骨折愈合及取内固定时间
【临床路径】下肢骨折术后内固定取出诊疗常规
下肢骨折术后内固定取出诊疗常规【概述】严格地讲，教科书上并没有“下肢骨折术后内固定取出”的概念或诊断，为方便叙述，将下肢各部位（包括大腿，小腿和足部）的骨折，在手术治疗完成后，骨折达骨性愈合，关节功能恢复正常或接近正常，内固定物尚存留于体内者，笼统称之为“下肢骨折术后”。
此时，内固定物多数已成异物，一般需手术取出。
【诊断标准】1、有下肢外伤史及手术内固定治疗病史，局部无肿胀、无疼痛，活动良好，皮肤切口愈合良好，肢体功能恢复正常或接近正常。
2、X线片示有内固定物存在，骨折骨性愈合，骨痂改造塑型完成。
【纳入标准】下肢骨折术后，骨折愈合，而且达到内固定物手术取出的临床标准。
【排除标准】1、骨折不愈合及愈合不良者。
2、严重骨质疏松症。
3、切口处严重皮肤病及贴骨瘢痕形成。
4、合并严重的内科疾病。
5、创伤性骨髓炎或术区有明显感染灶者。
6、需同时进行关节松解术者。
【治疗常规】1、手术（1）手术指征：骨折愈合，骨折线消失，骨痂重塑完成，下肢功能恢复良好。
（2）麻醉方式：硬膜外麻醉。
（3）术后换药拆线：术后当天拍DRX线片，术后第1、3、5、10天各换一次药，术后第10-12天拆线。
2、药物（1）术前：术前0.5-2小时至术后3日给予抗生素预防感染。
（2）术后：应用活血化淤药物。
在患肢保护下功能活动。
3、检查（1）术前：血、尿、粪常规、肝功、肾功、凝血四项、电解质、血糖、血脂、全导心电图、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、胸部正位及原骨折部位正、侧位(DR) X线片。
（2）术中：C臂X光机透视。
（3）术后：血常规、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体，原骨折部位正、侧位（DR）X线片。
【出院标准】1、切口Ⅰ/甲愈合。
2、体温正常、血象正常【质量标准】1、平均住院日：14天。
2、疗效标准：治愈率≥99％，病死率＜1％。
3、切口感染率＜0.5％。
下肢骨折内固定取出术临床路径表单适用对象：第一诊断为 ****骨折术后（ICD10：*）行****骨折术后内固定取出术（ICD9CM-*）患者姓名：性别：年龄：住院号：门诊号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤16天。
重度创伤患者的骨折愈合及手术治疗时机选择
手术时 间同组ｌ２例达到解 剖复位 ， 亡 。 ，４ ， ，０ 无死 组３５ 例 创伤后 评分较 高， 均大于２ ， ０伤情较 重 ， 骨折切开 复位于伤后 １ －４ｄ 行。 ４ ５施 术式选 择
同普通骨折患者。 术中发现本组患者骨折大 多数 有丰富骨疵形成 ， 手术
复苏及抗休 克治疗 。 刘沂 认为 积极和早期手 术内 固定治疗 骨折 ， 一般 应具 备以下 条件 ：１ （） 必须有一 支相对应 麻醉复 苏队伍 。 ） （ 必须有熟 练 ２
１ 组 ２ 组 ３ 别 占９ ． ％（ １ ２ ）８ ．％（ ／ ７ 、２ ８ ２ ／ 、 ， 分 １ ３ ２ ／ ３ 、 ８ ２ １ ｌ ）６ ． ％（７ ５ ４ ）卡 方 检 验表 明组 １ 与组 ２ ３， ， 问无 显 著 差异 （ ０ ０ ）组 ３ 组 １ ．５ ， 与 、
组２ 异 显 著 （ ＜ ．０ ） 差 尸 ０ ０５。 ３ 讨 论 ３ １ 早期 手术 治疗 骨折 的优 越性 及 必要性 。 ．
官受伤， 中一处为成胁生 命的严重伤或并发休克和致残 ， 损伤严 且其 且 重 度评分ＩＳ １分… 本 文通过 一组临床 病例 分析 ， Ｓ￣ ６ 。 ＞ 探讨重 度创伤患
者 手术治 疗骨 折的 最佳时 机 ， 谋求 最佳 疗效 。 以 １ 临床资料 为客 观比较不 同的时机进行骨 科手术 的利 弊 ， 按以下标 准挑选病 例 ： Ｓ ｌ【 骨 折为 四肢骨折 ， Ｉ ６１ Ｓ 】 ， 年龄在 １ ～５ 岁 间。 ２例 ， ８ ５ 共１４ 按手术
2021年剖析骨折内固定拆取时间和过程研究论文
