早产儿动脉导管未闭管理中的困惑与思考
早产儿临床管理心得体会
早产儿临床管理心得体会作为早产儿的临床管理者，我深刻体会到早产儿护理的重要性和挑战性。
以下是我对早产儿临床管理的心得体会：首先，早产儿的护理需要高度专业化和团队合作。
早产儿的独特生理特点和生长发育需要专业护理团队的全方位关怀。
医生、护士、物理治疗师、语言治疗师等各专业人员需要紧密合作，制定和执行个体化的治疗计划，以保证早产儿的最佳发展。
其次，早产儿的护理需要细心和耐心。
由于早产儿的器官未充分发育，他们的身体非常脆弱，容易发生各种并发症。
护理人员需要时刻监测其生命体征、呼吸、营养摄入等情况，及时发现异常并采取相应措施。
同时，由于早产儿对刺激非常敏感，护理人员需要轻柔地进行各项操作，确保不给他们带来不必要的痛苦和伤害。
另外，早产儿的家庭需求也非常重要。
早产儿的家庭对于他们的生长发育起着至关重要的作用，他们需要得到充分的支持和教育。
作为护理人员，我们需要与家属积极沟通，了解他们的需求和担忧，解答他们的疑问，提供适当的教育和指导。
同时，我们还需尊重家属的意见和决策，与他们建立良好的合作关系，共同促进早产儿的发展。
此外，早产儿的护理需要细致的记录和评估。
由于早产儿的治疗过程较长且复杂，护理人员需要详细记录他们的生命体征、治疗过程、营养摄入等情况，提供及时的评估和反馈。
这些记录不仅对于早产儿的个体化护理非常重要，同时也为进一步的研究和探索提供了宝贵的数据。
最后，早产儿的护理需要不断学习和更新知识。
由于早产儿的护理涉及到多个学科领域的知识，护理人员需要不断学习和更新相关知识和技能。
通过参加学术会议、研讨会、阅读相关文献等方式，我们可以了解最新的护理理念和技术，提高自身的专业素养，为早产儿提供更好的护理服务。
总结起来，早产儿临床管理是一项复杂而又有挑战性的工作。
作为早产儿的护理者，我们需要具备高度专业化的知识和技能，细心和耐心进行护理，充分了解早产儿的家庭需求，进行详细的记录和评估，并不断学习和更新知识，以提供高质量的护理服务。
早产儿的动脉导管未闭
８ ％ ． １ ５ ｇ以 下 者 ． 有 ４ ％导 ５ 在 ７０ 约 ５
管未 闭 因此 对早 产儿 的动 脉导 管未 闭应 给予 高度重 视
１ 临 床 表 现 决定于左 向右分 ．
起 心 肌缺 血及 心律 失 常 ． 洋地 黄 半衰
低 血压 、 呼吸 暂停 、 肤潮 红 、 搐 发 皮 抽 作 等
期 也 明显 长达 ５ ｈ ７ ．所 以用 药 时要慎
重． 注意减 量 （） 血 ： ３输 使红 细胞 压 积达 ４ ％， ５
附 ： 脉 导 管 未 闭的 介 入 治疗 动
～
着 近 年诊 断技 术 的提 高 ． 目前认 为 呼
吸 窘 迫 综 合 征 除 了 缺乏 表 面 活 性 物 质 之外 ， 一个 因素 就是 导管 开 放造 另
成 肺水 肿 ． 因此 治疗 时除 了经 气 管给
表 面活性 物 质之 外 ． 如不关 闭动 脉导 管． 患儿也 不能脱 离 险境
（ ） 生 于肺 部 疾 病 的 恢 复 期 ： ２发 早 产儿 体 重 多 为 １０ ～ ５ ０ 。 出生 ０ ０ １０ ｇ
于二 、 三个 月 内 自然 关 闭 ， 心 衰者 。 有 应做 如下处 理 （ ） 格 控 制 入液 量 ： 脉 导 管 １严 动 未 闭使左 心 室容量 超荷 ， 因此 每 日入
流 的 多 少 。 产 Ｊ ｘ－ 血 增 多 和 左 心 早 Ｌ， ｌ 肺
命 ， 时 杂音 也 听不 清 ， 可 根据 周 此 但
