无创辅助通气在新生儿监护病房的临床应用_薛辛东

文章编号：1005-2224（2016）02-0090-05DOI ：10.7504/ek2016020603无创辅助通气在新生儿监护病房的临床应用薛辛东，谭静【摘要】随着新生儿监护病房（NICU ）救治水平及管理手段的日臻完善，新生儿呼吸系统的疾病谱和严重程度也发生了很大变化。

因此，机械通气方式也随之而改变，在NICU 无创辅助通气的使用频率明显增加。

相关临床工作者十分关注经鼻持续正压通气（NCPAP ）、经鼻间歇正压通气（NIPPV ）、经鼻双水平正压通气（NBiPAP ）及加温湿化高流量鼻导管（HHHFNC ）的原理、适应证及临床应用等相关问题。

【关键词】无创辅助通气；适应证；临床应用；早产儿中图分类号：Ｒ72文献标志码：AClinical application of noninvasive assisted ventilation in neonatal intensive care unitXUE Xin-dong ，TAN Jing.Department of Neonatology ，Shengjing Hospital of China Medi⁃cal University ，Shenyang 110004，ChinaCorresponding author ：XUE Xin-dong ，E-mail ：xdxue@ AbstractWith the increasing perfection of the treatment lev⁃el and the management means in NICU ，the spectrum of neona⁃tal respiratory disease and severity have also changed a lot.As a result ，the mechanical ventilation mode has also changed.In NICU ，the use of noninvasive assisted ventilation increases sig⁃nificantly.The clinical pediatricians should pay attention tothe principles ，indications and clinical application of the nasalcontinuous positive airway pressure （NCPAP ），the nasal inter⁃mittent positive pressure ventilation （NIPPV ），the nasal bipha⁃sic positive airway pressure ，（NBiPAP ）and heated humidity high flow of nasal catheter （HHHFNC ）.Keywordsnoninvasive assisted ventilation ；indication ；clini⁃cal application ；premature infant随着产前糖皮质激素与生后肺表面活性物质（pulmonary surfactant ，PS ）普遍应用，新生儿监护病房（neonatal intensive care unit ，NICU ）中呼吸系统的疾病谱发生了很大变化，如呼吸窘迫综合征（respiratory distress syndrome ，RDS ）严重程度明显减轻，而支气管肺发育不良（bronchopulmonary dys⁃plasia ，BPD ）发生率日趋升高，使得新生儿，特别是早产儿，往往需要更温和的辅助呼吸支持治疗。

因此，无创辅助通气在NICU 的使用频率日趋增加，并成为极低和超低出生体重儿呼吸支持治疗的主要策略之一。

新生儿机械通气分为有创机械通气和无创机械通气。

前者是通过气管插管或气管切开建立人工呼吸道连接呼吸机而进行通气，后者则是应用鼻塞、鼻罩、面罩、鼻导管、鼻咽管等相对无创方法的通气模式，即无创辅助通气（noninvasive ventila⁃tion ，NIV ）。

目前临床上常使用的NIV 包括经鼻持续正压通气（nasal contininuous positive airway pres⁃sure ，NCPAP ）、经鼻间歇正压通气（nasal intermit⁃tent positive pressure ventilation ，NIPPV ）、经鼻双水平正压通气（nasal biphasic positive airway pressure ，NBiPAP ）、加温湿化高流量鼻导管（heated humidi⁃fied high flow nasal catheter ，HHHFNC ）以及经鼻高频机械通气（nasal high-frequency ventilation ，NHFV ），其中NCPAP 是我国NICU 最常用的NIV ，HHHFNC 、NIPPV 及NBiPAP 也逐渐被应用于临床，因此，不断优化NICU 中早产儿的呼吸支持技术，对减少BPD 等相关并发症，改善低出生体重儿的远期生活质量十分关键。

作者单位：中国医科大学附属盛京医院新生儿科，辽宁沈阳110004通讯作者：薛辛东，电子信箱：xdxue@专题笔谈新生儿呼吸支持治疗1NCPAP1.1原理NCPAP也称之为持续呼吸道正压的自主呼吸。

为最早使用的无创通气模式，是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中均接受高于大气压的气体，吸气时可获得持续气流，呼气时给予一定的正压，防止小气道和肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡顺应性，从而提高肺氧合。

目前NCPAP是我国NICU使用频率最高的NIV。

1.2临床应用NCPAP辅助通气的适应证包括早产儿阻塞性或混合性呼吸暂停、RDS及其他原因导致的呼吸困难、肺不张、气管软化和拔管撤机后的序贯呼吸支持治疗。

目前更普遍推荐NCPAP 作为早产儿呼吸支持的初始模式，2015年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定《新生儿常频机械通气常规》推荐：可能发生RDS的高危早产儿（如胎龄＜30周不需要气管插管机械通气者）可预防性应用NCPAP［1］。

