多发性骨髓瘤骨病诊治指南(最全版)
中国多发性骨髓瘤诊治指南
中国多发性骨髓瘤诊治指南中国多发性骨髓瘤诊治指南多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之一近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅速进展鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召集全国部分专家制定了此指南一、定义多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段，并导致相关器官或组织损伤常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染等二、临床表现多发性骨髓瘤最常见的症状是与贫血、肾功能不全、感染或骨破坏相关的症状常见有：1骨骼症状：骨痛，局部肿块，病理性骨折，可合并截瘫2免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染，败血症；病毒感染以带状疱疹多见 3贫血：正细胞正色素性贫血；少数合并白细胞减少和/或血小板减少 4高钙血症：有呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等症状 5肾功能损害：轻链管型肾病是导致肾功能衰竭的最常见原因6高粘滞综合征：可有头昏、眩晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等症状此外，部分患者的M成分为冷球蛋白，引起微循环障碍，出现雷诺现象7其他：有淀粉样变性病变者可表现为舌肥大，腮腺肿大，心脏扩大，腹泻或便秘，肝、脾肿大及外周神经病等；晚期患者还可有出血倾向表1 骨髓瘤相关器官或组织损害()血钙水平增高校正血清钙高于正常上限值/L[1mg/dL]以上或> /L[/dL]肾功能损害贫血骨质破坏其他血肌酐>μ/L[2mg/dL]血红蛋白＜g/L或低于正常值20g/L以上溶骨性损害或骨质疏松伴有压缩性骨折有症状的高粘滞血症、淀粉样变、反复细菌感染三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断、诊断 1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变②单克隆免疫球蛋白：>35g/L，>20g/L，>15g/L，>2g/L，>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准③X线检查有溶骨性损害和广泛骨质疏松④正常免疫球蛋白量降低：</L </L </L 凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一2、最低诊断标准①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准②出现任何4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准②没有任何的症状与体征、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：型、型、型、型、型、轻链型、双克隆型以及不分泌型根据轻链类型分为κ、λ型-分期体系以及国际分期体系()均可用分期体系分期 I分期标准β2-MG＜/L，中位生存期 62白蛋白≥35g/L；II不符合I和期的所有患者β2-MG≥/L45 29-分期体系分期 I-分期标准血红蛋白＞l00g/L血清钙水平≤/L[12mg/dL]骨骼X线：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤血清骨髓瘤蛋白产生率低＜50g/L ＜30g/L 本周氏蛋白＜4g/24hII不符合I和期的所有患者血红蛋白＜85g/L血清钙＞/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高＞70g/L ＞50g/L本周氏蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处亚型 A B肾功能正常肾功能异常瘤细胞数 /m体表面积瘤细胞数＞/m2体表面积122瘤细胞数＜/m体表面积、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多原发性巨球蛋白血症及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病()、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病1、反应性浆细胞增多症：①存在原发病：如慢性炎症、伤寒、系统性红斑狼疮、肝硬化、转移癌等；②浆细胞≤30%且无形态异常；③免疫表型：反应性浆细胞的免疫表型为CD38+CD56-，而MM则为CD38+CD56+；④M 