病理科医疗质量检查考核标准
病理科 医疗质量评价标准
机制、制度和程序
（
4
）不能及时提供检查结果
1 4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义
务，充分尊重患者权益，需患者知情同意
的诊断、操作项目，科室要列出目录，各
级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣
0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5
分
1
（3）科室未落实告知项目目录 1
（4）未维护尊重患者的权益 1 6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作
制度，急诊检验人员经过资格认证，开展
适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验
结果回报时间：临检≤30min，生化≤
60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满
足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时 2
（3）缺急诊实验室工作制度 1
（4）急诊检验人员为经过资格验证 1 4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事
外出要告知值班人员去向，有明确的“人
员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅
通，以使出现各种突发事件时相关人员能
按时到位
（1）缺人员紧急替代制度 1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工
具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1。
医疗质量控制指标
医院对科室质量与安全管理指标XXX人民医院医务科2019-01-18修订医院对科室医疗质量与安全控制目标(一)临床医疗1.病床使用率≤93%2.病床周转次数≥35次/年3.平均住院日≤10天4.住院药占比≤30%5.住院基药比≥50%6.入院患者三日确诊率≥90%7.择期手术患者术前平均住院日≤3天8.入出院诊断符合率≥95%9.手术前后诊断符合率≥95%10.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%11.符合重症评估患者≥30％12.急危重症抢救成功率≥80%13.疑难病症好转率≥90%14.住院患者死亡率≤1.5%15.三级以上手术率≥30%16.无菌手术切口甲级愈合率≥97%17.甲级病案率≥90%(无丙级病案）18.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故19.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%20.不良事件报告率≥20件/百床/年21.院内急会诊到位时间≤10分钟22 .手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行告知率100%23.法定传染病报告率100%24.本地患者复诊预约比例≥20%25.住院患者满意度≥90%26.投诉按时反馈率100%27.继续医学教育学分完成率≥90%28.住院病历首页各项信息的正确率≥98%(二）急诊29.急救物品完好率100%30.急诊人员设备操作与技能考核合格率≥95%31.急诊留观时间≤72小时32.需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥95%(三）门诊33.处方合格率≥95％34.门诊基本药物使用比例≥35%35.普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60%36.挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟37.门诊患者满意度≥90%(四）护理38.临床一线护士占护士总数≥95%39.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率（合格标准为90分）≥95%;基础护理合格率≥90%(合格标准为90分）40.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%(合格标准为85分）41.护理人员对所管患者病情知晓率≥90%42.患者对护理工作和服务态度满意度≥90%43.健康教育覆盖率达到100%;知晓率≥95%44.护理文书书写合格率（合格标准为85分）≥95%45.一人一针一管执行率应达到100%46.无护理并发症（压疮、坠床）（已上报的难免压疮、院前压疮例外）47.年护理事故发生次数为零48.新护士上岗前培训率100%;49.技术操作考核合格率≥95%(90分合格）；护理人员理论考试每年一次，参与率100%50.