武汉大学核医学整理(放射性核素治疗)

核医学 放射性核素治疗 利用放射性核素及其所释放出来的射线治疗疾病的学科，又称为治疗核医学 原理  放射性药物的靶向：以不同方式引入体内后，利用核素与器官或组织的亲和关系，被机体所吸收、分布，参与细胞的代谢过程。病变细胞代谢旺盛、血流丰富，摄取放射性药物更高。  放射性药物的辐射效应：发射γ或β射线直接照射病变组织，从而抑制或破坏病变组织细胞，达到治疗疾病目的；而正常组织或细胞摄取少，故不会产生破坏作用。 特点  原理：利用核射线治疗疾病，电离与激发引起一系列的辐射损伤，出现细胞代谢、功能与结构变化。尤其是增殖旺盛的异常细胞对辐射比较敏感，因此其损伤作用更加明显。  对病变组织具有选择性：病变组织功能、代谢活性高于正常组织，故比正常组织能更多选择性摄取某些放射性药物，其副作用小。  治疗作用持久，方法安全、简便。多数治疗仅需一次口服或注射给药，无创伤，且可重复治疗。 类型  外照射与敷贴治疗：90Y或32P敷贴器治疗某些皮肤病、术后瘢痕、眼科疾病等，90Y前列腺治疗仪治疗前列腺肥大等。  内照射治疗 ① 普通治疗：口服131I、32P内照射治疗、转移性骨肿瘤及嗜铬细胞瘤治疗等。 ② 介入治疗：腔内、动脉血管介入、组织间植入治疗等 ③ 放射性核素导向治疗：抗体介导的放射免疫治疗、受体介导的核素治疗、放射性核素肿瘤基因治疗等。 核素治疗基本原理 利用核素发射出的α、β射线、俄歇电子、或内转换电子在病变组织中产生一系列的电离辐射生物效应，射线作用于组织细胞，将其能量部分或全部移交给组织，通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭到损害，导致细胞繁殖功能丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或凋亡。达到治疗的目的。 常用的治疗用放射性核素 1、α粒子发射体：  射程50~90m，约为10个细胞直径的距离。短距离释放巨大能量，内放射治疗中有巨大潜力。LET（传能线密度）约为粒子的400倍。  研究显示：被射线照射后的细胞无氧耗量增加和无任何辐射损伤的修复反应。  211At（砹）和212Bi（铋）作为射线发射体用于治疗受到极大关注。 2、发射β射线的放射性核素：如131I、32P、89Sr、90Y等 碘是用于标记有机物和生物大分子首选核素，可通过体外显像测定药代动力学和在病灶内的滞留时间。 3、电子俘获或内转换发射俄歇电子和内转换电子的核素：  射程多为10nm，只有当衰变位置靠近DNA时，才产生治疗作用。  放射性药物在细胞内的定位，是决定治疗效果的决定因素。  125I用于治疗甲状腺毒症，125I-IUdR（碘脱氧尿苷）可通过俄歇电子打断DNA链，当125I在胞浆内衰变时，作用于DNA的能量很低，限制治疗作用发挥。用123I标记IUdR，杀死细胞作用肯定。如生产和价格问题解决，123I的使用可克服131I的毒性问题。

 治疗学评价 ① 疗效 ② 达到满意疗效的时间 ③ 不良反应与副作用 ④ 治疗费用 ⑤ 复杂程度

甲状腺机能亢进症放射性131碘治疗 甲状腺机能亢进(Graves’病)  中青年女性多见，发病率逐年增高，低龄化， 并发症多。  ATD仅半数缓解，很少认为是手术适应症。  放射性碘安全、有效、方便。  131碘治疗甲亢-最佳选择 ❖ 131I口服后几乎全部吸收入血，迅速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化。 ❖ 131I衰变产生的β粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。β粒子平均射程1～2mm，一般不会对其周围组织造成辐射损伤。 ❖ 2～3个月可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人在3～6个月内甲亢治愈。  适应症 1) Graves甲亢患者。 2) 对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复发的青少年及儿童甲亢患者。 3) Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。 4) Graves甲亢伴房颤的患者。 5) Graves甲亢合并桥本病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者。

 禁忌症 ① 妊娠或哺乳期患者。 ② 甲亢伴有近期心肌梗死的患者。 ③ 严重肾功能障碍的患者。

治疗方法 1、病人准备 停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物。心率过快和精神紧张者，给予β受体阻滞剂 进行常规检查；查血中甲状腺激素和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；确定甲状腺重量。 2、131I治疗剂量的确定 既能迅速控制甲亢，又尽可能降低甲低的发生率。 131I治疗剂量计算 计算剂量法： 计划量（μCi）×甲状腺重量 131I剂量 = 甲状腺最高摄131I率 每g甲状腺组织推荐131I治疗剂量为GD 2.6-3.7MBq（70-100uCi），毒性结节性甲状腺肿4.07-5.55MBq（110-150uCi）。 剂量修正：  甲状腺较大或质地较硬，适当增加131I剂量；反之，适当减小131I剂量。  有效半衰期较短者可增加剂量，有效半衰期较长者可减少剂量。  年老、病程较长、长期用抗甲状腺药物治疗效差者可增加剂量；年轻、病程短、未经抗甲状腺药物治疗，术后复发，第一次治疗后已明显改善但未痊愈的患者应适当减少剂量。 剂量增减因素 ① 甲状腺结节、重量。 ② 甲状腺抗体。 ③ 年龄，病程，用药史，临床症状。 ④ 个体敏感性。 ⑤ 有效半衰期。 ⑥ 重复治疗。 给药方法 为保证充分吸收，应空腹口服131I。 当131I剂量小于或等于555MBq （15mCi），宜一次口服。 当131I剂量大于555MBq （15mCi）或者有合并症的患者可采用分次给药法，首次给予总量的1/2~2/3，间隔3~7天再给剩余剂量。

