(三)信息管理与医院运行监测统计指标
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息（一）申报材料要求说明1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。
2、各医院只需按所列表格进行填报。
3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。
4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。
（二）数据明细1、医院运行基本监测指标1.1资源配置※近三年完整年度数据1.2工作负荷※近三年完整年度数据1.3治疗质量1.4工作效率1.4.1医院整体1.4.2科室情况※近三年完整年度数据1.5患者负担※近三年完整年度数据1.6资产运营1.7科研成果2、住院死亡类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）2.1近三年指标统计与趋势医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析指标名称年年年趋势（简易折线图）3.手术患者围手术期住院死亡率 %其中:手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次4.介入手术患者住院死亡率 %其中:介入手术患者住院死亡人数同期介入手术患者出院人次5.新生儿患者住院死亡率 %其中:新生儿患者住院死亡人数同期新生儿患者出院人次6.产妇住院死亡率 %其中:产妇住院死亡人数同期产妇出院人次备注：各指标统计标准见申报材料要求说明附简易折线图参考模板：2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）3、重返类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）3.1近三年指标统计与趋势医院近三年重返类指标统计与趋势分析3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）4、手术并发症类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）4.1近三年指标统计与趋势医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析备注：各指标统计标准见申报材料要求说明4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）5、医院感染类指标6、患者安全类指标6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度【排除病例】（1）住院日＜5天的患者。
病案管理制度
病案管理制度为加强病案管理，保证病案资料客观、真实、完整，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合医院实际情况制定本制度。
一、病案分为住院病案及门、急诊病案，住院和急诊病房的病案由病案室保存，门诊病案由患者自行保存。
二、门诊病案号以印刷号为准。
首次入院患者的病案号由入院处在病案首页上填写，病案室对所有归档病案逐一进行重号查询，将再入院病人的病案按唯一识别病案号集中保存，确保患者就诊资料的完整性和连续性。
三、各类医务人员必须根据病案质量标准的有关要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文书（包括医疗、医技、护理等）。
四、各临床科室负责在院运行病历的管理，原则上不得由非本科（专业）或非医务人员查阅本科室（专业）病历。
五、出院病人的病案必须在3日内（死亡病案在7日内）完成并由专人送交病案室归档，超过规定时限的按50元/天进行处罚。
六、病案室负责出院病案的登记、整理、疾病编码和保管工作，对病案内容排序、首页填写、主要疾病选择等存在问题情况反馈给科室整改。
涉及医疗纠纷争议的封存病案及病案复印件由医务处负责保管，封存病案解封后及时送交病案室归档。
严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病案。
七、急诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病案原则上永久保存。
八、病案室负责病案查阅及复印接待工作，查阅及复印病案必须严格按照《四川绵阳四0四医院病案查阅及复印管理规定》执行。
九、病案管理人员应切实做好病案室的安全以及防火、防鼠、防潮和保洁工作。
未经批准，非病案室工作人员不得进入病案库房。
十、违反病案管理制度，泄露患者病案资料或抢夺病案、遗失病案者，由当事人及管理者承担相应的法律责任。
十一、为保证患者就诊时对所需病案的可及性，对已归档的病案的查阅和复印需求，原则上要求30分钟内完成。
病历查阅及复印管理规定为进一步规范病历管理，依据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，特制定归档病历查阅及复印管理规定。
医院运行基本监测标准指标
医院运行基本监测标准指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．职业健康体检人次。
4.职业病诊断人次。
（三）诊疗质量1．住院患者死亡与自动出院例数。
2．住院危重抢救例数、死亡例数。
3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4.诊断质量指标。
5.治疗质量指标。
（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率（%）。
4．床位周转次数。
（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5．固定资产总值。
6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前三年）1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院患者安全类指标。
在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 4
（三）指标体系分类
1、医院运行基本统计用数据（表1－表7）
（1）资源配置 （2）工作量与工作效率 （3）治疗质量 （4）费用指标 （5）资产运营 （6）科研项目与成果 （7）重点学科数量、教材编写与人才培养
