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病历规范书写培训考核试题及答案

病历规范书写培训考核试题及答案一、判断题:(每小题2分,共10小题,共计20分)1.住院病历可以由实习医师代替本院医师书写,且病历签字非我院注册医师。
[判断题] *对错(正确答案)2.首次入院治疗患者,出院确诊为恶性肿瘤,肿瘤分期不需要填写。
[判断题] *对错(正确答案)3.现病史中可以只记录检查结果,对疾病可无起因、症状、发病时间、就诊经过、治疗效果描述。
[判断题] *对错(正确答案)4.若组内结构不能满足三级医师配置,可由科查房、病区查房、科主任查房代替72小时内(副)主任医师查房记录。
[判断题] *对(正确答案)错5.急诊手术可无术前讨论;择期手术必须有术前讨论,且第一术者必须参加,术前24小时必须有第一术者查看患者并记录。
[判断题] *对(正确答案)错6.病历中相同或相似记录可完全复制(如入院记录、首次病程、出院记录),无需修改。
[判断题] *对错(正确答案)7.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期及时间,采取24小时制记录,精确到分钟。
[判断题] *对(正确答案)错8.病历书写过程中出现错字时,应当用双划线划在错字上,保留原记录清晰。
[判断题] *对(正确答案)错9.死亡病例讨论记录是指在病人死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师支持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
[判断题] *对(正确答案)错10.为抢救病人,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
[判断题] *对(正确答案)错二、单选题:(每小题3分,共10小题,共计30分)1.下列哪项不属于病历书写基本要求() [单选题] *A、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹B、让患者尽量使用医学术语(正确答案)C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确2.主诉书写要求下列哪项不正确() [单选题] *A、提示疾病主要属于何系统B、提示疾病的急慢性C、主诉中时间数字要统一使用阿拉伯数字D、指出疾病发生、发展及预后(正确答案)E、文字精简、术语准确3.入院记录、24小时内入出院记录、首次病程、死亡病例讨论,应当于患者入院、出院或死亡后()时间内完成。
病历书写规范考试题及答案

病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用?(C) A. 作为医疗依据,供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据,用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断,供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据,用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中,“客观”的含义是指(B) A. 记录诊疗过程和效果,尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果,尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象,尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象,尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求?(D) A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达,描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求?(A) A. 签名字体要端正清晰,姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前,先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录,并签全名 D. 任何记录均需签全名,严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答:病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据,对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据,能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程,使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时,病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据,能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外,病历还是科研的重要依据,能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答:病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整;用医学术语表达,描述症状和体征明确;文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范考试题及答案

病历书写规范测试题姓名:科室:日期:分数:一、单选题: (每题3分)1、主诉的写作要求下列哪项不正确()A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确()A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是()A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是()A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2-3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是()A、指具有生命危险(生命征不平稳)病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数:如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求()A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限是()A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是()A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成()A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化全过程,是指()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在()A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到()A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成()后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在()内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由()对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时,应由其()签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午()点前开出A、9:00B、10:00C、10:30D、11:0022、开写医嘱时应在医嘱栏内()A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在()小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人()小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题(每题3分)1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、 ()A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括()A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是()A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是()A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则()A、主要治疗的疾病在前,未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前,轻微的疾病在后C、本科的疾病在前,他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前,症状在后6、告知的要求()A、如实告知,充分告知B、通俗告知,明确告知C、及时告知,书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题(10分)首次病程记录要求。
《病历书写基本规范》知识竞赛题目.doc

《病历书写基本规范》知识比赛题目一、选择题:1、平时病程记录是指对患者住院时期诊断过程的常常性、连续性记录。
由师书写?( D )A、经治医师 B 、实习医师C、试用期医师医D、以上均可2、书写平时病程记录时,对病情稳固的患者,起码( C)天记录一次病程记录。
A、1 B 、2 C 、3 D 、 53、主治医师初次查房记录应该于患者住院A、24B、48小时内达成。
(C、36B )D、724、急救记录是指患者病情危重,采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在急救结束后小时内据实补记,并加以注明。
( B )A、5 B 、6 C 、7 D 、 85、新的《病历书写基本规范》自A、1月 1日B、2月20101 日年月日起实行。
(C、3月1日C)D、4 月1日6、死亡病例议论记录是指在患者死亡周内,由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行议论、剖析的记录。
( A )A、1 B 、 2 C 、3 D 、 4二、是非题:1、急诊病历书写就诊时间应该详细到时。
(× )2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录。
(√3、门诊病历能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
(× ))4、住院记录现病史中对患者供给的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示差别。
(√)5、急救记录是指患者病情危重,采纳急救举措时作的记录。
因急救急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在急救结束后8 小时内据实补记,并加以注明。
(× )6、惯例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内达成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10 分钟内出席。
(√)7、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情,并由患方署名的医疗文书。
(√ )8、医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写。
需要撤消时,应该使用黑色墨水标明“撤消”字样并署名。
病历书写考试题目及答案