围血管体 征来 识别 此 时采 用二 维彩 色 多 普 勒 超声 心 动 图可 直 接 探 到 未 闭 的动脉 导管 以助诊 断
动脉导管未闭后注意事项
动脉导管未闭后注意事项动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）是指在出生后动脉导管未能正常闭合的一种心脏畸形。
动脉导管是胎儿在子宫内的存在，负责将氧气富集的血液从母体供给胎儿的肺动脉到体动脉，但在出生后应该会自行关闭。
然而，对于一些患者而言，动脉导管未能封闭，造成了动脉导管未闭的情况。
动脉导管未闭一般需要进行手术治疗，而术后的注意事项对于患者的康复和预防并发症都非常重要。
术后限制活动：动脉导管未闭手术后，患者需要遵循医生的建议进行适当的休息和活动限制。
术后病人通常需要在床位上休息一段时间，以减少体力活动。
逐渐增加日常活动量，但避免剧烈运动和重物提起。
医生会根据每个患者的具体情况制定计划和指导。
定期复查：手术后，患者需要定期复诊跟踪治疗。
定期复查有助于确保手术效果良好，以及预防并发症和复发。
通常，在1周、1个月和3个月后进行复查，以便医生了解患者的康复情况和病情进展。
复查包括常规体格检查、心脏超声波检查等。
抗生素预防感染：动脉导管未闭手术后，患者需持续一段时间的抗生素治疗以预防感染。
手术后的患者可能会存在造口感染、呼吸道感染等风险。
医生会根据患者的具体情况和手术方法来决定用药方式和药物剂量。
在使用抗生素期间，患者需要按照医生的建议定期去医院进行血液和尿液检查，以确保药物的治疗效果和控制并发症的发生。
定期服用药物：术后的动脉导管未闭患者可能需要长期服用药物以促进康复和预防复发。
药物治疗通常包括抗凝剂、镇痛药、抗心律失常药物等。
患者需要按照医生的指示定时吃药，并注意不要忽略、越量用药或突然停药。
定期复查有助于医生了解患者的反应和调整治疗方案。
饮食调整：动脉导管未闭手术后，饮食调整对于康复和预防并发症至关重要。
饮食应以低盐、低脂为主，避免高钠、高脂食物的摄入。
饮食中应包含足够的维生素和矿物质，如维生素C、钙、镁等。
此外，患者需要避免摄入刺激性食物和饮料，如辛辣食物、咖啡和酒精等。
小儿动脉导管未闭治疗现状及进展
科技信息2013年第7期ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ0引言动脉导管未闭由Galen于公元181年首次描述。
1628年，Havey 正确描述了动脉导管在胎儿期的功能。
1898年，Gibson首次描述了动脉导管杂音的特点。
新生儿中单纯动脉导管未闭约0.25万~0.5万例出生存活婴儿中发生一例，早产儿与低体重出生婴儿发生率较高。
未经治疗的婴儿死亡率高达30%，42%的患者自然生存不超过45岁。
Campbell[1]指出，30%的患者死于充血性心衰且年龄越大，病情相对较重，治疗难度越大，不良反应较多，死亡率相对较高。
所以小儿早期治疗动脉导管未闭是关键。
掌握最佳适应症，选择最佳治疗方法，以最小的干预方式治愈小儿PDA，是心脏学科的初衷。
动脉导管起源于左侧第六原始主动脉弓并连接近端左肺动脉到降主动脉，位于左锁骨下动脉远端。
小儿动脉导管未闭是常见的先天性心脏病之一，多见于早产儿其发病率相对较高占小儿先天性心脏病的12%~15%。
男女比率为1:3。
根据PDA导管的长短和直径的不同其临床表现也不相同，动脉导管的持续开放使机体产生相应的病理生理学改变是影响小儿生存率和后期并发症存在的主要原因，所以PDA 一经确诊就应积极治疗。
1主要治疗方法1．1药物治疗新生患儿早期运用药物治疗动脉导管未闭是主要的选择之一。