病房床位与病房护士比例1:0.451.重症医学科护床比≥2.5:152.手术室护士与手术间比≥3:153.责任护士负责患者数≤854.优质护理服务病房覆盖率100%55.护士每年离职率<10%56.护理人员“三基”考核合格率100%(90分合格）57.急救药品/物品完好率100%(五）医院感染58.手卫生依从性≥70%59.洗手正确率英≥90%61.医院感染率≤10%60.医院感染漏报率≤10%62.无菌手术切口感染率≤1.5%63.医疗器械消毒灭菌合格率达到100%64.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%(六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）65.医技科室检查报告科学性和准确率≥95%66.检查报告缺陷率≤2%67.报告及时性≥95%68.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时（含预约时间）69.检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告24-48小时，细菌培养报告≤72小时。
病理科评审细则
十七、病理管理与持续改进4．17．1 病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
4．17．1．1病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
【Ｃ】1．病理科设置满足医院功能任务需要。
2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。
3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并独立开展尸体剖验。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科集中设置，统一管理。
4．17．1．2病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【Ｃ】1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2．有独立的淋浴间和淋浴设备。
3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。
【Ａ】符合“Ｂ”，并病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。
4．17．1．3病理科有必需的专业技术设备。
【Ｃ】1．病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台。
（3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。
（4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。
（5）标本存放室：专用标本存放柜。
病理科医疗质量评价体系与考核标准
四、生物安全与医院感染防控
1、贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》。
1、根据《病原微生物试验室生物安全管理条例》制定有关制度，并组织实行，重点是：①试验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③试验室安全防护制度；④标本采集运送制度；⑤样本保管制度；⑥锋利器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。
未按有关规定执行不得分。
4、科室应对病理汇报阳性率进行记录，并有阳性率分析汇报及改善措施。
无记录，无分析不得分。
5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。
无登记记录不得分。
6、病理资料旳保留、使用与借阅按有关规定执行，病理切片保留时间≥；蜡块保留时间≥；阳性涂片保留期限，病理资料查阅时间为门诊病例；住院病例为。阴性涂片保留1年。
未按规定执行不得分。
2、医疗废弃物旳处理应严格按照废弃物分类管理措施执行。
无记录不得分，记录不完善视其状况酌情扣分。
2、取材室生物安全。
1、凡进取材室旳工作人员必须遵守生物安全旳规章制度。
未按有关规定执行不得分。
2、取材旳有关工作人员必须通过生物安全有关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责，重点是：标本接受与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，试验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理汇报审核与发放汇报登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失旳不得分，少一条扣1分。
未到达规定规定旳酌情扣分。
二、患者服务与患者安全