蛋白鉴定：无单克隆免疫球蛋白或其片段；⑤细胞化学染色：浆细胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反应多为阴性或弱阳性，MM患者均为阳性；⑥基因克隆性重排阴性2、原发性巨球蛋白血症：①血中型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制②影像学：X线摄片较少见骨质疏松，溶骨性病变极为罕见③浆细胞形态：骨髓中以淋巴细胞及浆细胞样淋巴细胞多见淋巴结、肝、脾活检提示是弥漫性分化好的或浆样淋巴细胞性淋巴瘤④免疫表型：多为+- CD19+ CD20+ CD22+ CD5- CD10-及CD23- 3、转移性癌的溶骨性病变：①骨痛以静止及夜间明显；②血清碱性磷酸酶常升高；③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密度增加；④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞；⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找不到原发灶4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病( ，)诊断标准①血中M蛋白＜30g/L；②骨髓克隆性浆细胞＜10%；③没有、没有其他B细胞增殖性疾患或轻链相关的淀粉样变性以及其他轻链、重链或是免疫球蛋白相关的组织损伤5、孤立性浆细胞瘤诊断标准①活检证实为单个部位的单克隆性浆细胞瘤，X线、和/或检查证实除原发灶外无阳性结果，血清和/或尿M蛋白水平较低；②多部位骨髓穿刺涂片或骨活检浆细胞数正常，标本经流式细胞术或检测无克隆性增生证据；③无骨髓瘤相关性脏器功能损害等三、疗效评判标准：详见附件一四、治疗 (一)、治疗原则1、无症状骨髓瘤或D-S分期I期患者可以观察，每3月复查1次2、有症状的MM或没有症状但已出现骨髓瘤相关性器官功能衰竭的骨髓瘤患者应早治疗3、年龄≤65岁，适合自体干细胞移植者，避免使用烷化剂和亚硝基脲类药物4、适合临床试验者，应考虑进入临床试验(二)、有症状MM或D-S分期II期以上患者的治疗 1、诱导治疗：诱导治疗期间每月复查一次血清免疫球蛋白定量及M蛋白定量，血细胞计数、、肌酐、血钙、骨髓穿刺；推荐检测血清游离轻链一般化疗方案在3~4个疗程时需对疾病进行疗效评价，疗效达MR以上时可用原方案继续治疗，直至疾病转入平台期年龄≤65岁或适合自体干细胞移植者：可选以下方案之一诱导治疗4疗程，或4个疗程以下但已经达到PR及更好疗效者，可进行干细胞动员采集对高危患者可预防使用抗凝治疗Ø ±T(长春新碱+阿霉素+地塞米松±沙利度胺) Ø TD Ø BD(硼替佐米+地塞米松)Ø (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) Ø (脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松) Ø (硼替佐米+沙利度胺+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植，同时血Cr≥/L者：可选以下方案之一直至获得PR及以上疗效Ø (阿霉素+地塞米松±长春新碱) Ø TD Ø (硼替佐米+阿霉素+地塞米松) Ø (脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松)年龄>65岁或不适合自体干细胞移植者，血Cr≤/L者：除以上方案之外，还可选择以下方案之一直至获得PR及以上疗效Ø MPØ M2 Ø (马法兰+强的松+硼替佐米) Ø (马法兰+地塞米松+沙利度胺)2、原发耐药MM的治疗①换用未用过的新的方案，如能获得PR及以上疗效者，条件合适者尽快行自体干细胞移植；②符合临床试验者，进入临床试验；3、MM复发的治疗化疗后复发①缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案；②缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换用以前未用过的新方案；③条件合适者进行干细胞移植；移植后复发①异基因移植后复发：供体淋巴细胞输注，使用以前未使用的、含新药的方案；②自体干细胞移植后复发：使用以前未使用的、含新药的方案，可考虑异基因造血干细胞移植；4、维持治疗维持治疗的意义不明确，维持治疗时机在不进行移植的患者在取得最佳疗效后再巩固2疗程后进行；行自体造血干细胞移植后的患者在达到及以上疗效后进行可选用反应停50~mg/d ，QN，联合强的松50mg/d；干扰素3MU维持阶段如无的证据则第一年每3个月复查以上指标，第二年每6个月复查以上指标5、自体干细胞移植①自体造血干细胞移植常在有效化疗后3-4疗程后进行；有可能进行自体造血干细胞移植的患者避免使用含烷化剂和亚硝基脲类药物②第一次自体干细胞移植后，获得以下疗效的患者，可进行第二次自体干细胞移植，第二次移植一般在第一次移植后6月内进行③第一次自体干细胞移植后，获得以上疗效的患者，可以进行观察或维持治疗，也可以试验进行二次自体干细胞移植，但病人不一定获益6、异基因干细胞移植对多发性骨髓瘤患者可以进行自体-降低预处理方案的异基因干细胞移植；降低预处理方案的异基因干细胞移植一般在自体干细胞移植后半年内进行清髓性异基因干细胞移植移可在年轻患者中进行，常用于难治复发患者7、支持治疗：在化疗基础上进行骨病的治疗①使用口服或静脉的双膦酸盐药物：包括氯膦酸二钠、帕米膦酸二钠、唑来膦酸、伊班膦酸静脉制剂使用时严格掌握输注时间，使用前后注意监测肾功能，总使用时间不要超过2年，如在2年以后仍有活动性骨损害，可间断使用帕米膦酸二钠或唑来膦酸有引起颌骨坏死以及加重肾功能损害的可能；。
多发性骨髓瘤骨病诊疗指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）骨病是多发性骨髓瘤的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现骨髓瘤骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但多发性骨髓瘤骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏多发性骨髓瘤骨病的诊治指南，导致多发性骨髓瘤骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的多发性骨髓瘤骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国多发性骨髓瘤骨病的诊治水平。
一、多发性骨髓瘤骨病概述多发性骨髓瘤是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70～95%。
其发病的主要机制是骨髓瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF-1、IL-6破骨细胞活化因子和Dkk-1、IL-3、TGF-β和肝细胞生长因子( HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
多发性骨髓瘤骨病常导致骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件（skeletal related events, SREs）。
骨相关事件是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及骨相关事件，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
多发性骨髓瘤骨髓的主要临床特征为骨痛，约一半到2/3 的多发性骨髓瘤患者因骨痛而就诊。
二、多发性骨髓瘤骨病临床表现多发性骨髓瘤骨病的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见（70%）。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
多发性骨髓瘤诊疗指南
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断（一）、诊断1、诊断标准主要标准：①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂片检查：浆细胞>30%，常伴有形态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）：IgG>35g/L，IgA>20g/L，IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小时，并排除淀粉样变。
次要标准：①骨髓检查：浆细胞10%～30%。
②单克隆免疫球蛋白或其片段的存在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或）广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低：IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM：主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一；或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准③ ④中之一。