大量文献及临床工作证明小儿PDA的形成与早产儿对前列腺素敏感密切相关，前列腺素合成酶抑制剂可有效抑制环氧酶(COX),减少PEI2合成，治疗PDA。
临床用消炎痛、吲哚美辛或布洛芬静脉给药治疗小儿PDA疗效显著，用药具体剂量取决于首次给药时婴儿的产后日龄，通常1-3个疗程关闭PDA，但对足月儿的动脉导管未闭多无效。
以吲哚美辛为例，其剂量为0.1-0.2mg／kg，8-12小时一次，静脉给药总量小于0.6mg／kg，注意检查肾功能，观察尿量。
静脉给药价格多比较昂贵[2]。
国内外报道为达到药物的可控性和减少患者的经济负担改为口服且生后3天用药治愈成功率可明显增高，且效果最佳。
小儿动脉导管未闭治疗现状及进展
０临床 与医疗 Ｏ
Ｓ Ｃ Ｉ Ｅ Ｎ Ｃ Ｅ＆Ｔ Ｅ Ｃ Ｈ Ｎ Ｏ Ｌ Ｏ Ｇ Ｙ Ｉ Ｎ Ｆ Ｏ Ｒ ＭＡ Ｔ Ｉ Ｏ Ｎ
２ １ ３年
第７ 期
小儿动脉导管未闭治疗现状及进展
王晓 东 王大成 ２ （ １ ． 内蒙 古科技 大 学 包 头 医学 院 ， 内蒙古 包 头 ０ １ ４ ０ ０ ０ ； ２ ． 乌 兰察布 市 中心 医院 ， 内蒙古 乌 兰察布 ０ １ ２ ０ ０ ０）
ｓ ｅ ｉｏ ｒ ｕ ｓ ａ ｌ ｏ ｎ ｇ ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｇ ｒ ｏ ｗ ｔ ｈ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ａ ｇ ｅ ，ｃ ａ ｕ ｓ ｉ ｎ ｇ ｌ ｏ ｎ ｇ － ｔ ｅ ｒ ｍ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ｏ ｎ ｃ ｈ ｉ ｌ ｄ ｇ ｒ ｏ ｗｔ ｈ ａ ｎ ｄ ｌ ｉ ｆ ｅ ． Ｃｏ ｒ ｒ ｅ ｃ ｔ ｌ ｙ ｕ ｎｄ ｅ ｒ ｓ ｔ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｇ Ｐ ＤＡ ａ ｎ ｄ ｃ ｈ ｏ ｏ ｓ ｉ ｎ ｇ ｔ ｈ ｅ ｂ ｅ ｓ ｔ
【 摘 要】 动脉导管未 闭（ Ｐ Ｄ Ａ ） 是 小儿常见的先 天性心脏病 ， 其发病率 高且病情随年龄 的增长而加 重 ， 长期影响患儿生长发育及生命 ， 正确 了解小儿 Ｐ Ｄ Ａ及选择 最佳治疗方法， 以对机体 最小的干预治愈小儿 Ｐ Ｄ Ａ， 是 小儿心脏 学科 的初衷和发展的方向。 【 关键词 】 』 Ｊ 、 儿动脉导管未闭 ； 治疗 【 Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｐ ａ ｔ ｅ ｎ ｔ Ｄ ｕ ｃ ｔ ｕ ｓ Ａ ｒ ｔ ｅ ｉ ｆ ｏ ｓ ｕ ｓ（ Ｐ Ｄ Ａ ） ｉ ｓ ａ ｃ ｏ ｍ ｍ ｏ ｎ ｐ ｅ ｄ ｉ ａ ｔ ｉ ｒ ｃ ｃ ｏ ｎ ｇ ｅ ｎ ｉ ｔ ａ ｌ ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｄ ｉ ｓ ｅ ａ ｓ ｅ ． Ｉ ｔ ｈ ａ ｓ ｈ ｉ ｇ ｈ ｉ ｎ ｃ ｉ ｄ ｅ ｎ ｃ ｅ ａ ｎ ｄ ｂ ｅ ｃ ｏ ｍ ｅ ｓ ｍ ｏ ｒ ｅ ａ ｎ ｄ ｍ ｏ ｒ ｅ
早产儿动脉导管未闭的管理
症状后治疗其优点是可减少不必要的药物暴露，缺
点是出现明显症状和体征后，PDA对患儿的损伤已 然产生，且此时治疗导管关闭率也较低。
2、布洛芬 主要作用于COX-2，首剂10mg/kg，第2、3剂