医院病理质量考评标准
医院病理质量考评标准1.病理标本接收核对:标本收到时间、收到内容,接收人核对后签名,签名字迹能够清楚分辨。
2.标本接收后合理处理:冰冻标本收到后立即取材，常规标本收到后立即使用福尔马林固定。
细胞学涂片标本收到后使用95%乙醇固定,液体标本收到后放置于4°C冰箱中保存。
3.病理收费:病理项目服务按《物价局医疗收费管理规定》的病理收费管理规定实施,无漏收费、重复收费、多收费、乱收费等现象。
4.病理取材:恶性肿瘤切除标本各切缘进行取材标记，可疑肿瘤转移淋巴结全部收集,并按组分群标记，肿瘤侵犯范围按TNM标准进行描述。
5.病理诊断审查与核对:严格执行三级检诊制度，常规病理诊断报告由高年资病理医师或副高级以上职称病理医师审查后签发,冰冻切片报告经二名以上副高级职称病理医师确认后签发,细胞学诊断报告由具有中级职称以上病理医师审查后签发。
6.诊断报告:病理诊断报告--般信息填写完整,大体组织标本描述详细(碎组织按实际体积描述;肿瘤标本大小、颜色、质地、形态描述准确，侵犯范围、毗邻关系描述清楚,可疑淋巴结检出彻底并分组标记)。
诊断用语明确,诊断描述符合国际规范。
7.病理报告发出时间:细胞学检查报告当天发出，常规病理诊断报告≤4天发出,冰冻快速诊断≤30分钟发出.免疫组化报告≤3天发出。
对不能及时签发的报告，进行登记与说明原因。
8.细胞学与免疫组化:细胞学制片完整,阳性结果与活检病理诊断符合率≥96%。
阳性细胞学片保存完整,无丢失与破碎。
免疫组化制片质量可靠,无使用过期试剂现象。
9.工作流程安排:病理取材、记录、标本接收、组织制片、染色安排专人负责,免疫组化制片、特殊染色制片、细胞学制片专人负责,病理阅片与审核人员安排合理,具有高、中、初级层次梯度,工作流程安排无死角(无人负责该项任务)。
10.病理工作无差错:组织标本编号正确,组织切片、染色标记无差错,细胞学标本制片无交叉污染。
工作流程中出现差错,差错比例有否进行统计分析,是否撰写关于差错原因分析与制订相应防范措施,建立与执行工作差错奖惩制度。
医疗质量管理考核标准(医务科)
非手术科室：内一科、内二科、儿科、中医康复科、重症监护科、门诊部、急诊科手术科室:普外科、骨外科、妇产科、麻醉科、五官科辅检科室：影像科、功能科、检验(输血)科、病理科注： 1、医疗质量关键环节危（wei）险重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等 2、重点部门急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房3、医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分级：Ⅰ级事件(警告事件)——非预期的死亡，或者是非疾病自然发展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件 )——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能伤害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何伤害，或者有轻微后果而不需任何处理可彻底康复。
Ⅳ级事件(隐患事件)——由于及时发现错误，但未形成事实。
考核项目1.科室质量管理工作(15 分)2.依法执业(15 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊 .手术或者有创操作4.开展新技术新业务准入及质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.主要诊断不符合 (疑难病例除外).诊断不全面 .不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行应做的必要检查或者病情需要未请会诊致误诊 .漏诊 . 误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全有关的核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技得扣分标准扣分理由分1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分每项不符合要求扣 2 分抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危情况(10 分)考核项目6.单病种及临床路径管理(10 分)7.患者安全目标(10 分)8.医患沟通情况(5 分)9.医疗安全管理(5 分)10.出院病人随访(5 分) 11.医疗工作任务(5 分)术准入等相关记录2.查住院时间超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制.急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.成份输血使用率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批 .