一、单选题:1、入院记录应当于入院后小时内完成。
()A、24B、48C、36D、722、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
()A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
()A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
()A、5B、6C、7D、85、手术记录应在术后小时内完成。
()A、6B、24C、48D、366、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
()A、1B、2C、3D、47、首次病程记录的时间要精确到()A. 小时B. 分钟C. 秒钟D. 不必记录时刻8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结,完成时间是在()A、出院前24小时B、出院后24小时C、出院后48小时D、出院后72小时9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
()A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应由完成。
A、主刀医师B、主刀医师及第一助手均可C、第一助手D、主刀医师、特殊情况下第一助手11、主诉的书写要求下列哪项不正确()A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生、发展及预后12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、经治医师或术者签名13、下列主诉描写正确的是()A、右下腹疼痛1月,发现盆腔包括块3天B、发热数天,皮疹1天C、阴道流血半天D、乳腺癌1年,入院第2次化疗14、问诊正确的是()A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适15-19题共用答案:A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.月经史F婚育史15、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()16、患者既往有粉尘接触史应记录于()17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()18、患者的计划生育措施记录于()19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()20、患者有无痛经、白带情况记录于()二、多选题:1、关于首次病程记录的书写要求正确的是()A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况D、疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗),鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴别”E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施2、手术安全核查记录应由()三方核对、确认及签字。
病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)姓名成绩一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成,包括节假日、双休日。
A.24 小时B.48 小时C.72 小时2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为()。
A . “一”B .阴性C.无3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用()表达。
A .长期定期随访B .终身随访C.> 5年4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由()审签。
A .高年资住院医师B .高年资主治医师C .主治医师5 .多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。
A .综合方式B .选择性C .按发言人分列6.患者离院请假,采用()方式解决,书面材料归入病历中归档。
A .经治医师书写由患者签名B ?《医患协议书》C.患者书写请假条交护士长、科主任批准7.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院()内完成,并注明时间。
A .6 小时B .8 小时C .12 小时8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。
A .24 小时B .48 小时C .72 小时9.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。
A .8 小时B .12 小时C .24 小时10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。
A .24 小时内完成B .12 小时内完成C .及时完成,最迟不超过24 小时二、填空题1.进修医务人员应当由的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明、、,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至、,采用制和记录方式。
3.门诊次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写、,并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因,包括、、。
病历书写规范试题及参考答案

病历书写规范试题及参考答案病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)姓名:成绩:一、选择题1.上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历,包括住院病历、入院记录、护理记录均应在24小时内完成,包括节假日、双休日。
答案:A2.病历首页中,无过敏药物史的正确表达方式为“-”。
答案:A3.需长期或终身随访的病例,如肝癌、糖尿病、器官移植等,用长期定期随访表达。
答案:A4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择,因此必须由主治医师审签。
答案:C5.多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用综合方式记录。
答案:A6.患者离院请假,采用经治医师书写由患者签名方式解决,书面材料归入病历中归档。
答案:A7.首次病程录应在患者入院后及时书写,具体时间为入院6小时内完成,并注明时间。
答案:A8.主治医师首次查房记录至少应在患者入院24小时内完成。
答案:A9.经治医师变更时,交接班医师分别对患者进行简短的总结记录,交班记录应在交班前完成,接班记录应当由接班医师在接收病人8小时内完成。
答案:A10.死亡记录应由经治医师在患者死亡后及时完成,最迟不超过24小时。
答案:C二、填空题1.进修医务人员应当由规范化培训的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况决定是否可否书写病历。
2.各项记录的时间应注明年、月、日,急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至小时、分钟,采用24小时制和数字记录方式。
3.门诊3次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师会诊,上级医师应书写会诊意见、处理意见,并签字确认。
4.主诉是患者就诊最主要的原因,包括症状、体征、疾病名称。
主诉应能导致第一诊断,总字数不超过20个。
需要在入院记录上修改病历。
住院病历和入院记录应在患者入院后24小时内完成。
二级以下医院所发的病理、X线报告等,需经本院相关科室会诊并出具会诊报告,在病案中留存。
疑难病例讨论是指对确诊困难或疗效不佳病例讨论。
手术记录由手术者书写完成。
病历书写规范试题及参考答案

