医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和病患权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理应遵循法律法规和医疗伦理等相关规定。
第三条医疗机构病历管理应保护病患的隐私权和信息安全。
第四条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确责任、权限和流程。
第五条病历管理应采用电子化手段，提高信息化水平，并确保信息安全。
第六条相关部门和人员应接受规范的病历管理培训，提高专业水平。
第七条医疗机构应加强对病历管理工作的监督和检查，确保规定的执行。
第二章病历书写规范第八条医务人员应规范书写病历，包括病历首页、门诊病历、住院病历、手术记录等。
第九条病历书写应准确、清晰，必要时应注明时间、地点、人员等相关信息。
第十条病历应包括病史、体格检查、诊断、治疗措施、用药情况、护理记录等。
第十一条病历应根据就诊情况及时更新，确保病患信息的完整和准确。
第十二条医务人员应遵循医疗伦理要求，妥善保管病历，不得随意更改或泄露患者信息。
第十三条电子病历的管理应符合相关技术标准，包括数字签名、安全加密等措施。
第三章病历归档与保管第十四条病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保归档的完整性和安全性。
第十五条病历归档后，应进行备份，并定期进行备份数据的检查和整理，确保可靠性。
第十六条病历的保管期限应根据法律法规和医疗机构的规定来确定，并及时销毁过时的病历。
第十七条病历保管应有专门的技术人员负责，保证病历的安全和机密性。
第十八条医疗机构病历的转院、转诊、转出等事项应妥善处理，保证病患信息的完整和流转。
第四章病历查阅和使用第十九条病历的查阅和使用应符合法律法规和伦理要求，保护患者权益和隐私。
第二十条病历的查阅和使用应有合法依据，并记录查阅和使用的相关信息。
第二十一条病历的查阅和使用应限制在医疗事务范围内，不得泄露给无关人员和机构。
第二十二条病历的电子传输应采取加密措施，确保信息的安全和完整。
第五章病历管理监督第二十三条相关部门和人员应定期对医疗机构病历管理进行监督和检查，发现问题及时纠正。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定更新日期：2009-6-16 10:40:39索引号：530622-000344-20090616-0003名称：医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。
阅后应当立即归还。
不得泄露患者隐私。
第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
2024最新病历管理规定
2024最新病历管理规定一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我国实际情况，特制定本规定。
本规定自2024年1月1日起实施，适用于全国各级各类医疗机构。
二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和可追溯性。
2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，两者具有同等法律效力。
纸质病历应当按照规定格式打印，由医疗机构负责保存。
3.医疗机构应当设立专门部门或岗位负责病历的保存管理，确保病历的安全、保密和便于查阅。
4.医疗机构应当制定病历保存期限，并根据以下要求进行保存：（1）住院病历：自患者出院之日起至少保存30年；（2）门诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存15年；（3）急诊病历：自患者最后一次就诊之日起至少保存2年；（4）死亡病历：自患者死亡之日起至少保存30年。
5.医疗机构应当采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、泄露等情况发生。
6.医疗机构应当在病历保存期限届满前，对患者病历进行评估，确需继续保存的，可延长保存期限。
7.医疗机构应当定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存管理制度的落实。
8.医疗机构撤销、合并、分立时，应当依法处理病历资料，确保病历的保存和查阅不受影响。
9.医疗机构应当为患者提供病历查阅、复制等服务，保障患者权益。
本规定旨在规范医疗机构病历管理，提高医疗服务质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
医疗机构及其工作人员应严格遵守本规定，切实履行职责，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观、真实、准确、完整、及时；（2）使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的词汇；（3）病历书写应当反映患者的病情、诊疗过程及结果；（4）病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私。
2.病历书写要求（1）病历应当按照规定的格式和内容进行书写，包括门（急）诊病历和住院病历；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整；（3）病历书写不得随意涂改、撕毁，确需修改时，应当在原文上划线标注，并在旁边注明修改日期及签名；（4）病历书写中涉及到的诊断、治疗等关键环节，应当有相关医务人员签名确认。
国家病历管理规定
4.8医疗机构应当对病历信息管理系统进行定期的安全评估和漏洞修复，防止病历信息泄露。
4.9医疗机构工作人员在病历信息管理系统中操作时，应当严格遵守操作规程，防止误操作导致数据丢失或泄露。
4.10医疗机构应当建立病历质量评价和反馈机制，定期对病历质量进行审查，发现问题及时整改。
7.1医疗机构应当加强病历管理信息化建设，运用现代信息技术提高病历管理的科学性和先进性。
7.2医疗机构病历管理系统应当实现与区域卫生信息平台的对接，促进医疗信息资源共享。
7.3医疗机构应当制定病历数据的标准和规范，确保病历数据的准确性和一致性。