. 上海市医院综合评价（评审）中心 5
2、医疗质量和安全监测指标（表8－表20）
3、填报2010年1月1日－6月30日：表8－表20
4、填报2010年4－6月：
预约诊疗（表2）
. 上海市医院综合评价（评审）中心 7
（五）数据真实性
1、确保指标的真实性，有助于进行客观的统计和比较 2、对于医疗质量和安全监测指标，现场评审时采用抽样调
查和现场观察的方式进行核对 3、现场评审时对指标的日常记录情况进行检查
. 上海市医院综合评价（评审）中心 8
（六）指标的前瞻性积累
1、个别指标可能没有原始数据积累，各单位不一定填报2010年1－6月 份的数据 单位时间内每天抬高病床头部2次（≥30°）的人天数（ICU）
2、一些医疗质量和安全指标的回顾性采集需要花费一定的精力，也存 在一定的困难，需要医院建立前瞻性的数据采集和分析系统，可更 好支持医院管理工作，并更方便的提交监测指标
3、门急诊工作量（表2）
（1）门诊人次不包括健康体检人次
4、预约门诊（表2）
（1）是卫生部重点强调的指标 （2）尚属“新政”，本次统计时间段为2010年4－6月份
5、住院工作效率（表2）
（1）均按实际开放床位数计算
. 上海市医院综合评价（评审）中心 14
6、医保费用（表4） （1）医保病人指上海医保病人，不包括新农合 （2）“医保病人自费项目和自费药品”不是指医保病人的所有自付费用， 而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用
医院运行基本监测指标
第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．职业健康体检人次。
4. 职业病诊断人次。
（三）诊疗质量1．住院患者死亡与自动出院例数。
2．住院危重抢救例数、死亡例数。
3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4. 诊断质量指标。
5. 治疗质量指标。
（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率（%）。
4．床位周转次数。
（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5．固定资产总值。
6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前三年）1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院患者安全类指标。
在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
病案室工作职责
病案室工作职责（一）病案室工作职责1、在科主任领导下进行病案管理工作。
2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。
4、按《病案借阅制度》等相关规定办理病案借阅工作。
5、按《病历管理制度》、《病案复印制度》等相关规定做好病案复印工作。
6、每日按时完成门诊及病房动态情况报表。
7、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。
8、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
9、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。
10、完成领导临时交办的其他工作任务。
（二）病案室负责人职责1、在业务院长和主管职能部门领导下工作，使医院各项规章制度在科室内正常执行和运行。
2、病案室基础设施（基本场所、基本设备、现代设备）、基础业务，基本管理的建设，以及制定病案管理的各项规章制度。
3、全面负责病案室的人员配备和岗位安排，协调病案室各项工作。
4、评估病案室各项工作，建立有关标准及技术，必要时做出适当的修正。
5、建立并发展病案服务系统，分析、评估病案及检索系统,协助医院完成各项服务的研究工作，使之达到医院的目标和标准。
6、运用掌握的病案管理专业理论知识和医学基础知识，指导病案人员进行业务学习，健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，确保医院宏观调控和科学管理的实施。
7、树立病案管理的超前意识，把握发展趋势的预算和判断,采用现实的科学管理方法，促进病案管理工作的迅速发展。
8、支持临床研究及临床流行病学的研究，完成病案研究项目。
9、积极参加中国医院协会病案管理专业委员会的各项活动。
二级公立医院运营效率相关绩效考核指标解读(中西医共性)
国家二级公立医院绩效考核操作手册（2020版）运营效率（中西医共性指标）国家公立医院绩效考核专家组2020年6月一、二级公立医院绩效评价指标框架二、具体指标解读三、应用及建议一、二级公立医院绩效评价指标框架二级公立医院绩效考核指标体系共包含一级指标4个、二级指标10个、三级指标28个（均为定量指标），国家监测指标21个。
一、医疗质量（一）功能定位定量指标：1-3（二）质量安全定量指标：4-5 （三）合理用药 （四）医疗服务定量指标：6-10 定量指标：11-13二、运营效率（五）收支结构定量指标：14-19 （六）费用控制定量指标：20-22三、持续发展（七）人员结构 定量指标：23-24 （八）学科建设定量指标：25-26四、满意度评价（九）患者满意度 定量指标：28（十）医务人员满意度定量指标：27二级指标及指标导向序号指标名称指标来源指标导向1 出院患者手术占比▲病案首页逐步提高↑2 出院患者微创手术占比▲病案首页逐步提高↑3 出院患者三级手术占比▲病案首页逐步提高↑4 手术患者并发症发生率▲病案首页逐步降低↓5 低风险组病例死亡率▲病案首页逐步降低↓6 抗菌药物使用强度（DDDs）▲医院填报逐步降低↓7 基本药物采购金额占比省级药品集中采购平台逐步提高↑8 国家组织药品集中采购中标药品金额占比医院填报逐步提高↑9 重点监控药品收入占比医院填报监测比较10/13 重点监控高值医用耗材收入占比医院填报监测比较11 电子病历应用功能水平分级▲国家卫生健康委逐步提高↑12 省级室间质量评价临床检验项目参加率与合格率省级卫生健康委逐步提高↑13 平均住院日▲病案首页监测比较14/17 医疗盈余率▲财务年报表监测比较15/18 资产负债率▲财务年报表监测比较16/19 人员经费占比▲财务年报表逐步提高↑17/20 万元收入能耗占比▲财务年报表逐步降低↓18/21 医疗收入中来自医保基金的比例（包括门诊、住院收入中来自医保基金的比例）财务年报表监测比较19/24 医疗服务收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入比例▲财务年报表逐步提高↑20/25 医疗收入增幅▲财务年报表监测比较21/26 次均费用增幅▲财务年报表逐步降低↓22/27 次均药品费用增幅▲财务年报表逐步降低↓23 医护比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统监测比较24 麻醉、儿科、重症、病理、中医医师占比▲国家医疗机构、医师、护士电子化注册系统逐步提高↑25 人才培养经费投入占比医院填报逐步提高↑26 专科能力▲病案首页监测比较27 患者满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑28 医务人员满意度▲国家公立医院满意度调查平台逐步提高↑注：1.指标中加“▲”的国家监测指标。