5mg/kg，间隔24h。荟萃分析显示，与吲哚美辛疗 效方面无差异，但布洛芬在呼吸支持时间、NEC发生 率、尿量减少、血肌酐水平等方面有明显优势。自 20世纪90年代，布洛芬有逐渐替代吲哚美辛的趋势。
值得关注的是，与吲哚美辛比较，口服布洛芬的导管
现脑动脉舒张期血液逆流、减少或消失。
有研究显示，有PDA的婴儿脑室内出血的危险增加。
PDA对肺脏的影响
增加肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良、降低肺
功能。PDA关闭后可改善肺的顺应性和通气。
下图是PDA肺水肿治疗前后的变化。(图片来自
uptodate）
PDA对循环的影响
PDA盗血的婴儿，导管后血流减少，氧气运
唯一表现； 下半身青紫（差异性青紫）和杵状趾。
hsPDA的临床表现
①心脏杂音：经常在整个心前区都能听到，最明显在左侧锁骨下区域和
左上侧胸骨边缘。最初可能只有在心脏收缩期听到喷射样杂音。当肺血
管阻力和肺动脉压力下降，主动脉压力在收缩期和舒张期均高于肺动脉 压力，产生经过导管的持续分流，听到持续的机械样杂音。
关闭率和远期神经系统预后无明显差异，甚至关闭率 还略高于吲哚美辛，对肾功能影响也更小，不足之处 是在有消化道出血、喂养不耐受或NEC时无法使用。
3、对乙酰氨基酚 近年来，对乙酰氨基酚在PDA中的应用前景逐渐受
到关注，口服对乙酰氨基酚（15mg/kg，1次/6h， 3d）在导管关闭率及合并症发生率方面与布洛芬 相仿，有望成为布洛芬的替代药物。
早产儿动脉导管未闭发生与液体入量的关系探讨
ｍｌ （ ｇ・ 。 两 组 结 果 比较 ，ｔ 分 别 为 ６ ７ 、 ／ ｋ ｄ） 值 ． ５ ５
６３ ３ ５０ ７ ６２ １ ５５ １ 差 异有 统计 学意 义 （ ． 、 ．８ 、 ． 、 ． ， ２ ４ ２ Ｐ
值 均 ＜ ．０ ０ ５ｏ ０
新 生 儿 重症 监 护病 房 （ ＩＵ）收 治 的 日龄 １周 内 ＮＣ 的早 产 儿 为 研 究 对 象 ，共 ４ ６ ，男 ２ ４例 ，女 ３例 ８
管 重 新 开 放 ，例 如 窒 息 、缺 氧 、酸 中毒 、休 克 、 肺 循环 压 力增 高 、低 体 温等 ，而液 体人 量 增多 可 导致 早产 儿 生后早 期 （ ｌ ）动脉 导管重 新 开放 ＜周
理等 方 面 学术 研 究 较多 ［－ － 临床 针 对 动脉 导 一 ２，而 管未 闭发 生 与早 产儿 生后 早期 （ １ ）液 体 治疗 ＜周 二 者 关 系报 道 较 少 。本 文 旨在 探 讨早 产 儿生 后 早
Ｐ Ａ ６例，发生 率 为 １ ．％ （ ６３ ０ ｏ Ｄ ５ ７ ０ ５ ／３
１ 方法 根据 不 同出生 体重的早 产儿每 日每 ． ２ 公 斤液 量 ［］ 异 ，将 ４ ６例 分 成 两组 ，Ｌ ＷＩ ３差 ３ Ｂ 和
Ｖ Ｂ 组 。计 算 每 日每 公 斤 体 重 实 际液 体 入 量 Ｌ ＷＩ
（ ｌ ｇ） 口服 与静 脉液 量之 和 作 为 当 日实 际 总液 ｍ／ ， ｋ 体 人 量 。Ｐ Ａ患 儿 液 体 入 量 计算 发 生 当 日为 止 。 Ｄ
２２ ＶＬ ＷＩ 中 发 生 Ｐ Ａ 日龄 ≤ ２ ｈ４例 、 ． Ｂ 组 Ｄ ４
２ 例 、３ 例 、５ 例、６ 例 ，相对应液体 ｄ ４ ｄ６ ｄ６ ｄ ６
人 量 为 （ ０６ ． ）ｍ ／ ｋ ｄ） １ １ ８ ． ±２１ ｌ （ ｇ・ 、（ ０ ． ． ） ２±３１
早产儿动脉导管未闭行急诊手术治疗的围术期护理
３ ６ ． ５ ￣ Ｃ 左右， 相对湿度 ４ ０ ％一 ５ ０ ％。（ ２ ） 氧气吸入。２～ ４ １ ． ／ ｍ ｉ ｎ ，