《病历书写基本规范》岗前培训考试试卷(一)姓名成绩一、选择题上级医务人员检查修改下级医务人员书写的病历, 包括住院病历、入院记录、护理记录均应在()内完成, 包括节假日、双休日。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时2.病历首页中, 无过敏药物史的正确表达方式为()。
A. “―”B. 阴性C. 无3.需长期或终身随访的病例, 如肝癌、糖尿病、器官移植等, 用()表达。
A.A. 长期定期随访 B. 终身随访 C. ≥5年B.4.首次病程录涉及诊断正确及诊疗计划的抉择, 因此必须由()审签。
A.高年资住院医师 B. 高年资主治医师 C. 主治医师B.5. 多科或多人的会诊记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录可用()记录。
A.综合方式 B. 选择性 C. 按发言人分列B.6.患者离院请假, 采用()方式解决, 书面材料归入病历中归档。
经治医师书写由患者签名B. 《医患协议书》 C. 患者书写请假条交护士长、科主任批准7.首次病程录应在患者入院后及时书写, 具体时间为入院()内完成, 并注明时间。
A. 6小时B. 8小时C. 12小时8. 主治医师首次查房记录至少应在患者入院()内完成。
A. 24小时B. 48小时C. 72小时9.经治医师变更时, 交接班医师分别对患者进行简短的总结记录, 交班记录应在交班前完成, 接班记录应当由接班医师在接收病人()内完成。
A. 8小时B. 12小时C. 24小时10. 死亡记录应由经治医师在患者死亡后()。
A.24小时内完成B.12小时内完成C.及时完成, 最迟不超过24小时二、填空题1. 进修医务人员应当由_________的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况______可否书写病历。
2. 各项记录的时间应注明____、_____、______, 急诊抢救和首次病程等记录的时间应注明至____、_______, 采用__________制和________记录方式。
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一、单选题:
1、入院记录应当于入院后小时内完成。
()
A、24
B、48
C、36
D、72
2、书写日常病程记录时,对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。
()
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
()
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记,并加以注明。
()
A、5
B、6
C、7
D、8
5、手术记录应在术后小时内完成。
()
A、6
B、24
C、48
D、36
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
()
A、1
B、2
C、3
D、4
7、首次病程记录的时间要精确到()
A. 小时
B. 分钟
C. 秒钟
D. 不必记录时刻
8、出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结,完成时间是在()
A、出院前24小时
B、出院后24小时
C、出院后48小时
D、出院后72小时
9、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
()
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应由完成。
A、主刀医师
B、主刀医师及第一助手均可
C、第一助手
D、主刀医师、特殊情况下第一助手
11、主诉的书写要求下列哪项不正确()
A、提示疾病主要属何系统
B、提示疾病的急性或慢性
C、指出发生并发症的可能
D、指出疾病发生、发展及预后
12、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()
A、术前诊断、手术名称
B、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、经治医师或术者签名
13、下列主诉描写正确的是()
A、右下腹疼痛1月,发现盆腔包括块3天
B、发热数天,皮疹1天
C、阴道流血半天
D、乳腺癌1年,入院第2次化疗
14、问诊正确的是()
A、你觉得肚子痛吗 B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗
C. 解大便有里急后重吗
D. 你觉得主要是哪里不适
15-19题共用答案:
A. 主诉
B. 现病史
C. 既往史
D. 个人史
E.月经史F婚育史
15、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()
16、患者既往有粉尘接触史应记录于()
17、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()
18、患者的计划生育措施记录于()
19、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()
20、患者有无痛经、白带情况记录于()
二、多选题:
1、关于首次病程记录的书写要求正确的是()
A、病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征
B、初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断
C、诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况
D、疾病诊断非常明确时(如癌症术后化疗),鉴别诊断可以记录“诊断明确,无需鉴别”
E、诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施
2、手术安全核查记录应由()三方核对、确认及签字。
A、手术医师
B、器械护士
C、巡回护士
D、麻醉医师
3、告知范围:()
A、病危病重的告知
B、各种手术、有创操作的告知
C、麻醉方式、风险等内容的告知
D、特殊治疗、特殊检查的告知
E、贵重药品、高值耗材的告知
4、现病史内容包括()
A、发病情况主要症状特点及其发展变化情况
B、伴随症状
C、诊疗经过及结果
D、与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果
E、性别、年龄、职业
5、下列哪些内容应另立专页书写()
A、会诊记录
B、麻醉记录
C、有创诊疗操作记录
D、术前讨论记录
E、出院记录
答案:
一、单选题
1-5 ACBBB
6-10 ABBDD
11-14 DBDD
15-20 BDCFDE
二、多选题
1.ABCE
2.ACD
3.ABCDE
4.ABCD
5.ABCE。