7.4医疗机构应当利用大数据、云计算等技术，开展病历数据的挖掘和分析，为临床决策提供支持。
6.4病历管理人员应当具备以下条件：
（1）熟悉相关法律法规和病历管理业务；
（2）具有良好的职业道德和保密意识；
（3）具备一定的计算机操作能力，能够熟练使用病历信息管理系统；
（4）具备处理突发病历管理事件的能力。
六、病历管理与人员培训（续）
6.5医疗机构应当建立病历管理人员的岗位职责和操作规程，明确其在病历管理中的权利和义务。
3.3医疗机构应当允许患者及其代理人查阅、复制病历，并提供便利条件。
3.4病历涉及患者隐私的部分，医疗机构及其工作人员应当予以保密。
四、病历管理与监督
4.1医疗机构应当建立健全病历质量管理控制体系，提高病历质量。
4.2医疗机构应当加强对病历书写、保存、使用和管理的培训和考核。
4.3医疗机构应当接受卫生健康行政部门对病历管理工作的监督检查。
十三、病历管理的宣传与教育
13.1医疗机构应当加强对病历管理政策的宣传，提高社会公众对病历管理的认识和理解。
医疗机构病历管理规定(6篇)
医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
医疗机构病历管理规定
卫医发〔2002〕193号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆 生产建设兵团卫生局： 根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》，卫生部 和国家中医药管理局制定了《医疗机构病历管理规定》。此规 定业经2002年7月19日部务会讨论通过，现印发给你们，请遵 照执行。 卫生部 中医药局 二○○二年八月二日
病历复印B
• 第十七条 医疗机构受理复印或者复制病 历资料申请后，由负责医疗服务质量监控 的部门或者专(兼)职人员通知负责保管门 (急)诊病历档案的部门(人员)或者病区， 将需要复印或者复制的病历资料在规定时 间内送至指定地点，并在申请人在场的情 况下复印或者复制。复印或者复制的病历 资料经申请人核对无误后，医疗机构应当 加盖证明印记。 • 第十八条 医疗机构复印或者复制病历资 料，可以按照规定收取工本费。
• 第十条 在患者住院期间，其住院病历由 所在病区负责集中、统一保管。病区应当 在收到住院患者的化验单(检验报告)、医 学影像检查资料等检查结果后24小时内归 入住院病历。住院病历在患者出院后由设 置的专门部门或者专(兼)职人员负责集中、 统一保存与管理。
• 第十一条 住院病历因医疗活动或复印、 复制等需要带离病区时，应当由病区指定 专门人员负责携带和保管 • 第十二条 医疗机构应当受理下列人员和 机构复印或者复制病历资料的申请： • (一)患者本人或其代理人； • (二)死亡患者近亲属或其代理人； • (三)保险机构。
• 第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何 人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 • 第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员 及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个 人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需 要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部 门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患 者隐私。 • 第七条 医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院 病历编号制度。门(急)诊病历和住院病历应当标 注页码。
医疗机构病历管理规定
医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第一章总则为规范医疗机构病历管理工作，提高医疗质量，保护医疗机构和医务人员合法权益，订立本规定。
第二章病历的编写第一条医疗机构应当实行电子病历，医务人员在病人首次就诊时，应当向病人询问病史，并将病人的基本情况、重要症状、初步诊断和治疗计划等内容记录在病历中。
第二条病历应当坚持真实性原则，医务人员在病历中应当照实记录诊治全过程和治疗效果，不得伪造、篡改、删除病历内容。
第三条医务人员应当将试验室检查结果、影像学检查等医学记录依照规定整理归档，并将结果与病历相关内容进行贴合，确保诊疗关联性的完备性。
第四条病例的书写应当遵从医学、语言、文字、文化等方面的规范，书写要规范、清楚、易于阅读和理解，不得使用口语化、俚语化语言，避开字体、字迹模糊、笔迹潦草影响病历的可读性。
第三章病历的保存与保管第五条医疗机构应当设立病历库，保管各类病历材料，实行授权实名使用制度。
第六条医疗机构应当建立病历保存制度，将病历原始数据保存至少20年，将其他病历材料保存至少10年。
第七条医疗机构病历电子存储内容不得违反相关保密规定，保障病历信息安全，确保不被泄漏或篡改。
第八条病历材料应当分类存放、整齐划一，依照时间、疾病、科室等分类整理，实现快速检索和查询，病历保存期满后，依据锁定管理制度进行销毁或归档。
第九条病历信息可用于医疗机构的管理、医疗教学和讨论等，但必需事先规定使用的范围和目的，并经过有关程序的审批，同时涉及到病人信息的保密保护，不得违反相关规定。
第四章病历的查阅与调取第十条对于某一病人的病历使用，应当实行授权实名制度，并严格掌控查阅权限。
第十一条病人及其家属对于本人的病历有权查看，并有权要求补充、更正病历中的错误、冲突等内容，医务人员应当予以积极帮助，并依据程序予以整改。
第十二条病历涉及到外界查询的，医疗机构应当确保病人信息的保密，不得违反相关规定。
第五章病历管理的考核与督查第十三条医疗机构应当建立病历管理考核制度，对病历管理工作进行定期的内部审核和外部评估，落实责任，创新行动。
(最新)医疗机构病历管理规定
(最新)医疗机构病历管理规定一、前言为了加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历应存放于专门的病历柜内，电子病历应存储在医疗机构的病历信息系统中。