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
上海市层面：行业内的为局级，全行业的为市级 国家层面：行业内的为部级，全行业的为国家级 区科委和教委的项目、基金和成果不列入局级
9、高等学校教材（教科书）
（1）要求是医学类的统编教材
10、人才培养
（1）国家级、市级、局级的界定
. 上海市医院综合评价（评审）中心 16
填写说明：急性心肌梗死
环节
符合例数
AMI-1 到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给
90
予氯吡格雷)
AMI-3 对有ST段抬高或左束支阻滞者，需尽快进行
48
再灌注治疗（有禁忌症者需注明）
不符合例数
10
2
AMI-1的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝90/100＝90% AMI-3的环节质量符合率＝符合例数/总例数＝48/50＝96%
2、评审中心对数据严格保密，不擅自公开 . 上海市医院综合评价（评审）中心 10
大纲
一、概述 二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 11
医院基本运行数据
1、监测医院基本运行情况 2、用于基本标准得分计算和核对
. 上海市医院综合评价（评审）中心 12
（一）统计口径界定
医院运行基本数据和 医疗质量安全监测指标
上海市医院综合评价（评审）中心
.
1
大纲
一、概述 二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 2
（一）指标来源
1、主要来自《部标》要求，围绕“质量、安 全、绩效”，也体现公立医院改革的最新要 求
2、部分来自于上海市有关要求
监测指标： 1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间＝80 小时
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
评价指标评价要点分值判定方法得
分
备注
（三）医院信息化建设及运行监测统计指标(19分)
1、信息管理(6分)
要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（6分）。
2、医院运行监测统计指标（13分）
医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。
1.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历
基本规范》，《电子病历功能规范》。
2.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均
住院日、单病种费用等。
3.公开医生出诊信息，提供咨询服务。
医院对医院运行管理指标进行监测和分析：
1.资源配置：（1）实际开放床位、重症医
学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：
医师数、护理人员数、医技人数）。
（3）医院
医用建筑面积。
2工作负荷：（1）年门诊人次、健康体检
人次、年急诊人次、留观人次。
（2）年住院患
者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。
3.治疗质量：（1）手术冰冻与石蜡病理诊
断符合率。
（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病
理诊断符合率。
（3）患者放弃治疗自动出院率。
3
2
1
1
2
2
未达到卫生部《电子病历基
本规范》标准扣1.5分；
未发布单病种平均住院日扣
1分；单病种费用扣1分。
未公开出诊信息扣0.5分；
未提供咨询服务扣0.5分。
管理运行指标缺1个扣0.2
分；
医院季度、半年度与全年度
医疗工作统计报表应有资源
配置、工作负荷、治疗质量、
工作效率指标的统计。
其中
门诊人次、急诊人次、出院
人数、住院手术台次、出院
患者平均住院日每季度、半
6
评价指标评价要点分值判定方法得
分
备注
（4）住院手术例数、死亡例数。
（5）住院危重抢救例数、死亡例数。
（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。
4.工作效率：
（1）三级医院平均住院日≤12天；二级医院≤11天；
（2）择期手术患者术前平均住院日≤3天；
（3）三级医院病床周转次数≥30次／年，二级医院≥33次／年；
（4）病床使用率三级医院≥95％，二级医院≥90％。
5.患者负担：（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。
1
1
1
1
2
年度与年度做一次统计分
析，缺1次扣1分；
查年度医疗工作报表。
平均
住院日每超过标准一天扣
0.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
术前
平均住院日每超过标准0.5
天扣0.5分，扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低
于标准一个百分点扣0.5分，
扣完不倒扣分。
查年度医疗工作报表。
每低
于标准一个百分点扣0.5分，
扣完不倒扣分。
医院财务部门每季度、半年
度与全年度应对患者负担、
资产运营指标进行统计。
其
中，每门诊人次费用及其门
7
评价指标评价要点分值判定方法得
分
备注
诊药费、每住院人次费用及
其住院药费等每季度、半年
度与年度做一次统计分析，
缺1次扣1分。
8。