在自主实习期间须定期与班主任取得联系，及时了解校方关于实
习生相关事宜的各项通知，关注实习协议书、毕业设计及毕业证办理等各项工作的最新动态；
6、学生在办理完自主实习手续后，须在毕业前3个月向学校提交在外实习单位的接收证明，并
要求与后期实习协议书上填写的实习单位保持一致，以便毕业时办理档案转移，因个人上报或填写实习单位出错而造成的档案迁移问题由学生本人自行负责；
7、如需离校的学生，在自主实习手续办理完成的前提下须按照校方相关流程办理离校手续。
学院学生自主实习申请表
（盖章）年月日
辅导员意见
经过调查研究，拟（同意或不同意）同学申请自主实习单位。我将按时联系学生，督促学生完成实习周记和实习报告等。
辅导员签字：年月日
学院意见
经过调查研究，（同意或不同意）同学申请自主实习单位。学院按要求完成实习审核及实习报告收集等工作。
负责人签字：
（盖章）年月日
教务处
意见
学院学生自主实习申请表
姓名
学院
照片
学号
班级
实习
单位
名称
联系人
地址
电话
网址
学生
家长
姓名
关系
电话
地址
其他联系人电话
申请原因及承诺
申请原因：
本人承诺：
签名：年月日
本人电话：
家长意见（或另附）
本人已同意同学申请自主实习单位，由此产生的责任由我及学生本人承担。
家长签名：年月日
实习单位接收意见（或另附）
经过考察面试，我单位同意接受贵校同学在我单位实习。单位负责该同学在实习期间的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定等工作。
负责人签字：年月日
备注
说明：
1.本表一式叁份，学生本人、学院、就业指导服务中心各存一份。
2.家长或单位如不能到校填写，可写好电子稿意见，扫描打印附后，并附身份证复印件或盖单位公章。
3.所有学生必须按照要求完成实习任务，并按时提交有关材料，否则影响成绩认定。