2、最低诊断标准（符合下列二项）①骨髓恶性浆细胞≥10%或虽<10%但证实为克隆性和/或活检为浆细胞瘤且血清和/或尿出现单克隆M蛋白；如未检测出M蛋白，则需骨髓恶性浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项，详见表1）[其他类型的终末器官损害也偶可发生，并需要进行治疗。
如证实这些脏器的损害与骨髓瘤相关则其也可用于骨髓瘤的诊断]3、有症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②出现任何ROTI。
4、无症状MM诊断标准：①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体征。
（二）、分型依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下八型：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为κ、λ型。
（三）、分期Durie-Salmon分期体系以及国际分期体系(ISS)均可用。
（四）、鉴别诊断与下列病症鉴别：反应性浆细胞增多（RP）, 原发性巨球蛋白血症（WM）及转移性癌的溶骨性病变、以及其他可以出现M蛋白的疾病如意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)、轻链淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或髓外）、非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病。
中国多发性骨髓瘤诊治指南护理课件
骨髓瘤细胞在骨骼中增殖并破坏骨骼结构，导致 骨质减少和骨质疏松。
贫血表现
01 乏力
由于贫血导致身体缺氧，患者常常感到乏力、疲劳。
02 头晕
贫血可引起脑部缺氧，导致头晕、头痛。
03 心慌
贫血导致心脏负担加重，引起心慌、气短等症状。
肾功能不全表现
蛋白尿
骨髓瘤细胞分泌的异常蛋白可堵塞肾 小管，导致蛋白尿。
基因突变等。
02 遗传因素可影响骨髓瘤细胞的生物学行为，如增 殖、分化、凋亡等，从而影响疾病的发展和预后。
多发性骨髓瘤的临床表现
骨病表 现
01 骨痛
多发性骨髓瘤常引起骨痛，通常表现为全身性、 持续性的疼痛，严重时可影响日常生活。
02 病理性骨折
由于骨髓瘤细胞在骨骼中增殖，导致骨骼脆性增 加，容易发生骨折。常见部位包括脊柱、髋部和 长骨。
关注症状变化
患者应关注自身症状的变化，如出现疼痛、贫血、感染等 症状应及时就医。
调整治疗方案
根据患者的病情变化和预后情况，医生会适时调整治疗方 案，患者应积极配合。
心理支持
多发性骨髓瘤是一种慢性疾病，患者需要长期治疗和关注。 心理支持对患者来说非常重要，可以帮助他们保持积极的 心态和良好的生活质量。
注意事项 并发症的预防和处理需要与医生的治疗方案相配合，根据患者的具体情况制定个性化的预防和处理方案。 同时，密切观察患者的病情变化情况，及时调整预防和处理措施。
多发性骨髓瘤的预后和随访
影响预后的因素
肿瘤分期
多发性骨髓瘤的预后与肿 瘤分期密切相关。早期患 者预后较好，晚期患者预 后较差。
细胞遗传学异常
多发性骨髓瘤的病理生理
骨髓瘤细胞的作用
骨髓瘤细胞是MM的主要病理成分，其异常增生导致骨 髓腔内压力升高，引起骨痛、病理性骨折、贫血等症状。
中国多发性骨髓瘤诊治指南(2022年)
中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年）一、诊断1) 新增骨髓检查：有条件的单位加做CD269等的抗体，建议临床研究时开展2) 新增其他检查：怀疑淀粉样变性者，推荐“有条件可行心脏核磁共振检查”3) 把MGUS，SMM，aMM放在表格中，易于比较4) 新增高危SMM定义：SMM中符合以下3条中的2条及以上：血清单克隆M 蛋白≥20 g/L；骨髓单克隆浆细胞比例≥20%；受累/非受累血清游离轻链比≥20者5) 不分泌型MM诊断标准：骨髓浆细胞≥10%6) aMM定义修改：去除“血清和/或尿出现单克隆M蛋白”7) 增加新的类型“巨灶型MM”诊断定义：单处或多处骨破坏病灶，单发病灶常伴周围软组织或淋巴结累及8) 新增少见类型MM9) 组织活检为单克隆浆细胞瘤是指骨相关或者髓外组织病灶的病理结果二、预后评估与危险分层1) 修改预后因素措辞：“宿主因素、肿瘤特征和治疗方式及对治疗的反应”为“宿主因素、MM的生物学特征、治疗反应”2) 