综合治疗措施 a. 抗甲状腺药物的应用。 b. β肾上腺素能受体阻断剂应用。 c. 甲亢伴突眼病人：糖皮质激素类药物。 d. 一旦甲状腺激素水平降至正常即给予甲状腺激素。

疗效评价和随访  一般2~3周才逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。  2~3月后症状基本消失，甲状腺明显缩小  部分病例131I的治疗作用甚至持续到半年。  二次、第三次治愈率达90%以上。  有效率95%以上，无效率2%~4%，复发率1%~4%。

甲亢合并症的疗效 1) 甲亢合并突眼：治疗后40%患者眼症改善。 2) 甲亢合并肌肉疾病：甲亢性肌病、周期性麻痹、重症肌无力。 3) 甲亢性心脏病。 4) 甲亢合并糖尿病、精神病。 治疗反应及处理 早期反应：治疗2周内出现的反应，一般比较轻微，不 需特殊处理；个别病人发生白细胞降低是暂时性的。 甲亢危象(thyroid storm)： 可能原因：1. 甲状腺激素释放入血 2. 机体对儿茶酚胺敏感性增高 3. 对甲状腺激素耐受力低下 4. 应急状态下，交感神经活力增强，如精神刺激、感染、过度劳累，诱发甲亢危象

甲亢危象处理 应以预防为主。 处理：① 使用大剂量PTU和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌；②β受体阻滞剂和抗交感神经药物， 减少体内儿茶酚胺的数量并阻断其作用；③ 糖皮质激素 ；④ 物理降温，给氧，纠正电解质及酸碱平衡，控制感染 。

并发症处理-甲低 早发甲低：治疗后一年内发生。主要是由于131I射线对甲状腺细胞的直接破坏所致，所以发生率与剂量成正相关。 晚发甲低： 治疗后一年后发生。与剂量大小无关，每年以2%~3%递增，发生机制不十分清楚。

并发症处理-内分泌突眼 与GD有关联而又有别于GD的器官特异性自身免疫性疾病。 131I治疗前：突眼严重的患者，治疗后症状加重的可能性较大； 不伴有突眼的患者，治疗后发生突眼的机率很小 手术、抗甲状腺药物和131I治疗甲亢后，原有眼病恶化的机率为5%~7%，与选择的治疗方式无关。

晚期并发症的认识 ① 甲状旁腺功能减低 ② 甲状旁腺功能亢进 ③ 甲状腺癌 ④ 白血病 ⑤ 生育与遗传 ⑥ 甲状腺机能减低

甲状腺机能减低  甲减可能是甲亢自然病史的一部分。  TSH分析能十分敏感和特异性地诊断甲减，并能给予替代治疗，故不是一个严重的消极后果。  迅速治愈甲亢有利于正常生长发育，提高生活质量。

如何降低甲减的发生率 a. 观念的转变 b. 低吸收剂量原则 c. 治疗剂量的个体化原则 d. 剂量增减的多因素原则

甲减治疗 ① 亚临床甲减：一般不给予治疗， 发挥自身代偿功能。 ② 临床甲减：用甲状腺素制剂。足量：由20mg/日递增至症状明显改善。足时：维持足够时间，切忌过早停药。 ③ 辅助用药：与抗甲药合用。 ④ 随访：一年内每4~6周随访，针对早发甲减；一年后 每年随访，针对晚发甲减。 ⑤ 遵循原则：标准化、正规化及规范化。

甲状腺激素及抗体测定 治疗前检查规范：  甲状腺吸碘率测定  有效半衰期测定  甲状腺影像学检查  其他检查（肝功能、血常规、心电图等）  个体化：按公式计算，根据敏感性因素增减

功能自主性甲状腺瘤放射性131碘治疗 疾病特点： ① 自主性腺瘤可抑制正常甲状腺组织，显像时瘤体为热结节，正常组织受抑制而不显影。 ② 同时伴甲亢表现。

治疗方法 1) 功能自主性甲状腺结节具有自主摄取无机碘、合成和分泌甲状腺激素的功能，而不受下丘脑－垂体轴的调节。 2) 标准剂量法：一次给予较大剂量15-30mCi，因为正常甲状腺组织受热结节抑制而得到保护。

131I治疗非毒性甲状腺肿 1. 治疗后可使甲状腺迅速缩小 2. 疗效好、作用快 3. 安全、简便、无创伤

甲状腺癌 缘由：动物实验、原子弹灾害地区、核电站事故地区、散发病例。 实际：与自然人群发生率比较无增加，与手术、ATD治疗比较无增加。

131I治疗甲状腺癌转移灶 甲状腺癌原发病灶手术切除后，分化较好的甲状腺癌转移灶（如甲状腺滤泡型癌或乳头状癌）具有摄取、浓聚碘以及合成甲状腺激素的功能。 给予足量131碘后，利用其发射出大量β射线，能有效地杀伤癌细胞而达到治疗目的。