重大危险源备案申请表
重大危险源备案申请表
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
进料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
出料管道
直径
mm
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
表7:重大危险源周边环境基本情况表
重大危险源场所名称
可能发生事故类型
(1)火灾□(2)爆炸□(3)毒物泄漏□(4)倒塌或坍塌□(5)其他□
最大危险区域范围
(1)本单位之内□(2)500米以内□(3)1000米以内□(4)更大范围□
功能区
(1)工业区□(2)农业区□(3)商业区□(4)居民区□(5)行政办公区(6)交通枢纽区□(7)科技文化区□(8)水源保护区□(9)文物保护区□
罐区面积
m2
有无防护堤
(1)有□(2)无□
防护堤所围面积
m2
储罐个数
罐间最小距离
m
储罐序号
储罐名称
储
罐
储罐形状
(1)立式圆筒罐□(2)卧式圆筒罐□(3)□球形罐
储罐形式
(1)固定顶罐□(2)浮顶罐□
安装形式
(1)地上□(2)地下□(3)半地下□
储罐材质
公称直径
m
容积
m3
储存物质名称
物质
状态
(1)液态□(2)气态□(3)液、气共存□
日常最大储存量
m3
设计压力
Mpa
实际工作压力
Mpa
设计温度
℃
实际工料方式
(1)管道□(2)铁路槽车□(3)槽车□
评价结论
(1)合格□(2)不合格□
评价报告名称
评价机构
评价报告完成时间
工程重大危险源备案单
工程重大危险源备案单填报日期年月日注：1、本表由总承包施工单位填写，自收到《建设工程安全生产告知书》之日起，在十日内报送工程所在地的安全监督机构。
如内容有变更，应重新报送，可附页。
2、危险源名称：见表后所附的内容。
3、本表一式四份，安监、建设、监理、施工单位各执一份。
附：《危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证审查办法》（建质［2004］213号）相关内容第三条危险性较大工程是指依据《建设工程安全生产管理条例》第二十六条所指的七项分部分项工程，并应当在施工前单独编制安全专项施工方案。
（一）基坑支护与降水工程基坑支护工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）并采用支护结构施工的工程；或基坑虽未超过5m，但地质条件和周围环境复杂、地下水位在坑底以上等工程。
（二）土方开挖工程土方开挖工程是指开挖深度超过5m（含5m）的基坑、槽的土方开挖。
（三）模板工程各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土构件模板支撑系统及特殊结构模板工程。
（四）起重吊装工程（五）脚手架工程1、高度超过24m的落地式钢管脚手架；2、附着式升降脚手架，包括整体提升与分片式提升；3、悬挑式脚手架；4、门型脚手架；5、挂脚手架；6、吊篮脚手架；7、卸料平台。
（六）拆除、爆破工程采用人工、机械拆除或爆破拆除的工程。
（七）其他危险性较大的工程1、建筑幕墙的安装施工；2、预应力结构张拉施工；3、隧道工程施工；4、桥梁工程施工（含架桥）；5、特种设备施工；6、网架和索膜结构施工；7、6m以上的边坡施工；8、大江、大河的导流、截流施工；9、港口工程、航道工程；10、采用新技术、新工艺、新材料，可能影响建设工程质量安全，已经行政许可，尚无技术标准的施工。
第五条建筑施工企业应当组织专家组进行论证审查的工程（一）深基坑工程。
非煤矿山建设项目评价报告备案申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮政编码
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
建设项目生产能力
安全条件论证
报告编制单位
/
预评价单位
预评价单位资质等级
建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：
建设单位
（盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全预评价报告备案表
备案号
单位名称
项目名称
建设单位：
（盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
安全设施设计审查机关
批复文件号
主要施工单位