新增危险分层影响因素详细描述3) 新增mSMART 3.0分层系统表格三、新诊断多发性骨髓瘤的治疗1)ASCT年龄限制放宽至70岁2)提出ASCT理想CD34+细胞数：5×106/kg3)提高高危患者巩固治疗建议力度：再用有效的诱导方案2~4个疗程，随后进入维持治疗4)适合移植诱导方案：·强调为达到更好疗效尤其是MRD转阴率，可考虑加入达雷妥尤单抗的四药联合诱导方案5)不适合移植诱导方案：·新增Dara-VMP、DRd治疗TIE-NDMM推荐·新增对老年衰弱患者用药考虑建议：选择治疗时可先予两药，待一般情况改善后可考虑给予三药联合·删除马法兰/醋酸泼尼松/地塞米松推荐6)维持治疗：·来那度胺维持对细胞遗传学标危及中危患者获益更多四、复发多发性骨髓瘤的治疗1)修改复发后再诱导治疗方案选择原则，建议根据患者对R、V的耐药性选择不同机制药物，新增选择原则流程图2)增加再诱导治疗后持续治疗建议：如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用3)首次复发：删除“6个月内复发，尽量换用与复发前不同作用机制药物组成的方案”描述，增加卡非佐米、泊马度胺、XPO-1抑制剂推荐，增加挽救性ASCT 治疗建议4)多线复发：新增“应考虑使用含蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、达雷妥尤单抗以及核输出蛋白抑制剂、细胞毒药物等的2~4药联合化疗”5)侵袭性复发：修改侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动“化疗”改为“治疗”五、支持治疗1)骨病的治疗：·增加地舒单抗使用建议及注意事项·增加骨靶向药物治疗频率建议·删除“氯屈膦酸”推荐2)高钙血症：·增加地舒单抗使用建议及注意事项3)肾功能不全：·修改透析建议措辞，“有肾功能衰竭者，应积极透析”改为“必要时透析”4)感染：·提高预防性抗病毒药物推荐力度，“可”改为“应该”；·删除“HBV再激活患者暂停达雷妥尤单抗治疗”描述5)凝血/血栓：·新增建议低危患者给予阿斯匹林，高危患者根据危险程度给予预防或治疗剂量华法林、低分子肝素或口服抗凝剂六、随访监测1)删除孤立性浆细胞瘤的治疗与随访相关内容2)删除“巩固及维持治疗期间每3个月进行1次疗效评估”描述。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
中国多发性骨髓瘤诊治指南一、定义多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤（ROTI)。
常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全和感染等。
二、临床表现1. 骨骼症状：骨痛、局部肿块、病理学骨折、可合并截瘫；2. 免疫力下降：反复细菌性肺炎和/或尿路感染、败血症、带状疱疹；3. 贫血：正细胞正色素性贫血、少数合并白细胞减少和/或血小板减少；4. 高钙血症：呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘等；5. 肾功能损害：轻链管型肾病；6. 高黏滞综合症：可有头晕、眼花、耳鸣，可突然发生意识障碍、手指麻木、冠脉供血不足、慢性心衰等症状。
部分患者可出现雷诺现象；7. 其他：舌肥大、腮腺肿大、心脏扩大、腹泻或便秘、肝脾肿大、周围神经病及出血倾向。
三、诊断标准、分型、分期及鉴别诊断㈠诊断标准1. 有症状骨髓瘤：⑴血或尿M蛋白（大多数病理IgG>30g/L或IgA>20g/L或24h尿轻链＞1g);⑵骨髓单克隆浆细胞或者浆细胞瘤；⑶出现骨髓ROTI。
有症状MM最主要的标准是确定终末器官的损害，包括：贫血、高钙血症、溶骨损害、肾功能不全、高黏血症、淀粉样变性或者反复感染。
2.无症状（冒烟型）骨髓瘤：⑴血清M蛋白达到骨髓瘤水平（≥30g/L)；和/或⑵骨髓中单克隆浆细胞≥0.10；⑶无骨髓瘤ROTI（CRAB）或骨髓瘤相关症状。
㈡分型：依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以下8型：IgG型、IgA型、IgD 型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型。
根据轻链类型分为K、λ型。
㈢分期㈣鉴别诊断1. 反应性浆细胞增多症（RP）：⑴存在原发病；⑵浆细胞≤0.3且无形态异常；⑶免疫表型；⑷M蛋白鉴定；⑸细胞化学染色；⑹IgH基因克隆性重排阴性；2. 原发性巨球蛋白血症（WM）：⑴血中IgM型免疫球蛋白呈单克隆性增高，同时其他免疫球蛋白正常或轻度受抑制；⑵影像学：X片较少见骨质疏松，溶血性病变极罕见；⑶浆细胞形态；⑷免疫表型。
中国多发性骨髓瘤诊治指南
疗效评价标准