3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为15年，住院病历保存期限为30年。
4. 病历保存要求：（1）病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。
（2）医疗机构应建立健全病历管理制度，指定专人负责病历的保存、归档和查阅等工作。
（3）病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的有序存放。
（4）医疗机构应定期对病历进行整理、检查，发现问题及时处理。
（5）对于涉及医疗纠纷、重大医疗事故等特殊病历，应采取永久保存措施。
本规定自发布之日起实施，如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
各相关部门应严格遵守本规定，确保病历管理工作的顺利进行。
三、病历书写1. 病历书写原则（1）及时性：医务人员应当在诊断、治疗、护理等过程中，及时记录患者的病情、检查、治疗等信息。
（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情和诊疗过程，严禁篡改、伪造病历。
（3）完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及转归等内容。
（4）连续性：病历记录应保持时间上的连续性，确保病程的连贯性。
2. 病历书写要求（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整、清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红色墨水。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。
（3）病历书写应遵循医疗机构的病历模板和规定格式，确保病历的规范性和统一性。
四、病历归档管理1. 归档原则（1）按照病历保存期限和分类要求，将病历进行归档。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗机构病历管理规定 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
病历管理规定
一、患者住院期间，住院病历由所在病区统一保管。
因医疗活动或者工作需要,须将住院病历带离病区时,应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。
医疗机构应当在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。
患者出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。
二、医疗机构应当严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
三、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
四、医疗机构负责封存病历复制件的保管。
五、封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
六、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。
七、住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
八、医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。
医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门或者省级卫生计生行政部门指定的机构按照规定妥善保管。
病历的借阅与复制
一、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
二、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
（一）患者本人或者其委托代理人；
（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。
四、病案管理工作人员负责受理复制病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡
患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
五、医疗机构可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
六、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负
责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:
（一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗
事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
（二）经办人本人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机
关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅
或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理
人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法
定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
七、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
八、医疗机构受理复制病历资料申请后，由病案管理工作人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
九、医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。