核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程8.积极开展自体血回输的临床应用考核内容1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查临床路径管理工作，检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析 .有无患者知情允许书.满意度调查1.抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况2.检查危（wei）险值登记.处理记录3.检查口头医嘱执行情况4.检查不良事件报告情况5.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查相关记录：不良事件登记上报记录.2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1. 完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.检查科室执行医院指令性任务情况或者未书写抢救记录扣 2 分4-8.考核要点一项达不到要求扣 1 分扣分标准1.未开展单病种管理扣 5分2.未开展临床路径工作扣 5分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达要求，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未上报扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分5.其他不符合要求每项扣 1分1.出院病人随访率不达标，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分3.未进行随访不得分要点一项不符合要求扣 1分本月存在的问题及持续改进建议：扣分理由得分科室：考核项目1.科室质量管理工作(10 分)2.依法执业(10 分)3.住院患者诊疗工作(10 分)检查人：年月手术科室医疗质量管理考核标准(100 分)日期：年月日扣分理由1.每项不符合要求扣 2 分2.科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣 5 分情需要未请会诊致误诊.漏诊.误治(含手术)或者病情加重.住院时间延长者3.不执行上级医师查房意见或者对上级医师查房意见无记录4.急会诊 10 分钟到位，常规会诊是否 24 小时内完成5.诊疗工作不符合诊疗规范 .循证医学.医学伦理学要求抽查住院病历 .重点考核本科前 5 位住院病种和疑难危重病例每项不符合要求扣 1 分日得分1.诊疗工作中未执行相关法律法规及诊疗规范.操作规程2.无资格医师书写医疗文书或者医嘱无带教签字3.无资格医师独立值班 .会诊.手术或者每项不符合要求扣 2分有创操作4.开展新技术新业务准入质控记录5.私自外出会诊.手术或者讲座6.有高风险诊疗操作越权操作记录1.诊断不符合(疑难病例除外).诊断不全面.不规范或者遗漏并发症的诊断2.因未及时为患者施行必要检查或者病考核内容1.质控小组活动记录每月≥1次2.未按时参加医院及科室会议3.未及时传达会议内容4.科室会议记录不全5.科室质控资料记录不全6.科室排班等资料是否及时上报扣分标准4.医疗文书质量(10 分)5.医疗工作制度执行情况(10 分)6.单病种及临床路径管理(5 分) 考核项目7.手术管理(15 分)8.患者安全目标(10 分)9.医患沟通情况(5 分)10.医疗安全管理(5 分)11.出院病人随访(5 分)1.抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量2.抽查申请单.处方，检查书写质量3.病历未及时打印视为未完成4.甲级病历≥95% ，无丙级病历抽查运行病历及出院病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关核心制度的落实情况1.检查交接班记录 .病例讨论记录 .技术准入等相关记录2.检查住院超 30 天患者管理记录3.违反医院首诊负责制 .急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者4.输血适应症掌握情况5.开展成份输血，成份输血率≥95%6.输血前检查项目齐全 .审批.核对流程规范，均签署输血知情允许书7.严格执行输血技术操作规程1.检查单病种管理制度，查相关登记2.检查是否规范执行临床路径 .入径率.变异分析.有无患者知情允许书.满意度调查考核内容严格执行围手术期管理制度1.抽查病历，考核本科前 5 位住院病种，检查术前准备情况是否规范，检查术前小结.术前讨论执行情况，重点查术前诊断.手术适应症.术式.选择预防抗菌药.风险防范等是否适当2.术中管理.术后处置是否符合规范3.检查重大手术 .外请专家手术是否进行审批4.检查是否建有手术质量管理数据库并进行定期分析抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况1.检查危（wei）险值登记.处理记录2.检查口头医嘱执行情况3.