７ ％ 一３ ７ ％， ｄ ｘ Ｊ ｈ 成熟度 越低 ， 发病 率越 高… ， 如 未及 时诊治 ， 常导致 新生儿呼吸窘迫综合症 、 心力衰竭 、 慢性肺疾 病及 颅内 出血等 ］ ， 是影 响早产儿存 活率及 后遗症 发生率 的主要原 因 之一 ＿ ３ ］ 。手术 治疗 的效 果除 了与掌握 精准 的手术指 征、 手术 时机的把握 、 娴熟 的手术技 巧 、 合 理 的麻 醉有 关外 ， 围术期 护
布洛芬 ０ ． ２— ０ ． ３ ｍ ｇ ／ ｋ ｇ口服 ， ２— ３个疗程后 关闭 Ｐ Ｄ Ａ失败 ； ６例因合并消化道 出血而直接 行动脉导 管结扎术 。本组 患儿 术前均接受 呼吸机辅 助通气。 １ ． ２ 辅助检查 ２ １例 患儿术 前均 进行 心脏彩 超检 查 ， 其 中
２ ． ２ ． ２ 体温控制
护理 实践 与 研 究 ２ ０ １ ３年 第 １ ０卷 第 １ ５期 （ 上 半 管未 闭行急诊手术治 疗
的围术期护理
李
摘 要
芳 阳广 贤 陈京 南
黄
胜
回顾性分析 ２ １ 例动脉导管未闭早产儿的围术期护理 ， 术前 的充 分准备 ， 术 中的密切配合及术后血流动力 学监测、 接触性 隔离、 营养支
２ ． ２ 术 中护理 ２ ． ２ ． １ 器械及用物准备 常规备好进 口小号胸 骨撑 开器 、 无
早产儿动脉导管结扎手术 ， 现将 围术期护理报道如下 。
１ 资料与方法
损伤 血 管 镊 （ Ｄ ｅ ｂ ａ ｋ ｅ ｙ镊 子 ） 、 主动脉无损伤 阻断钳 （ Ｐ ｏ ｔ ｔ ｓ 本组 早 产儿 ２ １例 ， 男１ ６例 ， 女 ５例 。胎 龄 钳） 、 小头电刀（ 电刀前部使用导尿管封 闭） 及１ ４—１ ８号胸腔 橡胶引流管 、 侧 卧位 硅胶软垫 ， 检查并接 好头灯 ， 术前 备好 同
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PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、 心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响
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PDA直径＜1.5 mm的小型导管分流量较小，心 脏可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的 较粗导管可因左向右分流导致肺充血和体循环盗血， 并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列表现
PDA对早产儿机体的影响
PDA在早产儿中更多见，是早产儿中常见的临床 问题，出生胎龄越低，PDA发生率越高，出生胎龄 28周以下早产儿中PDA发生率高达70%[1]。PDA严重 者可不仅对足月儿有影响，而且对早产儿循环产生 更加不利影响，对其存活和预后有较大影响
[1]ElHassanNO, BirdTM, KingAJ, et al. Variation and comparative effectiveness of patent ductus arteriosus pharmacotherapy in extremely low birth weight infants[J]. J Neonatal Perinatal Med, 2014, 7(3):229-335.