主要参考了EMBT和国际统一疗效标准， 分为10类：sCR, CR, nCR, VGPR, PR, MR, NC, PD, CR后复发, 平台期
1、完全缓解（CR）
必须符合以下所有条件： 血清和尿M蛋白免疫固定电泳均为阴性； 软组织浆细胞瘤消失； 溶骨病变在范围或数量上没有增加； 骨髓浆细胞<5％（如对不分泌型骨髓瘤，
瘤细胞数 ＞ 1.2x1012/m2体表面积
标准
肾功能正常（血清肌酐水平< 176.8μmol/L[2mg/dL]）
肾功能异常（血清肌酐水平≥ 176.8μmol/L [2mg/dL]）
鉴别诊断
与下列病症鉴别：
反应性浆细胞增多（RP） 原发性巨球蛋白血症（WM） 转移性癌的溶骨性病变 其他可以出现M蛋白的疾病
3、转移性癌的溶骨性病变
①骨痛以静止及夜间明显； ②血清碱性磷酸酶常升高； ③多伴有成骨表现，在溶骨缺损周围有骨密 度增加； ④骨髓涂片或活检可见成堆癌细胞； ⑤多数患者可查见原发灶，但部分患者可找 不到原发灶。
4、意义未明的单克隆丙种球蛋白病 (monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)
瘤细胞数 ＜ 0.6x1012/m2体表面积
不符合I和III期的所有患者
瘤细胞数 0.61.2x1012/m2体表面积
血红蛋白＜85g/L 血清钙＞3.0mmol/L[12mg/dL] 血清或尿骨髓瘤蛋白产生率非常高
IgG＞70g/L IgA＞50g/L 本周氏蛋白＞12g/24h 骨骼检查中溶骨病损大于三处
分型
依照增多的异常免疫球蛋白类型可分为以 下八型：
IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、 轻链型、双克隆型以及不分泌型。根据轻 链类型分为κ、λ型。
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
中华医学会血液学分会
多发性骨髓瘤（ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｍｙｅｌｏｍａ，ＭＭ）骨病是ＭＭ患者的特征性临床表现之一，约９０％的患者在疾病的进程中出现ＭＭ骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但ＭＭ骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏ＭＭ骨病的诊治指南，导致ＭＭ骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的ＭＭ骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国ＭＭ骨病的诊治水平。
１０． ３７６０／ｃｍａ． ｊ． ｉｓｓｎ． ０２５３－２７２７． ２０１１． １０． ０２３
万方数据
７２２・
万方数据
２０１１－０９－１５ 万方数据
多发性骨髓瘤骨病诊治指南
作者：中华医学会血液学分会
作者单位：
刊名：
中华血液学杂志
英文刊名：Chinese Journal of Hematology
年，卷(期)：2011,32(10)
本文链接：/Periodical_zhxyx201110023.aspx。
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多发性骨髓瘤骨病诊治指南（最全版）多发性骨髓瘤(multiple myeloma, MM)骨病是MM患者的特征性临床表现之一，约90%的患者在疾病的进程中出现MM骨病，包括全身性骨质疏松、溶骨性破坏以及病理性骨折。
但MM骨病长期以来没有得到临床医师的足够重视，同时国内也缺乏MM骨病的诊治指南，导致MM 骨病诊治的不规范。
本指南的目的就是建立国内相对统一和规范的MM骨病的诊断标准、治疗原则，提高我国MM骨病的诊治水平。
一、MM骨病概述MM是骨病发生最高的疾病之一，其发生率可达70%～95%。
其发病的主要机制是瘤细胞释放RANKL、TNF、SDF－1、IL－6等破骨细胞活化因子和Dkk－1、IL－3、TGF－β和肝细胞生长因子(HGF)等成骨细胞抑制因子，引起破骨细胞过度活化而成骨细胞生长受抑，导致骨吸收和骨形成这一骨重塑过程的失衡。
MM骨病常导致患者骨疼痛和多种骨并发症，其中包括骨相关事件(skeletal related events, SRE)。
SRE是指骨损害所致的病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症、为缓解骨疼痛进行放射治疗、为预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折而进行的骨外科手术等。
骨损害所致的骨骼病变及SRE，不仅严重影响患者自主活动能力和生活质量，而且还威胁患者的生存。