检查不良事件报告情况4.检查毒麻精药品管理1.抽查病历，检查医患沟通.知情告知执行情况包括病情 .诊疗计划 .特殊检查及操作.术前等2.对患者进行调查，了解沟通情况1.检查不良事件登记上报记录等2.统计科室投诉情况3.有无私自外转病人或者院外取药1.检查每月随访登记记录，出院病人随访率大于 80%2.检查特定患者随访记录1.每项病历缺陷扣 1 分2.每处医师未签字扣 0.2 分3.病历浮现拷贝扣 2 分4.浮现丙级病历该项不得分1.各种医疗工作制度落实执行，一项不符合扣 1 分2.每处医嘱未签字扣 0.2 分3.危重病人未及时下病危或者未书写抢救记录扣 2 分4-7.考核要点一项达不到要求扣 1 分1.未开展单病种管理扣 5 分2.未开展临床路径扣 5 分3.考核要点达不到要求每项扣 2 分扣分标准考核要点一项达不到要求扣 1 分1 项不合格扣2 分1.医患沟通 .知情告知不达标，每项扣 0.2 分2.医患沟通不当引起医疗纠纷该项不得分1.不良事件未登记 .上报各扣 1 分2.有过失投诉扣 1 分3.其他不符合要求扣 1 分/项1. 未进行随访不得分，每降低 1 个百分点扣 0.1 分2.无特定患者随访扣 1 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：考核项目1.科室医疗质量与安全管理小组(10 分)2.人员管理(5 分)3.培训管理(10 分)4.急诊抢救工作的管理(10 分)检查人：年月急诊科医疗质量管理考核标准(100 分)检查日期：年月日考核内容扣分标准扣分理由1.查看工作计划和质控小组活动记录；2.查看工作制度及落实记录；3.科室紧急替代制度.人员联系方式是否有效及时更新；4.提问各级人员岗位职责；5.各项管理指标有数据统计，分析评价整改记录；1.固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2.主治以上职称医师不少于 70%；3.科主任具有副高及副高以上职称1. 查看科室培训计划；2. 查看科室培训考核记录并是否按照规范进行；3. 查看排班本，执业是否合乎规范要求；4. 查看重点病种培训资料并提问有关人员；5.技能培训考核及再培训记录；1.查看抢救流程；2.查抢救记录是否主治以上主持.书写是否规范；每项不符合扣 4 分3.抢救记录符合要求4.是否定期有分析总结；日得分1.完成医院下达的医疗任务情况2.检查科室对下级医疗机构进行技术指导.人员培训执行情况3.查科室执行医院指令性任务情况要点一项不符合要求扣分12.医疗工作任务(5 分)1每项不符合扣 2 分每项不符合扣 3 分不扣科室分5.急诊留观患者的管理(10 分)6.急诊患者优先住院的管理(10 分)7.重点病种的管理(10 分)8.会诊管理(10 分) 考核项目9.预检分诊(5 分) 10.病情评估管理(10 分)11.科室级应急制度(5 分) 12.院前与院内交接(5 分)1.查看制度提问掌握情况；2.留观病人是否请专科会诊，48 小时是否上报，登记是否全面；3.医师查房时是否核对患者信息，危急值登记，处置有记录；1.急诊抢救患者优先住院的制度及机制；2.急危重症患者流向情况的分析记录；3.查看病历是否告知；4.滞留留观病人上报.处置登记本；1.重点病种急诊服务会诊是否及时；2.查看培训与教育记录；3.查看留观病历重点病种患者急诊诊疗过程的记录；4.查看按照病情分级登记，重点病种有服务时限的病历及登记本；1.急诊抢救预会诊的相关制度执行情况2.会诊记录.会诊登记本符合要求；3.会诊医师资质符合要求考核内容1. 查看检诊分诊人员排班本；2. 查看分诊登记本；3.查看检诊分诊人员培训记录4.查看定期分析检诊分诊总结记录；1.查看病历中急诊创伤患者“严重程度评估”记录2.查看定期对结果进行评价 .总结 .分析表；留观 . 门诊病人转科住院时要有注意事项告知内容急诊内.外科，院前急救科要有相应的应急预案，并实施演练，外科主要为多人创伤，门诊病人蓦地增多的应急预案内科为群体性的多人发病，门诊病人蓦地增多的应急预案1.查看院前急救登记本；2.查看急诊与住院科室交接登记每项不符合扣 5 分每项不符合扣 3 分每项不符合扣 2 分扣分理由每处不符合扣 2 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分每处不符合扣 5 分本月存在的问题及持续改进建议：扣分标准得分检查人年月日门诊质量管理考核标准(100 分)考核项目1.组织纪律(8 分)2.出诊管理(6 分)3.科室质控小组(10 分)检查日期：考核内容1.各科室工作人员要提前到岗，按时开诊2 仪表端庄，穿着整齐，佩戴胸牌3.坚守岗位，做到不迟到，不早退，不脱岗，不串岗4.不得为谋求经济利益向外介绍病人.检查与购药5.诊室内严禁医药代表及其它闲杂人员逗遛6.圆满完成医院下达的各项指令性任务1.门诊专家排班相对固定，每周例会交下周排班表2.因故不能按时出诊者，经科主任批准，提前 1 天报科室负责人3.认真落实普通门诊.专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量1.检查科室质量控制小组制度 .职责.质控记录完成情况2.