人狂犬病暴露后处置的原则及流程
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• 定义：指未被动物致伤或未接触狂犬病病毒前的疫苗接种 • 适用人群：
具有暴露于狂犬病风险的人群
与犬猫等动物接触较多的人员
狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员 和护理病人的医务人员
前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童
暴露前免疫程序
•
基础免疫
0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗
注射注意事项（三）
• 高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗
• 马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次 性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注 射后还须观察30分钟 • 皮试反应结果阳性者，建议改用狂犬病免疫球蛋白，如 无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以 防发生过敏性休克 • 实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏 反应的抢救能力
伤口冲洗
用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交 替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟
• 然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱 脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂 • 较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行 灌注清洗，做到全面彻底
伤口处理注意
• 尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖
创面
• 伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完 成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白 作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病 毒。数小时（不小于2小时）后再缝合和包扎 • 伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使 用抗菌素，以控制其他感染
狂犬病暴露预防处置规范
狂犬病
• 狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病
• 狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体， 经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主 要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎， 病死率100％
• 狂犬病 可防、可控、不可治
狂犬病病毒的理化特性
• 对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、 碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下）、碱 （PH 10以上）敏感，容易被杀灭 • 对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒
动物时
原理：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降 低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期
被动免疫制剂
人源免疫球蛋白 • 优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安 全，不需做皮试，半衰期21天左右 • 缺点：理论上存在感染HIV/HCV风险，价格较高，供应量 难保证 马源抗狂犬病血清 • 优点：不存在感染HIV/HCV的危险，价格较低，供应量保
暴露后处置原则
II级暴露
•
立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
•
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，
且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置
III级暴露
•
立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种 狂犬病疫苗
伤口处理
• 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理 –伤口处理越早越好 –就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理
如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫
接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可 更换另一种疫苗继续原有免疫程序
暴露前免疫的优点
保护
高暴露风险的职业人群
狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议
儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露 后处理的人
简化
与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白
暴露后分级
I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔 II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤
提示： 仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断
时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真 皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）
• 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 • 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
人狂犬病预防原则
•
人狂犬病预防
暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）
•
狂犬病暴露的定义
指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动 物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、
粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织
暴露前免疫
•
加强免疫
持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没 有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强 1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平
who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强
暴露前疫苗接种禁忌症
• • •
免疫缺陷病人不建议暴露前免疫 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和 免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射
• 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备
过敏性休克抢救
• 立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要 脏器供血
• 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量
• 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒 精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险
伤口处理步骤
首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要 详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情 况，为将来可能的纠纷提供证据 伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污 染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好 是两遍 消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损 伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉
• 弱阳性
必须用脱敏注射法
皮试结果判定（二）
• 强阳性
局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm，伴有全身症状，如 荨麻疹、鼻咽刺痒、 喷嚏等
• 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实 施时则采用脱敏 注射法，并做好抢救准 备，以防发生过敏性休克
脱敏注射法
• 将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏夜， 分数次做皮下注射 • 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快 等，无反应则第二次2ml直至第四次4ml，仍然无反应可缓 慢全量注射 • 每次注射后观察30分钟
被动免疫制剂的注射具体方法
• 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 • 距伤口缘约0.5～1cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射
注射注意事项（一）
• 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 • 进针深度应超过伤口的深度 • 浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内 • 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而 使血液循环受损，引起缺血 • 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其 注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中 和反应及相互间效价的影响 • 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余 的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内
• 避免多次重复针刺进伤口 • 所有伤口均需覆盖
被动免疫制剂
• 按照体重计算一次性足量注射 • 狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏计算 • 抗狂犬病血清按40IU/㎏计算 • 如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动 免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 • 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允 许可浸润注射 • 当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注 射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部 肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露 同侧大腿外侧肌群
暴露后分级
III级暴露： 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
“贯穿性”—至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血
破损皮肤被舔 开放性伤口、粘膜被污染
提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损
提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘 膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
暴露分级与处置
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可 用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
消毒处理
彻底冲洗后用2-3%碘酒、 3-5%碘伏或75%酒精涂擦 伤口
• 如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除 • 清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉 • 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理 过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 • 患者拒绝必须签字
疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行
暴露后处置原则
犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应
采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作
I级暴露
•
•
确认病史可靠则不需处置
“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮 肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。 “接触史”不能确认时，建议参照Ⅱ级暴露进行处置
注射注意事项（二）
• 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即 可 • 头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群， 如：斜方肌，疫苗接种于对侧 • 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 • 被动免疫制剂可与麻醉剂联用 • 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不 足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制 剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 • 当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保 证深、大伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口 冲洗
证
• 缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险， 必须做皮试，半衰期14天左右
被动免疫制剂的注射方法和要求
• 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） • 开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效 • 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂
• 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围
伤口缝合顺序
• 冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤 口周围浸润注射被动免疫制剂
特殊部位伤口处理
• 头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰 富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加 压包扎止血，大伤口要缝合止血 • 面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物， 应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美 观，尽量一期缝合 • 颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、 神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管， 处理伤口时不能误伤神经
马源抗狂犬病血清如何做皮试？
• 抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理盐水 • 抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml • 观察30分钟
皮试结果判定（一）
• 阴性
皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其他不适反应
• • 阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30分钟无反应 可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应， 注射后还须观察30分钟 如注射部位出现皮丘大于1cm或红晕大于2cm，特别是形 似伪足或有痒感者
特殊部位伤口处理