2021年剖析骨折内固定拆取时间和过程研究论文内置物取出术是骨科临床工作最常见的手术，由于近年来采用内固定治疗骨折的比例显著增高，相应的并发症也在增多，如钢板断裂、钢钉及髓内针弯曲折断、骨折成角发生畸形愈合等，导致内固定取出难度增加（例如螺钉旋出困难、断钉、钢丝取出困难、髓内钉拔出困难等情况）。
现将收治的骨折患者中发生内置物取出困难16例病例资料做一回顾分析，并报道如下。
1材料与方法1.1一般资料本组2000年5月~2008年5月行内固定物取出术，术中发生取出困难16例，男10例，女6例。
其中螺钉旋出困难6例，螺丝钉折断4例，钢丝取出困难4例，髓内钉拔出困难2例。
1.2手术方法所有病例均择期行内固定取出术。
取出时间术后最短8个月，最长2.5年，平均1.5年。
分别采取臂丛或硬膜外麻醉。
2结果本组病例虽在取出内固定物时遇到困难，最终顺利取出，术后放置引流，应用抗生素预防感染，伤口均一期愈合。
随访8~16个月，骨折愈合良好，未发生骨折不愈合、骨不连现象，效果良好。
3讨论骨折内固定物取出困难，在临床上常能遇到，看似简单，如果术前不做好充分准备，即使骨科专家级的术者也很难应付，甚至于使原本认为的小手术变得费时费力，引发医疗纠纷[1，2]。
没有取不出的内固定，但决不能以付出骨强度降低甚至骨折的风险为代价。
如何达到既能彻底取出内固定物，又能维持原来的骨强度，是每一位骨科医师术前应该认真考虑的问题。
公务员之家经过本组病例分析总结，我们总结经验如下：（1）首先术前应认真阅读X线片，认真评估，充分准备。
初步判断内固定物的种类、型号和数目，如显示有螺钉断裂，则准备相应的器械；术前不能确定内固定物型号，则要尽可能多配备几种手术工具，螺钉帽槽损伤术前X线片很难发现，术前最好准备电钻、钢凿等工具，力求有备无患。
（2）手术中遇到内固定物取出困难时要冷静分析原因，寻找最简单、有效、安全的方法。
四肢骨折应用钢板螺钉最为常见，因而出现取出困难的可能也较多[2]。
骨折多久才能愈合？
骨折多久才能愈合？人体是由许多骨骼组成的，骨骼在支撑全身的身体上可以说是一种相对坚硬的物质，因此我们可以进行正常的锻炼。
但是骨头是非常脆弱的，在锻炼的过程中也是比较容易受伤的，骨折是临床上比较常见的问题，我们经常说“伤筋动骨一百天”，但是真的需要一百天的时间，骨折之后就可以完全恢复了吗？究竟需要多久，骨折后才能痊愈？促进骨折康复又该如何护理？下面就一起来认识下吧。
1、骨折后多见愈合？每个人的身体状况不一样，所以骨折的程度也是不一样的，再加上骨折之后的治疗和医疗状况也是差别很大的，所以每个人在骨折之后恢复的时间也是不一样的，没有一个具体的标准。
通常骨折后经过及时有效的处理，大约需要3个月的时间，骨头才能自行愈合。
而老百姓常挂在嘴边的一句话是“伤筋动骨一百天”。
但过了3个月左右也不是说随便想怎么活动就行了，这时候骨骼脱胎换骨，会很脆弱，想要达到比较理想的恢复效果，还是需要再修养一段时间的修为才行。
而且体内的骨骼过多，每一块都有不同程度的坚硬。
举例来说，四肢骨骼的恢复时间大约需要一两个季度的时间，一个月左右的时间，如果是接骨的话，可能就可以完全恢复了。
2、骨头愈合的过程可分为四个阶段（1）第一阶段：骨折后—两周以后，这个时候骨折的红肿现象会逐渐消退缓解，如果骨折后半个月的时间仍然红肿明显，要及时告诉医生，找出红肿的原因，避免拖延时间过长，影响骨折的治疗，不但加重患者的痛苦，而且骨折愈合的时间也会延长。
（2）二期：红肿消退，纤维骨痂慢慢形成后进入二期，说明骨骼开始逐渐愈合。
这个时候要注意，剧烈运动是不能做的。
（3）第三阶段：纤维骨痂形成后也在慢慢形成骨性骨骼，说明骨骼正在进一步愈合，此阶段不能再进行剧烈的锻炼。
（4）第四阶段：终于到了成骨期，在骨头接近长成的情况下，患者可以进行简单的活动。
3、各部位骨折后愈合的大概时间（1）锁骨骨折：经过一系列的治疗，骨折已经连接好了，一般活动下局部的疼痛或者压痛几乎没有了：但是还没有完全愈合，不能过早的把固定物取下来，大概静养4-6周左右就可以慢慢愈合了。
骨折愈合
骨折愈合时间后期：受伤5周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能。
骨折愈合的标准
（一）临床愈合标准
1.骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。
1.2 原始骨痂形成期