检查上报资料年月日扣分标准1-3 每 1 人次不符合要求，扣 1 分4-5 每发现一次扣 1.5 分6 未按要求完成，扣 1 分；无记录扣 1 分；记录不完善扣 0.5 分1.未按时报送排班表，扣 2分2.擅自换班者，扣 1 分3.职责落实不到位，一次扣 1分每缺一项扣 2 分，未随工作的不断延伸完善，扣 1 分质控记录不规范，扣 3 分；未提出整改措施或者未落实到扣分理由得分4.突发事件应急能力(5 分)5.医疗文书书写(15 分)6.诊疗质量(15 分)考核项目7.传染病管理(10 分)8.优化服务流程(12 分)9.服务态度(5 分)10.诊疗秩序(6 分)11.窗口1.突发事件(包括突发公共卫生事件 .灾害事故等)应急预案，能及时.妥善处理医院内部发生的突发事件2.积极参加突发事件摹拟演练，并能积极救治病员3.严格落实防火 .防盗.防患者意外等制度，保证医院医务人员及患者安全1.门诊病历书写合格率≥90%2.门诊处方书写合格率≥95%3.各种申请单合格率≥95%1.严格落实门诊首诊负责制，记录健全，不得以任何理由推委病人2.急诊抢救病人及时积极组织抢救，院内急诊会诊在 10 分钟内到位3.对未能明确诊断的门诊患者及时组织会诊.留观或者收住院4.有无诊疗缺失5.严禁无适应症开大处方6.门诊与出院诊断符合率≥90%7.严格落实门诊会诊制度及多学科综合门诊管理制度8.门诊 3 日确诊率≥95%9.急诊抢救成功率≥80%考核内容1.诊断准确，填写疫情报告卡完整，报卡及时2.医护人员严格执行手卫生规范3.对确诊的传染病患者及时隔离 .治疗.留验.观察.妥善安排处理1.严格执行危（wei）险重症患者优先处置的制度和程序2.落实首诊负责制，不得以任何理由推委病人3.做好弹性排班，缩短高峰时段患者门诊等候时间4.开诊双休日门诊.节假日门诊5.积极开展同级医疗机构检验结果互认工作，实行“一单通”开展形式多样的卫生宣教1.加强医患沟通，主动服务，用心服务，尊重病人的知情允许权，工作中无因沟通不到位所导致的投诉2.病人满意度调查≥90%1.全面使用电子叫号系统接诊，维持良好的就诊秩序，一室一医一患2.查体等治疗性科室，对病人要赋予适当遮挡，以保护病人的隐私3.物品摆放整齐有序，环境整洁，无污水.污物1.门诊各窗口服务对象等候时间≤人，每一项扣 1 分未上报医务科，扣 2 分1.未及时妥善应对院内突发事件，扣 2 分2.不参加摹拟演练，扣 2 分3.执行制度不力发生意外，扣1 分每份病历不合格，扣 1 分每份处方不合格，扣 1 分每份申请单不合格，扣 1 分1.未按要求执行，一次扣 1分2.不符合要求，一次扣 1 分3.不符合要求，一次扣 1 分4.重度缺陷.中度缺陷.轻度缺陷，根据实际情况处罚5.违反规定扣 1 分/张6. 不达标，扣 1.5 分7.未落实，扣 1 分7.不达标扣 2 分.8.不达标，扣 1.5 分.扣分标准1.诊断错误，每例扣 1 分；疫情卡填写不完整，扣 0.5分，不及时报卡，扣 0.5 分2.未执行，一人次扣 0.5 分3.不及时完成工作，一项扣0.5 分1.未建立登记本，一次扣 2分2.未执行，发现一次扣 1 分3.人员配置不合理，一次扣 1分4.未执行扣 2 分5.未执行扣 1 分6.无专业宣传，扣 1 分投诉 1 人次，扣 1 分病人满意度调查低于 90%，扣 2 分；每月满意度排名最后 2 名，各扣 1 分一项不达标，扣 2 分一项不达标，扣 2 分扣分理由得分本月存在的问题及持续改进建议：检查人： 年 月检查日期：检查人员：扣分标准考核 项目1.麻醉 科室质 量与安 全管理 (15 分)2.麻醉医师资格分级授权管理(10 分) 3.患者 麻醉前 病情评 估和麻 醉前讨考核内容1.检查科室质量与安全管理小组质控记录 2.随机提问工作制度及岗位职责 3.查看诊疗规范的落实情况，查看各 种制度的培训记录 4.查看麻醉数据库 5.对麻醉质量有分析.总结.评价记录 1.检查科室人员技术准入情况 (资格 证书) 2.随机提问麻醉医师资格分级授权制度及流程3.有无越权麻醉记录4.查看科室对麻醉医师能力评价与再授权的档案资料 1.查看麻醉讨论记录及总结分析资料 2.抽查病历检查手术风险评估 .术前 麻醉准备及综合评估的执行情况 3.有无术前讨论制度及麻醉前病情评 估制度每项不符合要求扣 3 分每 项 不 符 合 要 求 扣 2.5 分1.每缺一项制度 2 分2.无麻醉讨论记录扣 1 分3.无讨论分析扣 2 分4.病例中的病情评估扣分理由得 分日管理 (8 分)10 分钟2.常规检验 .检查项目自检查开始到 出具结果时间≤30 分钟急诊常规检 查项目出具报告时间≤30 分钟，急 诊生化出具报告时间≤2 小时3.大型设备常规检查项目自检查开 始到出具检查报告时间≤ 24 小时， 影像常规检查项目自检查开始到出 具检查结果时间≤30 分钟，急诊影 像检查项目出具报告时间≤30 分钟考核内容1.查看术后镇痛治疗规范的培训记录2.提问麻醉医师掌握操作规范及流程的情况3.检查麻醉效果评价记录4.检查科室自查.分析整改资料5.检查病人术后镇痛的器械与药品使用情况1.麻醉科与手术科室和输血科查看有效沟通记录2.抽查病历，按临床用血管理检查3.检查用血效果评价记录4.抽查术中输血的制度与流程的知晓情况.执行情况5.查看术中用血的总结分析资料扣分理由每项不符合要求扣 2分每项不符合要求扣 2分考核项目8.