资质等 级
主要监理单位
资质等 级
验收评价单位资质等 级源自开工报告备案号批准基建期
设计能力（库容）
安全投入/建设项目总投资
/
有无重大设计变更
及批复文件号
建设项目安全设施试运行状况：
评价单位（验收评价报告主要结论及建议落实情况）：
`（盖章）
年 月 日
建设单位：
（盖章）
年 月 日
（安全监管局盖章）
年 月 日
非煤矿山建设项目安全设施设计（变更）审查申请表
项目名称
单位名称
企业性质
通讯地址
邮编
工作联系人
移动电话
电子邮箱
传真
项目审批核准单位
文 件 号
设计单位
资质等级
安全预评价单位
预评价单位资质等级
预评价备案号
重大危险源申报登记表
6. 电气设备为充砂型
7. 电气设备为无火花型
8. 电气设备为防爆特殊型
9. 电气设备为粉尘防爆型
防静电
1. 生产过程中尽量少产生静电荷
2. 泄漏和导走静电荷
3. 中和物体上聚集着的静电荷
4. 屏蔽带静电的物体
5. 使物体内外表面光滑无棱角
避雷
1. 防雷接地电阻小于10Ω
2. 避雷针、避雷带与接地线采用焊接连接
投产时间
进料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
出料方式
1 管道 2 铁路槽车 3 槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：联系电话：填表日期：
表2-2：库区（库）基本特征表
编 号
库区名称
具体位置
经 度
纬 度
所处环境功能区
处理易燃性液体的单元以及研磨、喷涂树脂、熟化及敞口罐的单元安装在室内，但厂房有充分换气
建筑泄压
1. 危险操作隔离厂房设有压力升高时能自动打开的窗
2. 隔离厂房设有安全孔
3. 其他泄压设施
装置监控
1. 操作人员能用无线电或类似设备同控制窒联系
2. 重要项目能用计算机或闭路电视监视
3. 在线计算机有故障时的应急停车或故障排除功能
各职能部门负责人对各自业务范围内的安全生产工作负领导责任
部门负责人对职责范围内的安全生产工作负具体领导责任
班组长对本职范围的安全生产工作负责
生产工人对本岗位的安全生产负直接责任
《危险化学品重大危险源备案申请表》
《危险化学品重大危险源备案申请表》包括危险化学品名称、使用量、储存及处理措施、应急预案等。
危险化学品重大危险源备案申请表
申请单位：XXX
申请日期：XXX
一、重大危险源信息
（一）危险化学品：XXX
（二）工艺参数：
1.生产、使用量：XXX
2.容积或重量：XXX
3.操作压力：XXX
4.操作温度：XXX
（三）危险特性：XXX
二、储存及处理措施
（一）储存措施：
1.密封储存：XXX
2.远离禁忌物：XXX
3.将不同危险性物质分开存放：XXX
4.储存场所：XXX
（二）清洁处理措施：
1.避免水滴、雨淋、湿空气的污染：XXX
2.定期清洁室内空气：XXX
3.开窗通风：XXX
4.粗除尘：XXX
三、应急预案
（一）应急指挥：
1.专门应急组织实行应急指挥：XXX
2.建立事故处理程序：XXX
3.应急预案应定期进行演练：XXX
（二）救援装备：
1.应急处置设备：XXX
2.全方位灭火设备：XXX
3.生产装备：XXX
4.危险品安全处理装备：XXX
（三）应急防护：
1.生产单位及其他有关人员应接受应急防护培训：XXX
2.提供给工作人员有关的防护用品：XXX
4.定期备份数据：XXX
签字：XXX。
重大危险源申报所需材料
申请单位应按以下要求提交申请文件资料，并对其真实性负责：
1、重大危险源备案申请表；
2、辨识、分级记录；
3、重大危险源基本特征表；
4、涉及的所有化学品安全技术说明书；
5、区域位置图、平面布置图、工艺流程图和主要设备一览表；
6、重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程清单；
7、安全监测监控系统、措施说明、检测、检验结果；
8、重大危险源事故应急预案、评审意见、演练计划和评估报告；
9、安全评估报告或者安全评价报告；
10、重大危险源关键装置、重点部位的责任人、责任机构名称；
11、重大危险源场所安全警示标志的设置情况；
12、其他文件、资料。
重大危险源登记备案申请表
单位名称
####有限公司（####省#来自##化工有限公司）单位地址
####省####市
邮政编码
联系人
联系电话
传真
电子信箱
根据《####省重大危险源登记备案办法（试行）》，现将我单位重大危险源登记备案申报材料：
（一）重大危险源登记备案申请表；
（二）重大危险源有关信息表，包括生经营单位基本情况表、危险化学品重大危险