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PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）： 1.充血性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF) 2.支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD) 3.脑室内出血(intraventricular hemorrhage,IVH) 4.坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)
[2]EvansN. Preterm patent ductus arteriosus: A continuing conundrum for the neonatologist？[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2015, 20(4):272-277
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关于hsPDA的定义，目前尚无统一的标准，以下标准各 有特色，但均存在不够全面的缺陷。
早产儿动脉导管未闭管理中的困 惑与思考
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目 录
1 PDA定义
2 PDA对早产儿机体的影响 3 血流动力学改变显著PDA
4 PDA是否需要预防性治疗
5 如何选择应用PDA治疗药物 6 何为药物干预的最佳时机 7 何为PDA手术结扎指征
动脉导管未闭的定义
动脉导管(ductus arteriosus )原本系胎儿时期肺 动脉与主动脉间的正常血流通道，由于此时肺呼吸 功能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动脉导管进 入降主动脉
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2007年McNamara和Sehgal[6]依据临床表现和超声指 标，提出了一个更详尽、可行的PDA分级标准，近 年来被绝大部分研究所采纳。按该标准，如临床分 级C3级以上，超声E3级以上，诊断为hsPDA，具有 积极干预的指征。该标准虽相对完善，但评价起来 较为复杂
[6]McNamaraPJ, SehgalA. Towards rational management of the patent ductus arteriosus: the need for disease staging[J]. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2007, 92(6):F424-427.
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Malviya等[5]则将hsPDA定义为：超声明确存在：(1) 左向右分流(或双向双期分流)；(2)左房与主动脉根 部比值>1.3；(3)导管直径>1.5 mm并且有以下临床征 象之一：心脏杂音、水冲脉、心动过速、心前区搏 动增强、脉压差增大、呼吸情况恶化
[5]MalviyaM, OhlssonA, ShahS. Surgical versus medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2008(1):CD003951.
精换的功能，肺循 环和体循环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭， 一般足月儿出生约10～15小时生理上关闭，80%生 后3个月、95%一年内解剖上关闭，如持续不闭合而 形成动脉导管未闭(patent ductus arteriosus，PDA)
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Yeh等[3]早期采用心血管系统评分(CVD评分)>3分作为 hsPDA的标准。
Cooke等[4]将hsPDA定义为超声确诊PDA患儿出现临 床上和(或)放射学改变证据的心力衰竭。
[3]YehTF, RavalD, LukenJ, et al. Clinical evaluation of premature infants with patent ductus arteriosus: a scoring system with echocardiogram, acid-base, and blood gas correlations[J]. Crit Care Med, 1981, 9(9):655-657. [4] CookeL, SteerP, WoodgateP. Indomethacin for asymptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants[J].Cochrane Database Syst Rev, 2003 (2):CD003745.
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血流动力学改变显著PDA(hsPDA)
对PDA的管理仍存在很多争议，一般认为hsPDA 需积极处理，而非hsPDA可仅观察。尤其在血流动力 学改变显著PDA(hsPDA)的定义，PDA干预价值、干 预的最佳时机、药物干预指征、药物选择与使用方 法、手术指征等方面观点纷呈，争论从未停息[2]