术后患者镇痛治疗管理(10 分)9.自体输血及术中输血管理(10 分)扣分标准得分1.抽查病历，考核三步手术安全核查的执行情况2.检查麻醉单书写是否符合书写规范3.检查科室质控员检查资料与反馈记录1.意外及并发症及时报告2.有麻醉意外及并发症的处理规范及流程3.处理过程记录于病历/麻醉单中4.对麻醉意外和并发症专题讨论 ,定期自查.分析.整改1.监护结果和处理均有记录2.转出的患者有评价标准 (全身麻醉患者 Steward 评分)3.有患者转入 .转出麻醉复苏室交接流程，内容.时间等记录完整4.科室定期自查.分析.整改一项不符合要求扣 1分1、检查病历中每项缺陷扣 2 分2、麻醉单记录不规范每处扣 1 分3、麻醉单内容简单扣 1 分4.科室无资料扣 2 分材料检查每处不合要求扣 2 分每项不合要求扣 2 分论(10 分)4.麻醉计划及麻醉知情允许管理(15 分)6.麻醉过程中的意外与并发症处理(10 分)7.麻醉复苏室管理(10 分)本月存在的问题及持续改进建议：检查人：年月日重症医学科质量考核标准(100 分)考核项目1.科室设置基本要求(10 分)2.科室技术资格管理(20 分)3.危重患者管理(20 分)检查日期：考核内容1.现场查看基本设置 .有效床位 .预留床位 .设施配备备用完好2.设备保养 .维护 .校验 .使用记录本设备有使用说明，及时设置设备报警数值(如心电图报警数值设置) ，设备备用完好3.查看科室人员配备 . 医师人数与床位数之比＞0．8 ∶ 1 ，护士人数与床位数之比达到 2．5~3 ∶ 14.查看信息数据传递情况及院感监控情况1.查看相关制度与程序 .医护人员准入资格证明2.医护人员培训考核材料 . 考核合格证书或者证明,无考核上岗视为不合格3.保洁员培训考核材料4.高风险授权资料.定期评估资料.再授权管理资料5.定期考核再培训.再授权资料6.现场提问或者演示重症医学科基本技能要求1.现场提问相关人员规章制度.岗位职责.各项技术规范流程.转入转出标准及相关流程.收治范围，抗生素使用相关管理规定 .分级查房制度及执行程序 .多学科协作与支持机年月日扣分标准考核要点不达标每项扣 2 分考核要点不达标每项扣 2 分提问不熟练每人次扣 1 分其他考核要点不达标每项扣 2 分扣分理由得分4.科室质控管理(20 分) 考核项目5. 指标管理(30 分) 制.落实核心制度的相关规定与措施2 数据统计显示符合率合格3 转入转出无推委现象4 培训考核资料5 科室定期开展针对性质量评价6 查阅病历及排班本，体现分级查房制度 .主治医师以上负责诊疗活动7.查阅病历要求体现专科支持，并能定期分析总结制定整改措施持续改进8.其他考核要点不达标每项扣 2 分1.查阅管理小组成员.工作计划.工作记录相关制度规范2.管理小组活动记录，分析总结记录 .要求有数据体现3.完整的质量管理资料，体现持续改进成效运用情况4.提问相关应急预案5.医疗安全不良事件报告制度落实情况5.统计情况.并提问相关流程6. 有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案考核内容1.抗菌药物临床应用相关指标 .抗菌药物合理使用率≥90%2.非预期的 24/48 小时重返重症医学科率.3.呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率4.中心静脉导管相关性血行性感染率.5.导尿管相关的泌尿系感染率6.重症患者预期死亡率与实际死亡率7.重症患者压疮发生率8 各类导管管路滑脱与再插率9.人工气道脱出例数等10.转入转出患者与标准的符合率≥90%11.有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理有持续改进的具体措施，数据资料显示持续改进有成效.考核要求每项不合格扣 2 分提问回答不合格每项扣 1 分扣分标准扣分理由本月存在的问题及持续改进建议：得分。
医院医疗质量管理考核标准
医院医疗质量管理考核标准医疗质量是医院的生命线，直接关系到患者的健康和生命安全。
为了持续提高医疗服务水平，保障医疗安全，特制定本医院医疗质量管理考核标准。
一、医疗质量管理组织与职责1、成立医院医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，相关职能部门负责人和临床、医技科室主任为成员。
委员会负责制定医院医疗质量方针和目标，审议医疗质量管理相关制度和措施，协调解决医疗质量管理中的重大问题。
2、各临床、医技科室成立医疗质量管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长、医疗骨干等。
小组负责本科室医疗质量的日常管理工作，制定并落实本科室医疗质量控制计划，对本科室医疗质量进行自查、分析和整改。
二、医疗质量管理制度1、医疗质量管理制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。
医院应定期对各项制度的执行情况进行检查和评估，确保制度的落实。
2、建立医疗质量监测指标体系，包括医疗效率指标（如平均住院日、病床使用率等）、医疗质量指标（如治愈率、好转率、病死率等）、医疗安全指标（如医疗差错发生率、医疗事故发生率等）等。