外骨膜对这类骨折的愈合起重要作用，通过形成桥梁骨痂有稳定骨折端的能力。骨折后24h内，骨折端附近的外骨膜开始增生、肥厚，以后骨膜血管网弯曲扩张，新生血管长入骨膜深层开始膜内化骨。外骨膜深层的成骨细胞增殖较快，在几天之内，外骨膜深层细胞在靠近骨折线处形成明显的环状物，并牢固地附着于骨折断端活的或死的骨皮质上，这便是骨膜骨痂(大鼠骨折第3天开始形成骨膜骨痂)。骨膜骨痂继续生长大约到第8-9天停止，等待着软骨的成熟。在第3天，肉芽组织中的间充质细胞沉着在已剥离了骨膜的骨折断端上，间充质细胞增殖分化为软骨细胞，第5天开始形成胶原，随着毛细血管的萌发生长，穿透骨膜纤维膜进入软骨，开始了软骨内骨的形成，最后在骨折断端形成桥，骨膜骨痂只是这个桥的桥台(abutment)。与此同时，骨髓和内骨膜通过膜内成骨和软骨内成骨形成内骨痂。随着血肿的机化，纤维组织经软骨骨化使内外骨痂相连，完成初步愈合。
外骨膜成骨细胞增殖，在软组织丰富区较明显，特别在肌肉附着处，因为这是骨痂血运的来源。在胫骨骨折时前侧无外骨痂，后侧和其他部位有外骨痂，正是这个原因。骨痂血管造影也说明了这个问题，外骨痂血供，绝大部分起源于骨膜外组织，特别是骨折端周围的肌肉。外骨痂的生成量取决于骨膜损伤程度和完整性。充填于骨折端和被剥离的骨膜下的、由血肿机化而形成的纤维组织大部分转化为暂时性的软骨，最终被骨代替。软骨细胞经增生、变性、骨化与成骨的过程，称之为软骨内骨化，这一过程与骨骺生长板的软骨内骨化过程相似。软骨细胞也经过4个发育时相，Robert对新西兰家兔骨折模型不同时期的骨痂进行形态学分离，分为未分化的肉芽组织、增生的纤维组织、软骨骨痂和钙化骨痂。对这4种形态的组织进行生化分析的结果表明，在生化活性方面这4种组织也与生长板中的4个带类似。
取内固定诊疗方案
骨折术后内固定取出诊疗方案
一、诊断依据
根据《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，赵玉沛、陈孝平主编，人民卫生出版社，2015年）。
1.病史：骨折内固定手术史。
2.体格检查：患处有手术疤痕、活动正常、无反常活动。
3.辅助检查：X线检查发现骨折骨性愈合。
二、治疗方法
（一）手术疗法
手术指征：根据X线提示，骨折已愈合。
三、治疗原则
骨折已愈合患者要求拆内固定为原则。
（1）术前准备：（必要时）青霉素或头孢皮试、麻醉科会诊、术前静脉留置、（必要时）术前半小时抗生素应用
（2）择期行内固定拆除术。
（3）术后：（必要时--有高危因素）围手术期应用抗生素。
镇痛等对症治疗，止血，换药
四、疗效标准
治愈：伤口干洁，复查X线骨折愈合，内固定无残留。
骨折术后内固定取出临床路径及表单
骨折术后内固定取出临床路径一、骨折术后内固定取出临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）行内固定拆除术（ICD10-CM-78.6002）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社1.病史外伤史手术史。
2.体格检查患处有手术疤痕、活动正常、无反常活动。
3.辅助检查X线检查发现骨折骨性愈合。
（三）治疗方案选择的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》中华医学会编著，人民卫生出版社1.年龄在16岁以上。
（这条是否必要？）2.伤前生活质量及活动水平。
3.全身状况允许手术。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合骨折内固定术后（ICD10-Z47.003）疾病编码。
2.骨折骨性愈合。
3.当患者合并其他疾病但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。
（六）术前准备术前评估1-2天。
1、必需的检查项目：血常规、血型、尿常规+镜检、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等；胸部X光片、心电图；患处X光片。
2.根据患者病情可选择检查项目：如腹部超声等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行。