• 四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要 时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管
• 肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制—防 止气胸
• 眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动 免疫制剂可以应用 • 口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位， 以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息
接触或喂养动物 如确认皮肤完好且无感染危险
不需处置
Ⅰ级暴露
完好的皮肤被舔
如不能确认
一般人群
裸露的皮肤被轻咬
伤口处理
接种疫苗
Ⅱ级暴露
无出血的轻微 抓伤或擦伤 免疫功能低下或 被可疑疯动物伤 及头面部者
单处或多处贯穿性 皮肤咬伤或抓伤
破损皮肤被舔
Ⅲ级暴露
伤口处理
注射被动 免疫制剂
接种疫苗*
开放性伤口、粘膜被 污染
• 外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部 粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内 立即缝合伤口，以便功能恢复
伤口处理小结
• 伤口处理非常重要
• 通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒 含量，降低发病率及延长潜伏期
百度文库
被动免疫制剂
• 被动免疫制剂理论上就是中和抗体 • 种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清 • 被动免疫制剂适用人群： III级暴露者 免疫功能低下者的II级暴露者 伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯 II级暴露者（一犬伤多人）
具有暴露于狂犬病风险的人群
与犬猫等动物接触较多的人员
狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员 和护理病人的医务人员
前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童
暴露前免疫程序
•
基础免疫
0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬疫苗
注射注意事项（三）
• 高度怀疑是疯狗时首次在双侧三角肌各注射合格疫苗
• 马源抗狂犬病血清应做过敏试验，反应阴性者，可一次 性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注 射后还须观察30分钟 • 皮试反应结果阳性者，建议改用狂犬病免疫球蛋白，如 无法实施者，则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以 防发生过敏性休克 • 实施动物源抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏 反应的抢救能力
伤口冲洗
用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂和一定压力的流动清水交 替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟
• 然后用生理盐水（可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱 脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洗剂 • 较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行 灌注清洗，做到全面彻底
伤口处理注意
• 尽量避免伤口缝合，轻微的不包扎，可用透气性辅料覆盖
创面
• 伤口较大或面部重伤影响面容或功能时，确需缝合，在完 成清创消毒后，应先用抗狂犬血清或狂犬病人免疫球蛋白 作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病 毒。数小时（不小于2小时）后再缝合和包扎 • 伤口深而大应放置引流管，必要时酌情进行抗破伤风和使 用抗菌素，以控制其他感染
狂犬病暴露预防处置规范
狂犬病
• 狂犬病是由狂犬病毒引起的一种人兽共患传染病
• 狂犬病毒主要通过破损的皮肤或粘膜侵入人体， 经神经末梢上行进入中枢神经系统，临床表现主 要为急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎， 病死率100％
• 狂犬病 可防、可控、不可治
狂犬病病毒的理化特性
• 对酯溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、 碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH 4以下）、碱 （PH 10以上）敏感，容易被杀灭 • 对日光、紫外线和热敏感。易被巴氏消毒法消毒
动物时
原理：直接中和伤口处理时残留的病毒，最大程度降 低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期
被动免疫制剂
人源免疫球蛋白 • 优点：异源性小，接种不良反应发生率低，使用较为安 全，不需做皮试，半衰期21天左右 • 缺点：理论上存在感染HIV/HCV风险，价格较高，供应量 难保证 马源抗狂犬病血清 • 优点：不存在感染HIV/HCV的危险，价格较低，供应量保
暴露后处置原则
II级暴露
•
立即处理伤口并接种狂犬病疫苗
•
Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头面部者，
且致伤动物不能确定健康时，按照Ⅲ级暴露处置
III级暴露
•
立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种 狂犬病疫苗
伤口处理
• 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理 –伤口处理越早越好 –就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理
如处于高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫
接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可 更换另一种疫苗继续原有免疫程序
暴露前免疫的优点
保护
高暴露风险的职业人群
狂犬病高发地区，如果有足够的疫苗供应，可以建议
儿童接受暴露前免疫而获得抗体保护 那些可能意识不到暴露的人或没有条件及时进行暴露 后处理的人
简化
与暴露后免疫相比，可减少所需疫苗的针次和剂量 不必使用抗狂犬免疫球蛋白
暴露后分级
I级暴露：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔 II级暴露：裸露皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤
提示： 仔细观察暴露处皮肤有无破损，当肉眼难以判断
时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明伤及真 皮层，皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试用）
• 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 • 对干燥、反复冻融有一定抵抗力
人狂犬病预防原则
•
人狂犬病预防
暴露前免疫 暴露后处置（预防性治疗）
•
狂犬病暴露的定义
指被狂犬、疑似狂犬或不能确定健康的狂犬病宿主动 物抓伤、咬伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、
粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或组织
暴露前免疫
•
加强免疫
持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没 有动物致伤的情况下：1年后加强1针，以后每隔3-5年加强 1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平
who建议：定期测定抗体水平，低于0.5IU/ml加强
暴露前疫苗接种禁忌症
• • •
免疫缺陷病人不建议暴露前免疫 妊娠妇女、发热及各种疾病、过敏性体质、使用类固醇和 免疫抑制剂者可酌情考虑推迟注射
• 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备
过敏性休克抢救
• 立即停用引起过敏的药物，平卧、吸氧、抬高下肢，以保证脑和重要 脏器供血
• 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量
• 狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒 精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感 彻底冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险
伤口处理步骤