MM 患者的主要临床特征为骨痛，1/2～2/3的MM患者因骨痛而就诊。
二、MM骨病患者的临床表现MM骨病患者的临床特征为骨痛，常为疾病的首发症状和患者就医的主要原因之一，部位以腰骶部痛最为常见(70%)。
早期疼痛较轻，可为游走性或间歇性；后期疼痛较剧烈。
有些患者早期可无骨痛症状，仅在骨骼X线摄片时发现有骨质破坏，但骨质破坏可发生在疾病的整个病程中。
骨髓瘤细胞骨骼浸润明显时还可致局部骨性隆起，形成肿块，引起骨骼变形。
骨质疏松、溶骨性破坏严重时可发生病理性骨折。
三、MM骨病诊断对诊断为活动性的MM患者，推荐选择以下检查以明确骨病的诊断：(一)影像学检查MM骨病的影像学评价方法包括X线摄片、CT、放射性核素骨扫描(ECT)、核磁共振(MRI)、PET－CT骨扫描等，其中诊断评估骨病的常规标准检查是全身X线摄片。
这些检查各有其优缺点：1．X线摄片：在普通X线检查中MM骨病既可表现为局部的溶骨改变，也可为广泛的骨质疏松。
确切的诊断依据是多发性溶骨改变和(或)伴有骨折的严重骨质疏松。
通过普通X线检查难以发现早期病变，约20%普通X线检查阴性的患者，通过其他检查可发现MM活动的证据。
颅骨、肋骨和四肢长骨病变通常X线平片即可诊断。
2．CT扫描：通过CT扫描不仅可发现早期骨质破坏，而且可发现病程中出现的溶骨病变。
但CT扫描不能区分陈旧性骨质破坏病变部位是否存在着MM的活动。
3．ECT检查：ECT能一次显示全身骨骼，较普通X线检查敏感。
但其特异性不高，任何原因引起的骨质代谢增高均可导致放射线浓聚征象，需注意鉴别。
4．MRI检查：MRI检查能发现MM的骨髓浸润，尤其是脊椎骨部位。
在可疑溶骨部位或骨质疏松部位的骨髓浸润的判断上，MRI检查具有重要的诊断意义，但MRI主要反映的是骨髓瘤细胞的骨髓浸润，并不是直接发现骨质破坏。
5．PET检查：PET检查不仅可有效地检查出MM的活动，还可进行全身范围的扫描。
因PET可检测MM的活动，CT扫描能发现骨质破坏，PET－CT是检测MM伴骨骼破坏的良好手段，如MM骨病恢复期PET－CT可作为患者预后的指标之一。
但因其检查价格昂贵，仅在必要时应用。
(二)骨组织计量学检查及骨密度测定虽然骨组织计量学能够有效地评估单位点的骨丢失程度，但由于其为侵入性操作，且骨受累不均一，而且需熟练的病理学家对结果进行判定，因此其应用受到限制。
双光子X射线吸收光度法(DEXA)进行骨密度测定能够更好地评估患者总的骨状态。
(三)生化指标检查骨代谢生化指标是近年探索用于肿瘤骨转移诊断及病情监测的新方法。
反映溶骨性骨代谢生化指标有Ⅰ型胶原交联羟基末端肽(ICTP)、Ⅰ型胶原氮端肽(NTX)、Ⅰ型胶原碳端肽(CTX)、骨唾液酸糖蛋白(BSP)等。
反映成骨性骨代谢生化指标有骨特异性碱性磷酸酶(BALP)、总碱性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型前胶原氮端前肽(PINP)等。
目前这类指标尚不能作为骨转移诊断的可靠方法。
对怀疑有MM骨病的患者推荐进行以下检查，以帮助明确诊断：1．普通X线摄片：对颅骨、肋骨、骨盆及四肢长骨进行普通X线摄片是诊断骨病的常规标准检查。
2．CT扫描可以作为常规检查，可早期发现骨质破坏及病程中出现的溶骨改变。
3．ECT检查：在多数患者中，骨扫描没有必要作为MM骨病的常规检查，但对于肋骨、椎体及胸骨的骨损害则较敏感。
4．18F－氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描(18－FDG PET)：比普通X线摄片更敏感。
5．MRI：比普通X线更敏感，有助于病变定位、脊髓压迫的确诊，脊柱骨病优先推荐。
上述检查的证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。
四、MM骨病的治疗原则和目标原发病即MM本身的治疗是骨病治疗的基础和关键。
骨病治疗的主要目标是预防和治疗SRE;缓解疼痛，改善生活质量；控制肿瘤进展，延长患者生存期。
五、MM骨病的治疗原发病的规范化整体治疗和双膦酸盐的应用是MM骨病的基础和最重要的治疗。
(一)原发病MM的有效治疗(包括规范化的化疗和靶向治疗以及自体造血干细胞移植)是治疗MM骨病的基础和最重要的部分。
通过有效的化疗和靶向治疗，可以阻断或延缓MM疾病的病理进程，避免骨质破坏的进一步加重，达到治疗骨病的作用。
(二)针对MM骨病的治疗还包括减少骨质破坏、减轻骨痛症状和治疗骨病并发症。
1．一般治疗：除非脊柱骨折的急性期，一般不建议患者绝对卧床，否则更容易发生脱钙，应鼓励患者进行适当的活动，但应避免剧烈运动或对抗性运动。
对于MM骨病的治疗，建议使用双膦酸盐，也可以和止痛药、化疗、靶向治疗、放射治疗合并使用。
证据级别：Ⅱ级；推荐级别：A。
2．双膦酸盐的应用：(1)作用原理：双膦酸盐是焦膦酸盐分子的稳定类似物。