建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：①成人0.5g-1g/次，一日2-3次；②对本药或其他头孢菌素类药过敏者；对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；③使用本药前须进行皮试。
（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者：每次0.75g，一日1次；③对本药或其他头孢菌素类药过敏者对青霉素类药有过敏性休克史者禁用，肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；④使用本药前须进行皮试。
弹性髓内钉内固定治疗儿童股骨干骨折
１ 临 床 资 料
本组 ３ ２例 ， ２ 男 ３例 ， ９例 。年龄 ５～１ 女 ３岁 ， 中 位数 ８岁 。坠 落 伤 １ ３例 ， 祸 伤 １ 车 １例 ， 物 砸 伤 ８ 重 例 。股骨 中上 段骨折 ８例 ， 中段 ｌ ８例 ， 段 ６例 。左 下 侧 １ ０例 ， 右侧 １ ６例 ， 侧 ６例 。闭合 性 骨折 ２ 双 ８例 ， 开放 性 骨折 ４例 。受 伤 至手术 时 间３ｈ ｉ９ ｄ 中位 数 ￣ ， Ｓ ＿
２ （ ２ ：０—１ ． ０ １ ）１ ２
并发 症有 ： 膝部进 钉 点疼痛 和 钉尾 激 惹现 象 。该 类 ①
并发 症 最常见 ， 主要 与 针 尾 弯 曲和保 留 过 长有 关 Ｊ 。
［ ］ 陈博昌， ４ 王志刚 ， 杨杰， 弹性髓内针ｙｙ 固定治疗儿童长 等． ． －． 骨骨折 ［］ 中国矫形外科杂志， ０ ， （ ）５８ ６ １ Ｊ． ２ ３ １ ９ ： — ０． ０ １ ９ ［ ］ 李卫 国， ５ 李健 ， 明利 ， 闭合 复位经 皮髓 内穿针 固定 黄 等．
小 ， 促 进 骨 折 愈 合 ， 能 恢 复 好 ， 发 症 少 ， 效 能 功 并 疗
满意。
定后 的力学传导是应力分享型， 对肢体的正常生物力
学 干扰少 ， 免 了钢 板 螺 钉 偏 心 固定 所 致 的应 力 遮 避
５ 参 考 文献
［ ］ Ｈ Ａ，ｋ ｇｓＤ ， ａｇＣ ， ｔａ Ｕ ｅｏ ｅｉｌ ｉｔ １ ｏＣ Ｓ ａｇ Ｌ Ｔ ｎ Ｗ ｅ １ ｓ ｆｆ ｘｂ ｎｒ ． ｌ ｅ — ａ ｄｌ ｒ ａ ｓｉ ｐｄａ ｃｆ ｒｆ ｃ ｒｓ Ｊ ． ｅｉ ｒ ｍｅｕｌｙｎｉ ｅ ｉｒ ｅ ａｔ ｅ ［ ］ ＪＰ ｄａ ａ ｌ ｎ ｔ ｉ ｍｕ ｒ ｕ ｔ
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6
脊柱
10-12
骨折延迟愈合、不愈合及假关节分类
按严重程度A骨折延迟愈合B骨折不愈合骨折端仍有移动肌肉坚硬无痛C滑膜假关节肥大性
萎缩性
按骨折部位和移动程度A骨干无移位有移位B干骺端关节外关节内
按骨痂形态A增生型（血管、反应）象腿营养不良B萎缩型（缺血、无反应）无间隙
坏死的蝶形骨片或骨块
有间隙
按有无感染A无窦道形成（3月以上）静止型活动型B有窦道引流常见骨Biblioteka 愈合时间表取内固定时间表掌指骨
4-8周
踝部
8-12月
跖趾骨
6-8
胫骨Pilon
12-18
腕舟骨
>10
胫骨干钢板
12-18
尺桡骨干
8-12
胫骨干髓内钉
18-24
桡骨远端
3-4
腓骨头
12-18
肱骨髁上
3-4
髌骨（张力带）
8-12
肱骨干
5-8
股骨髁
12-24
肱骨外科颈
4-6
股骨干单钢板
24-36
锁骨
5-7
股骨干双钢板
18月后分两次
骨盆
6-10
股骨干髓内钉
24-36
股骨颈
12-24
粗隆周围和股骨颈骨
12-18
股骨粗隆间
6-10
骨盆（仅对有主诉的）
10月起
股骨干
8-14
上肢骨折（随意的）
12-18
胫骨上端
6-8
注意：以上资料仅对无并发症的新鲜骨折，不适用于假关节，大的骨块或感染后的融合。
胫骨干
8-12
临床愈合标准：1骨折端无压痛及纵向叩击痛，无异常活动。2片见骨折线模糊，有连续性骨痂通过。3外固定取出后上至平举1kg达1min，下肢不扶拐杖平地连续行走3分钟不周骨折处不变形。2连续观察4步。30少于