2014年美国儿科学会更新早产儿出生时的呼吸支持指南，通过NCPAP荟萃分析得出结论：出生早期开始使用NCPAP和随后选择性予以PS治疗可降低早产儿病死率和BPD发生率；对于早期仅接受NCPAP治疗的早产儿，即使PS给药被推迟或未给予，患儿不良转归的风险也不会增加［2］。

因此，大量的临床研究表明，早产儿出生后NCPAP使用越早，越可能避免气管插管及机械通气，并减少PS应用，甚至可能降低BPD的发生。

产房内早期使用NCPAP目前在发达国家已达成共识，甚至于复苏一开始若被应用，更有助于快速建立功能残气量，并认为该技术是早产儿生后初始阶段重要的肺保护策略。

有研究报道，将产房中207例极早早产儿随机分为两组，其中一组经鼻咽管早期NCPAP，另一组经面罩-气囊反复通气后再进行NCPAP，结果发现，前者需气管插管、气管插管天数、NCPAP时间、肺气漏及中重度BPD发生率，均明显低于后者［3］，故2013年欧洲早产儿RDS防治共识指南提出，对存在自主呼吸的患儿可通过面罩或鼻塞给予NCPAP进行产房复苏［4］。

还有学者建议在产房内使用T-组合器联合NCPAP进行复苏的初始模式，先使用T-组合器进行控制性肺膨胀［即应用20～30cmH2O （1cmH2O＝0.098kPa）的压力提供15s的呼吸支持］，可提高NCPAP的有效性［5］。

一项Meta分析结果显示，在出生后立即使用NCPAP作为初始通气方式的早产儿中，每25例患儿中可有1例（在矫正胎龄36时）避免BPD发生，而气管插管机械通气的患儿全部发生BPD［6］。

大量研究证实，多数极早早产儿出生后均能接受NCPAP治疗，约50%出生体重≤750g的超低出生体重儿早期接受NCPAP，即使未补充PS，也获得治疗成功［7］。

因此，中华医学会儿科学分会新生儿学组制定《新生儿常频机械通气常规》建议，有自主呼吸的极早早产儿（出生胎龄25～28周），产房可早期预防性应用NCPAP［1］。

随着PS广泛应用及NCPAP使用的多中心研究成果推广，气管内插管-气管内注入PS-拔管使用NCPAP通气（INSURE）技术备受关注。

研究表明，对有RDS发生风险的早产儿，早期给予INSURE 技术，能降低机械通气、减少肺气漏及BPD的发生。

然而，该技术并非没有风险，因为需要气管插管，有研究显示，INSURE会导致一段时间的脑电活动抑制［8］。

因此，鉴于INSURE的可能风险，以及插管中麻醉镇静的问题尚无标准解决方案，有学者开始尝试使用微创（MIST或AMV）技术（即用胃管或细导管代替气管导管）或喷雾器等方法使用PS，但目前尚未在临床推广。

近年一些研究证实，早期NCPAP及随后选择性PS应用，与INSURE 相比，两者在对机械通气需求、病死率及BPD发生率差异无统计学意义，且前者可减少接受插管和PS治疗患儿的数量［9-10］。

因此，目前多数学者更倾向于早期使用NCPAP，然后选择性应用PS。

有关NCPAP参数调定应根据患儿基础疾病以及疾病的不同阶段而进行设置。

通常压力为3～8cmH2O，呼吸暂停（无肺部疾病）为3～4cmH2O，RDS 时至少保证6cmH2O，但一般不超过8～10cmH2O。

气体流量最低为患儿3～5倍的每分通气量或5L/min，氧分数（FiO2）则根据TcSO2进行设置和调整。

尽管NCPAP已被广泛应用于临床，但也有其不足和局限性。

如使用不当，可导致肺气漏综合征、腹胀及鼻损伤，如鼻黏膜损伤、鼻变形，甚至鼻中隔坏死。

著名的COIN研究中，将609例早产儿（胎龄25～28周）随机分为NCPAP组及气管插管组，结果发现NCPAP组的肺气漏发生率更高［11］。

因此，如下情况时不推荐使用NCPAP，包括：（1）呼吸窘迫进行性加重，不能维持氧合，PCO2＞60mmHg （1mmHg＝0.133kPa），pH＜7.25；（2）先天畸形：包括先天性膈疝、气管-食管漏、后鼻道闭锁、腭裂等；（3）心血管系统不稳定：如低血压、心功能不全等；（4）无自主呼吸者；（5）肺气肿、气胸、严重腹胀、局部损伤（包括鼻黏膜、口腔、面部）。

2NIPPV2.1原理也称之为同步鼻塞间歇正压通气（SNIPPV）、鼻塞式同步间歇指令通气（NSIMV）、鼻咽同步间歇强制通气（NPSIMV）等。

是一种对有自主呼吸的患儿同步触发呼吸的无创通气技术，主要通过产生间歇升高的咽部压力来增加上呼吸道的压力，从而提供一个比呼气末正压（PEEP）更高的吸气峰压（PIP），间歇性膨胀肺来激发呼吸运动。