破骨细胞聚集于矿化骨基质后，通过酶水解作用而导致骨重吸收，而双膦酸盐可以抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可抑制破骨细胞的成熟，并且抑制成熟破骨细胞的功能和破骨细胞在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和黏附于骨基质。
(2)适应证：按照NCCN专家委员会的最新推荐，对于症状性MM患者，不论是否具有骨损害，均应常规应用双膦酸盐治疗；对于孤立性浆细胞瘤、无症状性MM及未定性单克隆丙种球蛋白血症(MGUS)患者，可临床使用，尤其是进行临床试验。
(3)疗程：从MM骨病确诊后即开始使用，总疗程建议持续2年以上，直至出现明显不良反应或患者体力状态出现明显下降。
(4)双膦酸盐的选择：由于双膦酸盐化学结构中与中心碳原子连接的侧链不同，因此双膦酸盐类药物的临床活性和功效亦有所不同。
第一代双膦酸盐以氯膦酸二钠为代表；第二代是含氮的双膦酸盐，以帕米膦酸、阿仑膦酸钠为代表；第三代包括具有含氮杂环结构唑来膦酸和含氮不含杂环结构的伊班膦酸。
目前在MM上研究较多的双膦酸盐主要有氯屈膦酸盐、帕米膦酸和唑来膦酸等。
唑来膦酸由于其特有的含氮杂环结构，使其在用药方法和疗效上均有优势。
常用双膦酸盐的剂量和用法见表1。
表1常用双膦酸盐的推荐用法临床研究证实唑来膦酸相较帕米膦酸及氯屈膦酸盐等双膦酸盐具有更强的疗效，且使用安全便捷；近期Morgan等报告的MRC Myeloma Ⅸ大型、多中心临床研究观察到唑来膦酸与化疗药物联用可显著改善患者无进展生存期及总生存期，更进一步证实了唑来膦酸具有抗肿瘤作用，且唑来膦酸安全性与氯屈膦酸相似，故专家委员会建议对于MM骨病患者，包括骨量减少的患者，首选唑来膦酸，并应尽早联合抗MM治疗以获得最佳疗效。
(5)安全性管理：双膦酸盐类药物常见不良反应包括感冒样症状、胃肠道症状(主要是口服制剂)、颌骨坏死、贫血、肾功能异常。
其中肾脏损害和颌骨坏死尤其应引起临床医师的重视。
①肾功能损害：应用双膦酸盐药物可继发肾功能不全不良事件。
推荐每次使用双膦酸盐前以及在用药过程中需要动态监测患者肾功能，尤其是在每次给药前要保持水化状态，建议所有患者均应定期(3～6个月)监测尿蛋白，如24 h尿蛋白>500 mg应考虑停药直到患者肾功能恢复正常；在双膦酸盐使用过程中尽可能避免或减少使用可能损害肾功能的药物，如果不可避免，应在使用双膦酸盐24 h后使用；对于基线血清肌酐<30 mg/L 的患者不需调整双膦酸盐剂量；应避免滴注时间过快；对于存在肾功能不全的患者应根据肌酐清除率调整药物剂量，具体剂量调整方案参见产品说明书。
②颌骨坏死：所有含氮双膦酸盐都存在颌骨坏死的发生风险。
文献报告长期使用双膦酸盐治疗的MM患者颌骨坏死发病率为1.8%～12.8%，其差异较大，可能与颌骨坏死概念的普及和临床医师的重视程度有关。
目前颌骨坏死发病机制未完全阐明。
颌骨坏死的发生存在相应的危险因素包括：a.药物相关性因素主要为双膦酸盐的疗效、用量以及总疗程，静脉应用双膦酸盐的患者发生颌骨坏死的风险增加；b.局部因素主要是牙槽外科手术：如拔牙、牙周手术、牙种植术和口腔局部感染(如牙周脓肿)，这类患者发生颌骨坏死的概率亦明显增加；c.全身性因素包括高龄、伴发癌症、诊断MM的同时发生骨质破坏或者骨质疏松。
颌骨坏死的临床症状包括下颌沉重、钝痛，下颌麻木或刺痛，口腔内疼痛；体征包括颌骨面粗糙，软组织肿胀、伴分泌物或感染，口腔内骨暴露，牙周组织健康突然改变，口腔黏膜无法愈合，牙齿松动等。
若出现相应症状或体征进行适当治疗后6周未愈，且无颌骨骨转移或放射性骨坏死证据，应考虑诊断双膦酸盐应用相关的颌骨坏死。
颌骨坏死预防原则：患者在接受双膦酸盐治疗前应进行口腔检查，去除化脓的不能修复的牙齿和受损的牙周组织，检查义齿是否合适等；在治疗过程中要保持良好的口腔卫生，所有患者均应被告知可能发生的并发症和避免有创的牙科操作，积极处理牙周感染等；开始持续的双膦酸盐治疗后，患者应定期进行口腔检查。
对怀疑发生颌骨坏死的患者，无论是否存在活动性感染，抗生素治疗通常是有益的，如果佩戴了可移动的义齿，夜间应去掉，也应随时调整义齿以减少对软组织的损伤和刺激。
颌骨坏死治疗原则：对于颌骨坏死尚无统一的标准化治疗准则。
抗生素、口腔清洗剂、暂时停用双膦酸盐和去除松动的坏死骨片对一些患者有一定效果，但广泛使用的坏死组织外科切除或清创术到目前为止证明是无效的，甚至是有害的。
近年来欧美国家采用臭氧治疗获得了良好的临床疗效，Ripamonti等在35届欧洲肿瘤内科学会(ESMO)提出臭氧治疗颌骨坏死的有效率可达到79%。
(三)局部放疗对化疗和双膦酸盐治疗后仍无法缓解的顽固性疼痛、椎体不稳、即将发生的病理性骨折和脊髓压迫，可采用局部放疗，可以有效迅速缓解患者骨病和软组织病变的疼痛。