源详细情况表，重大危险源周边环境基本情况表；
（三）营业执照复印件；
（四）事故应急救援预案及电子文档；
（五）应急救援装备物资清单及电子文档；
（六）安全评价报告及电子文档；
（七）与重大危险源相关的企业厂区平面图、重大危险源关键设施、设备及场所图片、反应重大危险源周边主要状况的照片等有关图纸及图片电子文档；
等报上，请予备案。
（单位公章）
2010年11月03日
重大危险源申报表填表注意事项
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添加标题
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应急预案：制定应急预案，明确应急组织、人员、物资和救援程序，定期进行演练和培训，提高应急响应能力。
安全管理措施：建立安全管理制度，制定安全检查计划，定期进行安全检查，及时发现和处理安全隐患。
危险源监测：对重大危险源进行实时监测和监控，及时掌握危险源的状态和变化情况，采取相应的措施。
准确填写申报表的各项内容，不得遗漏或错误填写。
确保申报表的真实性和准确性，不得虚假申报或隐瞒重大危险源信息。
严格按照规定的时间节点提交申报表，不得逾期申报。
在申报过程中遇到问题或疑问，应及时向相关部门或专业人士咨询，确保申报表的正确性和完整性。
申报表填写后的保密和存档管理
销毁处理：对于过期或无用的申报表，按照规定进行销毁处理，防止信息泄露
识别和分类方法：通过风险评估、专家咨询和法律法规等手段进行识别和分类
重大危险源的识别方法和步骤
确定危险源：根据生产过程、设备、材料等确定可能存在的危险源。
评估风险：对确定的危险源进行风险评估，确定其可能导致的危害和发生的可能性。
分类：根据评估结果，将危险源分为不同类别，如爆炸性、火灾性、毒性等。
制定控制措施：针对不同类别的危险源，制定相应的控制措施，如隔离、防护、监测等。
事故报告：按照相关法律法规，及时向有关部门报告事故情况，并配合调查和处理工作
申报表的审核与报送
4
申报表的审核要求和流程
审核人员：由具有相关专业知识和经验的人员担任
审核内容：包括申报表的完整性、准确性、规范性等
审核程序：初审、复审、终审
审核结果：通过或不通过，需要说明理由
报送要求：按时、按质、按量报送，确保申报表的真实性和可靠性
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附件2
填表说明：
1.危险化学品重大危险源备案申请表由重大危险源填报单位（申请单位）填写，每个危险化学品重大危险源填写一份备案申请表。
对于单产业法人单位，危险化学品重大危险源填报单位就是重大危险源生产运行所在的法人单位，对于法人单位存在多个产业活动单位（包括分支机构、分公司或子公司），则应按其各自产业活动单位进行申请。
当危险化学品单位存在多个不同地点（地区）的重大危险源时，应分别向每个重大危险源所在地的县级人民政府安全生产监督管理部门进行申报，不应重复申报。
重大危险源企业注册地址与重大危险源所在地址分别在不同地区时，应按重大危险源所在地进行申报。
如重大危险源跨越不同的行政区域，则按其工商登记注册所在的行政区域进行申报。
对于其他企业租用重大危险源单位辨识所涉及的危险设备、设施的，应由产权单位进行申报。
2.备案申请类型中“新、改、扩项目备案”是指新建、改建、扩建项目在《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安全生产监督管理总局令第40号,以下简称为总局令第40号）颁布实施之日后项目竣工验收前申请的备案。
“现有企业初次备案”是指依据总局令第40号，现有重大危险源企业首次申请的备案。
“更新备案”是指出重大危险源出现总局令第40号第十一条所列情形（第（二）条除外）之一进行的重新备案。
3.危险化学品单位类型中的“储存”是指填报单位为专门储存危险化学品的危险化学品储存单位；“经营”是指填报单位为专门经营危险化学品的危险化学品经营单位。
4.所在行业根据《国民经济行业分类》（GB/T 4754-2011）中的行业分类进行划分，请填写分类编号（可在国家统计局网站统计标准中查询到该标准）。
5.企业类型根据2011年9月30日国家统计局、国家工商总局印发《关于划分企业登记注册类型的规定调整的通知》（国统字〔2011〕86号）文件的附件“关于划分企业登记注册类型的规定”的有关规定填写。
6.备案材料是指根据总局令第40号第二十二条规定重大危险源档案应当包括的文件、资料，其中重大危险源安全管理规章制度及安全操作规程只需提供清单。