定期收集和分析相关数据，及时发现问题并采取措施加以改进。
三、医疗服务过程质量1、门诊医疗质量优化门诊流程，减少患者排队等候时间。
严格执行挂号、分诊、就诊、检查、治疗、缴费、取药等环节的服务规范。
提高门诊医师的诊疗水平，确保诊断准确、治疗合理。
加强门诊病历书写管理，保证病历内容完整、准确、规范。
2、住院医疗质量规范住院患者的收治标准，严格掌握入院指征。
加强住院患者的病情评估，制定个性化的诊疗方案。
严格执行医嘱制度，确保医嘱的准确性和及时性。
做好护理工作，落实基础护理和专科护理措施，预防并发症的发生。
3、手术医疗质量严格手术分级管理制度，医师应在授权范围内开展手术。
术前做好充分的准备工作，包括患者评估、手术方案制定、术前讨论等。
医技科室质量评估细则—病理科(三级医院)
医技科室质量评估细则—病理科（三级医院）评估项目评估要素分值评估方法评分标准科室设置16分1、医院只能集中设置1个临床病理诊断科室，并登记、注册。
各科室不得另设病理诊断和/或细胞学诊断室；3查阅医务科或人事科花名册病理科设置多于1个或其他临床科室设置临床病理诊断室、细胞学诊断室或开展临床病理诊断项目,签发病理报告者扣3分。
2. 病理科主任应是从事临床病理诊断工作10年以上、临床病理诊断经验丰富的病理诊断工作者，应具备副高以上病理专业技术职务任职资格；3现场查阅资格证和学位证书科主任工作年限不达标扣 1.5分,专业技术职务资格不达标扣1.53.按照每百张病床配备1-2名病理医师，病理医师与病理技术人员按1:1比例配备,承担教学和科研任务要求适当增加专业人员比例；31.查阅人事科档案资料2.查阅科室人员排班表按医院每百张住院床位与病理医师和病理技术人员配备比例每少1人扣1分, 扣完为止。
4.三甲医院病理用房以病理外检工作量1万例/年不应低于400 m2（或总面积不应少于700m2），三乙医院病理科用房总面积≥500m2，或以病理外检工作量1万例/年不应低于250m2计算；31.查后勤房管科用房资料2.现场调研用房总面积每少于100m2扣1.0分；此项可扣至负分。
5. 各功能室布局合理，流程符合要求。
2现场检查工作流程图表和实际工作流功能用房混杂不清或流程不符合要求扣1.0分；每少一个功功能室有：接诊室、标本检查室、标本存放室、常规制片染色室、细胞学制片室、诊断室、资料室、档案室、免疫组化和组织化学染色室、快速冷冻切片室；程、科室布局能用房扣0.2分；此项可扣至负分。
6. 其它业务用房符合要求，一般有：快速冷冻诊断室、分子病理室、疑难疾病会诊室、咨询室（患者谈话室）等；有研究生、进修生等教学基地还应有独立的学习间、标本陈列室等。
易燃品剧毒化学品分开储存室。
2现场检查工作流程图表和科室布局相应业务用房配备每少一个扣0.2分，易燃易炸剧毒用品没有分开存放扣0.5分。
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检查项目
内容
扣分方法
科室软件资料（20分）
1、科室管理
2、依法执业
3、医疗质量管理
4、医疗技术管理（委托服务协议）
5、医疗Байду номын сангаас全管理
6、质量手册、操作标准、岗位职责、工作制度
7、继续教育、教学管理
8、医师交接班记录本
9、各种温湿度登记本
10、有迟发报告登记本
11、疑难病例登记本
1、文件夹缺一项扣5分
2、目录资料内容缺一项扣2分
3、内容不全一处扣1分
科室上交资料（5分）
临床与医技沟通表
每月3日上交，迟交扣1分，不交扣5分
标本管理（15分）
标本接收有记录
标本按规定固定、存放
切片标记清楚，按规定保存，记录清楚
蜡块记录清楚，按规定保存
内镜小标本连续切片≤6片
常规切片的优良率≥95%
出院病人电话告知病例报告结果
发现一次服务不到位扣1分
规范诊疗操作
（10分）
有各种诊断、操作规程
发现不规范情况扣2分/例
三基考核
（10分）
业务学习
理论考试
操作考核
不参加者每人次扣1分，不及格每人次扣0.5分
医疗安全与满意度调查（10分）
定期到临床科室征求意见促进工作，
临床满意度≥90%
1、患者投诉一次扣2分，发生纠纷一次扣5分。
术中快速诊断切片率≥90%
标本接受无记录扣2分，记录不清楚扣1分，
标本固定不符合要求扣2分，存放不符合要求扣1分，
切片、蜡块存放整齐，无记录扣2分，记录混乱扣1分，丢失1份扣3分。
报告单质量
（20分）
病理报告规范书写，有医师签名
报告单规范书写，有记录。
病理诊断在5个工作日内发出≥90%
病理报告书写内容合格率≥90%
2、满意度低一个百分点扣0.5分。
加分奖励
1、指令性任务
2、论文发表
3、新技术新项目
1、指令性任务完成一次加1分，推诿一次扣2分
2、论文发表，一篇加1分。
3、每开展一项新技术新项目加2分。
报告单书写规范，1份不合格扣2分，
巨检报告书写清楚、规范，记录者有签字，签字者符合资质要求，不合格记录1份扣1分
外借管理（5分）
外借切片、蜡块符合医院程序，记录清楚；
发现外借会诊结果与本院不符及时上报主任，有反馈意见。
外借记录有缺陷扣1分/处
外院会诊结果不符者无意见反馈扣2分
服务质量（10分）
普通病理在5个工作日内完成冰冻病理30分钟内完成。