首先检查受伤情况且记录：特别是受伤严重必须要 详细记录，主要是查看神经、血管、肌腱等受伤情 况，为将来可能的纠纷提供证据 伤口冲洗：用无菌敷料保护伤口、清洗伤口周围污 染物；用无菌肥皂水清洗伤口周围、范围15cm最好 是两遍 消毒处理：碘酒、酒精或者碘伏消毒伤口周围，损 伤较严重的伤口冲洗时很痛苦需要麻醉
• 弱阳性
必须用脱敏注射法
皮试结果判定（二）
• 强阳性
局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm，伴有全身症状，如 荨麻疹、鼻咽刺痒、 喷嚏等
• 建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实 施时则采用脱敏 注射法，并做好抢救准 备，以防发生过敏性休克
脱敏注射法
• 将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏夜， 分数次做皮下注射 • 第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快 等，无反应则第二次2ml直至第四次4ml，仍然无反应可缓 慢全量注射 • 每次注射后观察30分钟
被动免疫制剂的注射具体方法
• 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 • 距伤口缘约0.5～1cm沿伤口纵轴进针，作环形全层注射
注射注意事项（一）
• 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 • 进针深度应超过伤口的深度 • 浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内 • 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量体液而 使血液循环受损，引起缺血 • 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其 注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉，可减少抗原抗体中 和反应及相互间效价的影响 • 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上，剩余 的免疫制剂，应将其注射到远离疫苗注射部位深部肌肉内
• 避免多次重复针刺进伤口 • 所有伤口均需覆盖
被动免疫制剂
• 按照体重计算一次性足量注射 • 狂犬人免疫球蛋白按20IU/㎏计算 • 抗狂犬病血清按40IU/㎏计算 • 如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动 免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射 • 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂滴/涂在粘膜上，如果允 许可浸润注射 • 当全部伤口浸润注射后又剩余，应当将其注射到远离疫苗注 射部位的肌肉，暴露于胸部以上部位，注射在暴露同侧背部 肌肉群，疫苗接种对侧；暴露于胸部以下部位，注射在暴露 同侧大腿外侧肌群
暴露后分级
III级暴露： 单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤
“贯穿性”—至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉 眼可见出血
破损皮肤被舔 开放性伤口、粘膜被污染
提示：皮肤皲裂、抓挠等导致的微小皮肤破损
提示：与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔及其它粘 膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染
暴露分级与处置
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。也可 用普通肥皂清洗伤口，但要避免共用肥皂交叉污染
消毒处理
彻底冲洗后用2-3%碘酒、 3-5%碘伏或75%酒精涂擦 伤口
• 如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除 • 清洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉 • 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理 过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 • 患者拒绝必须签字
疫苗注射应当在伤口处理和注射完被动免疫制剂后进行
暴露后处置原则
犬伤门诊医师在判定暴露级别，告知患者狂犬病危害及应
采取的处置措施后，应立即开展以下处置工作
I级暴露
•
•
确认病史可靠则不需处置
“病史”特指“接触史”。如能确认与动物接触过程中皮 肤完好、接触方式没有感染危险，则不需要进行处置。 “接触史”不能确认时，建议参照Ⅱ级暴露进行处置
注射注意事项（二）
• 深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射即 可 • 头面部、上肢及胸部以上躯干：注射在同侧背部肌肉群， 如：斜方肌，疫苗接种于对侧 • 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 • 被动免疫制剂可与麻醉剂联用 • 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不 足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制 剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射 • 当被动免疫制剂不足时，先保证头面部应用，其次是保 证深、大伤口。伤口处理要更加彻底，必要时延长伤口 冲洗
证
• 缺点：有异源性，接种不良反应发生率高，有过敏风险， 必须做皮试，半衰期14天左右
被动免疫制剂的注射方法和要求
• 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） • 开始疫苗接种后7天内注射被动免疫制剂仍有效 • 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射被动免疫制剂
• 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围
伤口缝合顺序
• 冲洗伤口 清创 应用被动免疫制剂 缝合伤口 注射疫苗 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤 口周围浸润注射被动免疫制剂
特殊部位伤口处理
• 头部：伤口清创前应剃去伤口局部的头发，头皮的血供丰 富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加 压包扎止血，大伤口要缝合止血 • 面部：伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药物， 应该选用碘伏而不用碘酒、酒精，伤口处理时候要考虑美 观，尽量一期缝合 • 颈部：后颈要剃去伤口周围头发；注意伤口深部的大血管、 神经，在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管， 处理伤口时不能误伤神经
马源抗狂犬病血清如何做皮试？
• 抽取抗血清原液0.1ml,加0.9ml生理盐水 • 抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml • 观察30分钟
皮试结果判定（一）
• 阴性
皮丘小于1cm，红晕小于2cm，同时无其他不适反应
• • 阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30分钟无反应 可一次性全量注射，但在注射期间严密观察接种者反应， 注射后还须观察30分钟 如注射部位出现皮丘大于1cm或红晕大于2cm，特别是形 似伪足或有痒感者
特殊部位伤口处理
• 四肢：相对简单，特别注意伤口很深时处理要彻底，必要 时要扩创，注意保护神经、肌腱、血管
• 肩背部伤口处理特别是浸润注射时要注意深度的控制—防 止气胸
• 眼部：用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂，被动 免疫制剂可以应用 • 口腔：最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时保持低位， 以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息
接触或喂养动物 如确认皮肤完好且无感染危险
不需处置
Ⅰ级暴露
完好的皮肤被舔
如不能确认
一般人群
裸露的皮肤被轻咬
伤口处理
接种疫苗
Ⅱ级暴露
无出血的轻微 抓伤或擦伤 免疫功能低下或 被可疑疯动物伤 及头面部者
单处或多处贯穿性 皮肤咬伤或抓伤
破损皮肤被舔
Ⅲ级暴露
伤口处理
注射被动 免疫制剂
接种疫苗*
开放性伤口、粘膜被 污染
• 外生殖器或肛门部粘膜：冲洗方向要向外，避免污染深部 粘膜污染，伤口较大时要在手术后或创伤后的允许时间内 立即缝合伤口，以便功能恢复
伤口处理小结
• 伤口处理非常重要
• 通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒 含量，降低发病率及延长潜伏期
百度文库
被动免疫制剂
• 被动免疫制剂理论上就是中和抗体 • 种类：人源狂犬病免疫球蛋白和马源抗狂犬病血清 • 被动免疫制剂适用人群： III级暴露者 免疫功能低下者的II级暴露者 伤口位于头面部且致伤动物高度怀疑为疯 II级暴露者（一犬伤多人）